最新中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）.docx

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1、最新中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）摘要在全球范围内，肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因。规范肺癌诊疗是提升肺癌患者生存率、降低死亡率的关键措施。然而，目前县域医院普遍面临先进诊疗技术不可及的问题。因此，在制定质控标准和临床诊疗规范时，必须结合县域医院的实际情况，拟定具体的推荐措施。药物治疗方案的推荐还需要考虑适应证获批情况以及是否纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，以确保药物的可及性。为了解决上述问题，基于国内外现有指南和县域医院的临床工作特点，中国胸部肿瘤研究协作组组织专家编撰了中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）。路径详细阐述了肺癌的影像和分期诊断、病理学诊断、分

2、子分型，以及基于病理类型、分期和分子分型的精准治疗，并针对不同类型的肺癌患者制定了不同的管理与诊治流程。同时，路径根据县域医院的实际工作情况，将临床场景的诊治推荐分为基本策略和可选策略进行阐述。路径中基本策略是县域医院必须达到的最低诊疗标准，而可选策略则为医院提供了更多的选择，方便县域医师参考使用。所有的诊疗方案推荐都严格参照了现有的指南和共识，确保了科学性。【关键词】肺肿瘤；县域；临床诊疗路径；基本策略；可选策略肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因，据估计，2020年将新增220万例肺癌病例和180万例肺癌相关死亡病例。当前，肺癌依然是我国最常见的恶性肿瘤。不论城市还是农村，肺癌均位居恶性肿

3、瘤发病率和死亡率首位。从地域分布情况看，农村肺癌新发患者占全国肺癌患者总数的39.3%,农村肺癌死亡患者数占全国每年肺癌死亡患者总数的39.7%,但基层医疗机构对肺癌的诊治能力仍亟待提升。健康中国2030规划纲要明确指出，必须实现病有所防、病有所医，促使人人享有高质量的卫生服务和较高水平的健康保障。中国是一个幅员辽阔且地区发展不平衡的发展中国家，卫生事业存在发展不平衡、不充分的情况。落实分级诊疗是推进医疗卫生体制改革的重中之重。县级医院在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动中起核心作用。2022年我国卫生健康事业发展统计公报显示，全国县级(含县级市)医院达17555所。对于肺癌这类重大疾病，

4、正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT).全身骨扫描、电磁导航支气管镜、二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)、立体定向放射治疗技术等相关先进诊疗技术在县域医院的可及性普遍存在困难，在制定质控标准以及临床诊疗规范时，应当兼顾到县域医院相关的实际特点来拟定具体的推荐措施。对于药物治疗措施的推荐，也必须兼顾适应证获批情况以及是否纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，保证可及性。当前肺癌诊疗实践主要参考的临床指南包括中国临床肿瘤学会(CSCo)非小细胞肺癌诊疗指南

5、2023中国临床肿瘤学会(CSCO)小细胞肺癌诊疗指南2023中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版），国家卫生健康委原发性肺癌诊疗指南（2022年版）中国肿瘤整合诊治指南（CACA）肺癌2022及美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）肿瘤临床实践指南（小细胞肺癌、非小细胞肺癌）等。上述指南规范了肺癌的临床诊疗实践，促进了肺癌先进诊疗方案的落地实施。但在执行层面亟待强化，临床实操性需进一步提升。中国胸部肿瘤研究协作组组织编写了县域肺癌临床诊疗路径（2023版），是专门面向县域医疗机构的肺癌临床诊疗路径，可以达到2个目标：（1）政策

6、层面：推进健康中国战略、落实全国整体肺癌分级诊疗政策、实现2025年国家干县工程目标的必要补充；（2）实操层面：路径重视循证、推荐明确、实用性强，且有配套的落地执行工具，真正规范到广大基层医院肺癌规范化诊疗。本路径最鲜明的特点是每一个临床场景的诊治推荐，分为基本策略和可选策略两部分，基本策略为已经在中国获批肺癌治疗适应证，并且纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治措施；可选策略分为两级：工级为已经在中国获批肺癌适应证，但尚未纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治措施；U级为有高级别循证医学证据支持并且在中国具备可及性但尚未在中国获批肺癌适应证的诊治措施。路径坚持

7、循证、简明、临床可操作的原则，充分阐明了县域医疗机构肺癌诊疗应当做到的基本策略，同时也兼顾了可选择的不同级别的其他策略，以明确分级标准指导广大县域肿瘤临床工作者的诊疗实践。路径基本策略及可选策略推荐等级具体标准见表1。表1县域肺据临床诊疗路他脚本策略及可选策略推荐等级的意义推律等级息义-本策略一经佳中W4批肺治疗适应证,并n纳入（国家川本医疗保4.1.伤保险和t行保Q药品“乘的诊治措施可选策略I级已任在中国获批脚窸适应证,但尚未纳入国家收本次疗保险、伤保险和生育保险药品“票）的诊治排住Iln行高级别循证/7/拉;Z抒并IlG中国I!备可及件O、4：，i；注:路径适应证获批截止日期为2023年5

8、月31H一影像和分期诊断随机对照研究结果显示，与胸片相比，采用胸部低剂量螺旋CT（low-dosecomputedtomographyzLDCT）筛查的、具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低20%o因此路径推荐对高危人群进行LDCT筛查作为基本策略,此处特指筛查相关,实际可能不报销。胸部增强CTx上腹部增强CT（或超声）、头部增强MRI或增强CT以及颈部/锁骨上淋巴结超声或CT是肺癌诊断和分期的主要方法。虽然全身骨扫描以及PET-CT对于淋巴结转移和胸腔外转移有更好的诊断效能，但由于在县域可及性差和价格昂贵，故路径将全身骨扫描以及PET-CT作为诊断和分期的可选策略（I级），见表2。纤维支气管

9、镜、经皮肺穿刺、淋巴结或浅表肿物活检以及体腔积液细胞学检查是获取肺癌相关组织或细胞学的常规技术，作为基本策略推荐。而电磁导航支气管镜、支气管内超声/内镜超声、胸腔镜以及纵隔镜等则作为可选策略（I级）推荐。痰液细胞学也是可行的病理细胞学诊断方法，但由于容易产生诊断错误，作为可选策略（n级）推荐（表2）。表2县城肺膈临床诊疗路径中影像学策略选择以及检2Il的策略筛杳诊断影像分期获取组织或细胞学技术基本策略高危人酢低剂M螺旋CT胸部增强CT胸部增强CT4头部增强MRI或增强CT、上腹纤维支气管镜、经皮肺穿刺、淋巴结部增强CT或超,K颈部/做件上淋巴结超声或浅衣肿物活检、体腔积液细胞学或CT检杳可选策

10、略I级一PEl-CT全身价打描,PET-CT电磁铮航支气管镜、支气管内超声/内镜超声、胸腔微、纵隔镜II级-娘液细胞学注:PET-CT:正电子发射计苑机断L右描:-为无数据二病理学诊断对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本均应尽可能制作与活检组织固定程序规范要求一致的福尔马林固定石蜡包埋细胞学蜡块。路径作为可选策略（I级）。根据组织病理学及免疫组化结果可以对细胞学标本进行准确诊断、分型及细胞来源判断。手术标本及活检小标本诊断术语依据WHO肺部肿瘤组织学分类（第5版，2021年），手术切除标本诊断报告应满足临床分期及诊治需要。病理诊断报告中应将非小细胞肺癌（nonsmallcelllungcancer

11、,NSCLC）分型为腺癌、鳞状细胞癌（鳞癌）。原位腺癌及微小浸润癌的诊断不能在小标本及细胞学标本中完成，术中冰冻诊断也有可能不准确。3cm临床表现为毛玻璃影成分的肺结节手术切除标本应全部取材，方可诊断原位腺癌或微小浸润癌。上述诊断路径作为可选策略（I级）推荐。对于晚期NSCLC患者小标本,推荐使用TTF-1、P40两个免疫组化指标鉴别腺癌或鳞癌，以节省标本用于后续分子检测。此路径作为基本策略推荐。腺癌鉴别指标:TTF-1、NapsinA;鳞癌鉴别指标：P40、P63、CK5/6,注意P63也可表达于部分肺腺癌中。此路径作为可选策略（I级）推荐。神经内分泌肿瘤标志物包括CD56、Syno.CgA

12、.INSM1等，在具有神经内分泌形态学特征基础上至少有1种神经内分泌标志物明确阳性，神经内分泌标记阳性的细胞数应10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。在少量小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）中可以不表达神经内分泌标志物，结合形态及TTF-1弥漫阳性与CK核旁点状阳性颗粒特点也有助于SCLC的诊断。相关肿瘤标志物路径一并作为可选策略（I级）推荐（表3）。表3县域肺麻幅床诊疗路径中不同策略的病理诊断In关内容策略凯再学免殁粗化tt组织形学叨*sc卬Va杉态学不明确的M本使川组抗体别腺.归心；晚期活枕患，横作需进力明确第筋和腺秘使用TIVlJMO两个免段巾化指标筌制腺或

13、线密可选策略I级细和学用件制作泡舱蜡块.依!KH（Ifcla冏用鉴别林志物:仃卜.*斡”40*5/6（1%3）;一：1，：林2；物：（：1）56”,.肺部胎栩纸肌学分类X第5版.2021年）（1.NSMI.TIT-I.Ch.247；+Ilt明确亚1W,如底位腺瞄.做法润性腺崛.附里P为主的踪麴.肉橘样唆、寐1倏、大细也恪写奥U.-注:SCLC:小细地附等:、S：L（：/小细拒;演班:酗状细袍做:-为无数期三分子分型所有含腺癌成分的NSCLC,无论其临床特征，应常规进行肺癌相关驱动变异检测。标本量有限的情况下，可采用同时检测多个驱动基因的技术如多基因同时检测的PCR或NGS等。人表皮生长因子受侬

14、epidermalgrowthfactorreceptorzEGFR)突变、间变性淋巴瘤激酶(an叩IaStiCIymphomakinase,ALK)融合、ROSI融合、METl4外显子跳跃突变、BRAFV600E突变的检测应在患者诊断为晚期NSCLC时立即进行，早期患者演变为IV期时也应进行相关突变检测。原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变、ALK融合、ROSl融合、METl4外显子跳跃突变、BRAFV600E突变的检测。为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本，应根据所选用的技术特点，一次性切出尽可能满足诊断组织学类型和进行分子检测的样本量；如果样本不足，建议再次取材。

15、难以获取组织样本时，外周血游离肿瘤DNAEGFR基因突变检测相较肿瘤组织检测同样具备高灵敏度及特异度。县域经治患者的肿瘤组织难以获取，血液作为EGFR突变检测合适的替代生物标本，也是对可疑组织检测结果的补充，路径作为基本策略推荐。肿瘤基因突变负荷(tumormutationalburden,TMB)可能预测免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitorszICI)单药疗效。利用NGS估测TMB是临床可行的方法。路径作为可选策略(11级)推荐。与西方国家相比，中国NSCLC患者具有更高的EGFR突变率，尤其在不吸烟肺癌患者中。而对于鳞癌且吸烟的初治患者，目前尚缺乏相应循证医

16、学证据。ICI是肺癌治疗的重要手段。研究显示，程序性死亡受体配体1（programmedcelldeath-ligand1,PD-L1）表达与免疫检查点抑制剂疗效呈正相关。本路径作为基本策略推荐（表4）。表4县域肺梯崎床诊疗路校中分子分型病理检测内容策略NSCLC分子检速一本策略（I）初治处并组织学诊断后尽可能保留足够组织进行分广检簿.根据分分分仪指恃治疗；（2）经治盘不耐药后进行：次活检.优先采用组织或细14学样本遂行分子检溶；（3）若组织样本或细鼬学不可取或并不能满足分子检测的翟求.可枭集肌样样本作为补充;（4）推称IHC检测PIUJ衣达:（5）推行多年内P（：H技术进行邪动变异检测:（6

17、）推苻进行E；FK突变.ALkflt介.ROSiItt合NET14外M1跳跃突变JnUFV600E突变RETlk合、NTRK融令、KRSC12C突变依浦；（7）第/.REG-FH-TN、耐用E行.推VT790Y检治;（8）术后IBHI期SCLC进行E3K做盛突在桧渊.指导能向辅助治疗可证策略I级推荐.代测序技术进行胆动变异也测U级U）推花正向治疗耐斯生栉进行HEA2突变.MET1增及过衣达以及、TKk融台等突变检测;（2）米用二代溶序技术检测肿-突变一荷注:、ScLe:非小细跑MrihIHC:免小组纨化学例MJ序序性死亡受体比体hE1H:我皮生长因子受体;AIK间变性淋巴癌匐；TKI：酪氨酸激

18、的抻;W剂；IEH2:人&皮生代内了受体2四基于病理类型.分期和分子分型的综合治疗（一）NSCLC的治疗肺癌外科手术标准分为以下3种：（1）RO切除：手术中将肿瘤完全切除，并且在显微镜下观察时切缘也是阴性的，没有肿瘤的残留成分；（2）Rl切除：在手术中，肉眼看到将肿瘤切除干净旦是在显微镜下观察时，还可以看到切缘处有肿瘤细胞的残存；（3）R2切除：在手术中肉眼还可以看见肿瘤，并没有切除干净。R2切除常多见于肿瘤晚期时姑息性治疗手术。1 .IAB期NSCLC的治疗IA期NSCLC术后不建议辅助化疗，IB期NSCLC（包括有高危因素的肺癌）由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐术后辅助化疗。ADAUR

19、A研究显示,在EGFR突变阳性工B期美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancerAJCC）第7版NSCLC患者中，奥希替尼组的无病生存时间（disease-free-survivalfDFS）为65.8个月，降低73%疾病复发或死亡的风险。对于EGFR突变阳性IB期NSCLC根治术后患者,国家药品监督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）已批准奥希替尼用于术后辅助治疗但尚未纳入医保，路径作为可选策略（I级）推荐。先进放疗技术包括4D-CT和/或PET-CT定位系统、容积旋转调强放射治疗技术、影像引导放射

20、治疗、呼吸运动控制、质子治疗等。但上述技术在县域医院尚未广泛开展，故作为可选策略推荐（表5）。5县域附脩临床诊疗路隹中IA-B期添发性NscLc的治疗策略策略类适宜手术患齐，造小F术思齐，小策略（一创技术卜阁剂件Mll除+行门双附淋巴之用的I.胸肿转卜用剖学肺或切除或按学切除，工体定向放时治疗限TINOIWy2cm）及前野外1/3病灶：可选策略IiJi.IHiW根治性手术Il术后检滞为EGFH做博突变阳性患者：奥带格尼辅助治疗采用各种先迸技术实埴叱体定向放疗U级IH叨/I贴4m邮治件户术“术后EIHl类为二础化疗斤也并:帕博利球他抗蝴助治疗-注:、s0C:C小细胞肺密;卜:（；”if-KM本策

21、略3”俄创技术卜阴剂性冲叶切除肺门纵隔淋巴结清打：UHIW：含钿U药方案辅助化疗：（I）放疗；（2）同步收化疗（3）根治性产术丁术后检测为E（JH地感突变的性患不:埃克第尼辅助治疗（.维造形放疗/玷彬两强旅疗+化疗）可选策略I级“）根治性手术Il术后检测为ECFR被想突变附性患苦：奥格林尼辅助治疗：（2）根治性F术11,放疗后含钠以药方案化疗辅助化疗后：时普利珠抗辅助治疗（PDLTSI%）;肿神X,m或X*0（可切除）：地武利尤单抗含柏化疗新辅助治疗Il级（I）IlA（高危）/H期根治性手术后且以的类为川础化疗后:帕博利珠单抗辅助治疗；（2）度伐-利尤单抗+药新辅助第助治疗注:SG.C：非小细

22、胞肺他:卜：（；”:：衣皮生长因子受体;PIMJ:程序件比受体配体I；T（：肿端细胞阳性率;-为无数据3 .可手术m期NSCLC的治疗临床判断可完全性手术切除的InA期NSCLC包括T3N1期、部分T4N1期（如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔）伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者，推荐首先进行手术切除，术后辅助含粕双药方案化疗，此策略为基本策略。对于局部侵犯胸壁但无纵隔淋巴结转移（T3N1期）的肺上沟瘤，基本策略为新辅助治疗后进行完全性手术切除，术后接受辅助化疗。对于不能直接进行RO切除的11IA期NSCLC,根治性同步放化疗作为可选策略（I级）推荐。（I）In期NSCLC的术后

23、靶向辅助治疗：除之前提到的ADAURA研究与EVlDENCE研究,另有厄洛替尼对比含钳两药化疗作为完全切除术后、伴有EGFR突变的InA期NSeLC患者的辅助治疗的疗效与安全性的11期临床研究（EVAN研究），结果显示，与化疗相比,厄洛替尼显著延长DFS及总生存时间（overallsurvivalzOS）o对于EGFR突变阳性11I期NSCLC根治术后患者，NMPA已批准埃克替尼或奥希替尼用于术后辅助治疗，且埃克替尼已纳入医保，路径将相关治疗策略的推荐等级分别作为基本策略和可选策略(I级)推荐。(2)m期NSCLC的术后免疫辅助治疗：基于11I期IMpowerOIO研究以及KEYNOTE-09

24、1研究及相应获批情况，路径分别作为可选策略(I级)和可选策略(口级)推荐。路径将纳武利尤单抗以及度伐利尤单抗新辅助治疗方案作为可选策略推荐(表7)。表7县域肺心临床诊疗路径中可术【U期NSSC患的治疗工政，(M T34NI期或T4N0断加” 小蚓同.肺叶内T3期或同他肺策根收作肺上沟输t3-4m,m不同肺叶内T4期N2期,单站纵隔淋巴N2期.多站纵隔淋巴结同，块型转移结M移仔班可能完全预期可完全切除切除基本策略手术+辅助化疗.根治 性放化疗.核治性手术 R术后检测为EGFR 地感突变阳性患齐:埃 克昔尼辅助治疗新辅助治疗+手术+辅助化 疗.根治性手术Fl术后检清 为EGFR版里突变阳性患 者:

25、埃克柠尼辅助治疗F术+辅助化疗.根治性F术 0.术后检JW为EGFR敏感突 变阳性患者：埃克醉尼辅助 治疗手术+辅助化疗术 后放疗.根治性同步 放化疗.根治性手术 Fl术*检测为EGFR 敏感突变阳性患不： 埃克普尼辅助治疗根治性同步放化疗,根 治性T术n术后检能 为EGFR敏感突变阳 性患若：埃克聆尼辅助 治疗可选策略I级新辅助化疗士放疗手 术 1 D4cm或NM(可 切除)患者:纳武利尤 单抗+含钠化疗新辅 的治疗根治性放化疗(I)IA B I 2M0 根 治性f术且术后检漓为EGFR 敏感突变阳性患者：奥布韦 尼辅助治疗:(2)根治性手术 及辅助化疗后:阿密利球单 抗辅助治疗( PD-L

26、I TO 1% ):(3)肿描 X cm或 Nw 0(可切除)患者:纳武利尤单 抗+含钠化疗新辅助治疗(IABNH(T3N2MO)根治 性手术且术后检测为EGFR取 感突变阳性患者:奥布脖尼辅 助治疗:(2)根治性手术及辅助 化疗行:阿普利珠单抗辅助治PD-LI TOI%)U3)tt 4 cm或N可切除)患齐:纳 武利尤单抗+台他化疗新辅助 治疗(I)噂治性手术后：帕 忡利球单抗辅助治疗； (2)根治性手术且术后 检测为EGFR敏感突 变阳性盛者:存非替尼 辅助治疗；(3)EGFR 敏感突变阳性患不:厄 济普陀新辅助/辅助治 疗；(4)度伐利无单 抗含仲双药新辅助/ 辅助治疗(I)IR治性手术

27、后:帕博利球 单抗辅助治疗;(2)根治性手 术.术后检测为EGFR地感 突变阳性患者：JMF件尼瑞 助治疗：(3)ECFR敏思突变 阳性患桁：厄洛杵尼新辅助/ 辅助治疗：(4)度伐利尤单 抗+含钿双药新辅助/辅助治 疗(I)根治性手术后:帕博利球 单抗辅助治疗:(2)根治性手 术且术后检测为EGFR敏感 突变阳性患并：吉作杵尼辅 助治疗；(3)EGFR敏感突变 阳性患者 ：厄洛脖尼新辅助/ 辅助治疗；(4)度伐利尤单 杭+含钠双药新蛹助/辅助治 疗新辅助化疗上术前放 疗+手术士辅助化疗士 术后放疗 (DnAftlDBm (T3N2MO KiYttf 术FI术元检购为EGFR 敏感突变阳性强存：

28、 奥布书陀辅助治疗： (2)根治性手术及辅 助化疗后:阿胖利球 单抗辅助治疗(PD-Ll TC1%):(3)肿魄4 cm或Nn0(可切除)患格纳 武利尤单抗+含钠化 疗新辅助治疗(1)根治性手术后： 帕博利球单抗辅助 治疗；(2)根治H f 术H术后检酒为EGFR 敏感突变阳性眼者: 青作竹尼辅助治疗： (3)ECFR敏感突变 阳性患杼：厄洛脖尼 新辅助/辅助治疗： (4)度伐利尤单杭+ 含伯双药新情助/辅 助治疗新辅助化疗土术Iw放 疗+手术土辅助化疗土 术后放疗(I)BA 期.HBlW(T 3N2MO)根治性手术 凡术后检测为EGFR 敏感突变阳性也齐：奥 布韦尼辅助治疗;(2) 根治性手

29、术及辅助化 疗后:阿静利珠单杭辅 助治疗(PDLl TO 1%)K3)肿病 X Ctn 或 N-O(可W除必齐：纳 武利尤单抗+含的化 疗新辅助治疗(1)根治性f术后：帕 将利用单抗辅助治疗; (2)根治性手术且术后 检测为EGFR败盛突 变阳性患者：吉Il韦尼 辅助治疗：(3)EGFR 敏感突变阳性患？f:厄 洛林尼新辅助/辅助治 疗：(4)度伐利无单 抗+含柏双药新辅助/ 瑞助治疗注:NSCLC：作小洲胞肺税;E(；FR：&皮牛K因子受体;PDLI:程序性死广受体配体I:TC：肿和细胞阳性率;收犯胸堆支气管或纵隔;淋巴结短任v2cm（3）11I期NSCLC的术后辅助放疗：多中心大样本回顾性

30、研究评估了三维适形放射治疗技术/调强适形放射治疗技术条件下HIN2NSCLC术后放射治疗的价值。术后放疗推荐采用三维适形或调强技术，靶区主要包括同侧肺门（残端）、同侧纵隔和隆突下等局部区域复发的高危区域，总剂量5054Gyo4 .不可手术m期NSCLC的治疗基于同步放化疗在不可手术11I期原发性肺癌治疗的基石地位，路径将相关治疗策略作为基本策略推荐。部分因各种原因不能耐受同步放化疗患者，可以采用序贯化疗-根治性放疗，路径将序贯化疗+放疗作为基本策略推荐。多学科诊疗是肺癌治疗的重要策略，即便对于县域医院，路径依然作为不可手术m期NSCLC的基本策略予以推荐。PACIFIC研究显示，同步放化疗后度

31、伐利尤单抗巩固治疗组的无进展生存时间（progression-freesurvivalzPFS）及5年OS率显著优于对照组。NMPA已批准相关适应证，路径作为可选策略（I级）推荐。GEMSTONE-301研究显示,舒格利单抗巩固治疗对比安慰剂显著延长PFSoNMPA已批准舒格利单抗作为同步或序贯放化疗后的巩固治疗用于不可手术局部晚期NSCLC,路径将相关治疗策略的推荐等级作为可选策略（I级）推荐（表8）。8县城肺瓶啮tKi拿疗路忙中不可F术InRUnsclc会不的治疗lf(-I,tI,sifn2,tM本策略帙沿忤同步依化疗：(2)串贫化疗+放疗：(黯多学(I)小。放疗：2)扉贸殷疗化疗：(3)

32、通引化疗(J3FJt(M冈夬科公冷变NscU:方案):(4)把向油疗(IW弊动M因阳性、SCU：胸疗推荐)可堆略ItM(I)度伐利尤小杭作为对生放化疗后的巩阔治疗；-(21舒梆利尔抗的：为同步成序Ct欣化疗行的巩网治疗-注：SCIC:小邠相W笠：PS：功帐状:一方无数。单纯根治性放疗可用于因功能状态(performancestatus,PS)评分为2分或严重合并症不适合放化综合治疗策略的患者，通过提高患者治疗耐受性而获得潜在的生存增益。对于难以耐受或不愿接受放疗的患者，可予以化疗。5 .W期驱动基因阳性NSCLC的治疗(1)EGFR敏感突变患者的治疗EGFR突变阳性晚期NSCLC患者一线治疗的

33、多个随机对照研究显示，吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼对比化疗均可显著改善患者的PFS,且3级及以上不良反应显著低于化疗。LUX-IUrlg7、ARCHERl050研究、FLAURA研究、AENEAS研究和FURLONG研究分别显示，阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼疗效优于第一代TKI。基于适应证及医保情况，路径将相关治疗策略均作为基本策略推荐。在EGFR突变患者中,EGFR-TKl治疗化疗失败后的患者PFS与一线治疗相似，对因各种原因未能明确基因类型而接受了化疗的患者，进展后再次活检明确诊断为EGFR突变,推荐接受EGFR-TKI治疗。EGFR-TKI耐药后，根据患者临

34、床进展模式选择治疗已经被证明具有指导临床实践的意义。路径将TKI进展患者分为3种类型：局部进展型、缓慢进展型和快速进展型。对于局部进展型患者，有研究显示，EGFR突变患者单个或少量局部进展后，继续EGFR-TKI治疗联合局部治疗可继续延长PFS或疾病进展时间。对于缓慢进展型患者,有研究显示，继续用药患者可进一步获得PFS的获益。也有研究显示，对于缓慢进展的患者在原有EGFR-TKI基础上联合抗血管生成治疗能给患者带来获益，由于目前尚无适应证并且不能医保报销，故路径未进行推荐。为了能在EGFR-TKI治疗的基础上进一步为患者带来获益，已进行了大量联合治疗模式的探索。JMIT研究、NEJOO9研究

35、显示，吉非替尼联合化疗较吉非替尼单药组显著延长PFSeCTONG1509研究则验证了厄洛替尼联合贝伐珠单抗较厄洛替尼单药显著延长PFSoOPAL研究是第一个评估第三代EGFR-TKI联合含粕双药化疗一线治疗EGFR突变阳性晚期非鳞NSCLC患者安全性和有效性的研究。另一项评估奥希替尼单药对比奥希替尼联合铀类和培美曲塞治疗EGFR突变阳性晚期非鳞状NSCLC患者的In期临床研究(FLAURA2)正在随访中。路径将TKI联合治疗方案作为可选策略(11级)推荐。既往也有多项研究表明，贝伐珠单抗联合卡粕+紫杉醇化疗可改善晚期非鳞癌NSCLC患者的生存，路径将贝伐珠单抗在晚期二线以及后线联合化疗下的相关

36、方案作为基本策略推荐。EGFR-TKI耐药后再活检机制显示，第一、二代TKI耐药后T790M突变比例为50%左右。AURA3研究、APOLLO研究、NCT03452592研究分别显示，奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼均显著延长PFSoAURA17研究进一步在亚裔人群中证实奥希替尼治疗TKI耐药后T790M阳性患者的疗效。ASTRIS证实在中国亚组中T790M阳性患者的疗效。奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼均已获NMPA批准二线适应证并纳入医保，路径作为携带EGFR敏感突变晚期NSCLC的TKI治疗后T790M阳性患者的基本策略。目前针对BRAFx人表皮生长因子受体2（humanepidermalgro

37、wthfactorreceptor2,HER-2）、MET扩增等多个耐药靶点都有相应的临床试验在进行中，且有相应证据。路径将EGFR-TKI治疗耐药后行分子复测明确耐药机制作为可选策略（I级）推荐。对于EGFR敏感突变阳性NSCLC三线及多线治疗,安罗替尼的In期临床研究（ALTER0303）结果显示,对比安慰剂，安罗替尼能够显著延长患者OS和PFSo安罗替尼获NMPA批准用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗，并纳入医保。路径将这部分患者化疗联合抗血管生成药物作为基本策略推荐（表9）。9县-疗-，中IViWECFH阳性NsCLc者的治疗前略炎个蝶

38、帚疗用引;质疗找RZ线吊步U4演略也心皆怙.阿英W圮.ff；美柠郁选例：德券*饶空“JIPN治疗部泡疗”2）域假迎收：11中为化疗；（2）安”柠Ili.Mi.nV.i*i4ttW.ftI推在握馍根EcFH-TM泊疗;（3）快速道情：if1ttftWIMs11WMM少接受过2衿系统14尼.埃克仲尼.比济修尼忤患%：）带伴上.阿吴伟尼.伏美忏圮:TwOM附件。栉：，Mla跖化力行出现进网或复发）化，7Z脏伐珠单机（*博鹰）WiI策略1拨-1）培人离*MWNl伐单抗然迪利械：（2）时牯财商陈闪：根粼评侪耐药M因：根据不M禁火检测拮果基介郴e向治疗用病送我校式号黑：奴怡疗梅式或个体化处理U级台非忤也厄

39、济静尼化疗.厄阿件到珠不抗“1伐柒抗紫彩醉KW参号RWJ无取助M岗诂解尼岐伐眩抗.为A仰圮*NsCLC冶，7策略化疗.M济的尼宙英芦中抗.住建CFK：&戍TKW!受体;、SCI心H小细吆肺出JN：IBa1液IWM）M制;-为无故据(2)ALK阳性NSCLC的治疗ALK阳性晚期NSCLC的一线标准治疗药物包括洛拉替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、恩沙替尼、布格替尼、克嘤替尼。其中，克嗖替尼是第一代ALK-TKI,塞瑞替尼、阿来替尼、恩沙替尼、布格替尼均为第二代ALK-TKI,洛拉替尼是第三代ALK-TKIoPROFILE系列研究显示，克嗖替尼对于ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者具有良好的疗效和安全性

40、。ASCEND-4研究证实塞瑞替尼在未经治疗的ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者中的疗效。eXalt3研究显示，恩沙替尼较克嗖替尼显著延长ALK融合基因阳性晚期NSeLC患者的PFSoALEX研究和ALESIA研究显示，阿来替尼一线治疗ALK阳性晚期NSCLC的PFS显著优于克嘤替尼。ALTA-1L研究显示,布格替尼较克嗖替尼显著提高ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者的2年PFS率，以及基线伴脑转移患者的颅内2年PFS率。CROWN研究显示，洛拉替尼较克嗖替尼显著延长ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者的PFS以及基线伴脑转移患者的PFS06款ALK-TKI均获批NMPA一线治疗适应证，并

41、且纳入医保，路径将相关治疗策略作为基本策略推荐。ALK-TKI治疗出现疾病进展，可参考EGFR-TKI临床失败模式进行临床进展分类。对于局部进展或缓慢进展患者，如果一般情况良好，且无显著临床症状恶化,可继续ALK-TKI治疗，并针对局部病灶进行治疗。对于一线接受克嘤替尼治疗后快速进展的患者，二线可选择阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼或洛拉替尼治疗。ALUR研究、NP28673研究和NP28761研究显示,克嗖替尼耐药后，阿来替尼后续治疗有获益。ASCEND-2研究和ASCEND-5研究显示,克嗖替尼耐药后，塞瑞替尼后续治疗有获益。恩沙替尼治疗ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者克嘤替尼耐

42、药后的II期临床研究显示有获益。布格替尼的11期临床研究显示对克理替尼耐药后的患者有获益。洛拉替尼的11期临床研究显示，其作为克嗖替尼耐药后二线或克嘤替尼及系统化疗均耐药后三线治疗有获益。阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼或洛拉替尼均已获批NMPA二线治疗适应证，并且纳入医保,路径将相关治疗策略作为基本策略推荐（表10）。表10县域肺喘临床诊疗路任中1期AIk附件NSCLc的治疗策略一线治疗:线及：缓后治疗脑部进展缓慢进展快速进展基本策略济抢替尼.阿米杵尼.塞瑞呼尼恩沙普尼、布格普尼.克吧普尼继续除AIhnJ治疗+局部治疗维续旅LK-TN治疗（I）洛拉替尼、阿米静尼、然瑞普尼JR沙普尼、布

43、格普尼；二线:分钿双马化疗士贝伐珠单抗（非候癌）;（3）二线后:派的化疗.单约化疗上贝伐珠单揄非麟Ift）.安罗咨尼（至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发）可选策略I级-再次活检评估耐为机制：根据上述幅床迸展模式选择治疗II级-二考IV期无婴动将因NsCLC治疗策略注:AlK间变性淋巴顺激邮:SCLG业小细胞肺密;TKI岫氨酸澈制iW剂;为无数据（3）其他驱动基因阳性IV期NSCLC的治疗EGFR外显子20插入突变：EGFR外显子20插入突变占所有EGFR突变的4%12%o依据莫博赛替尼治疗含钠化疗期间或之后进展的EGFR外显子20插入突变NSCLe患者的I11期临床研究数据及适应证获批情况

44、，路径作为可选策略（I级）推荐。（5）KRASG12C突变：针对KRASGI2C突变的晚期NSCLe,索托拉西布与阿达格拉西布目前在国内尚未上市且不可及，因此路径暂不推荐。ROSl融合：基于克嗖替尼001201研究结果及适应证获批情况，路径作为基本策略推荐。基于STARTRK-2.STARTRK-1和ALKA-372-001临床研究汇总结果，NMPA已批准恩曲替尼用于R0S1融合基因阳性晚期NSCLC的治疗，但尚未纳入医保,因此路径将其设为可选策略（I级）推荐。一线应用ROSI-TKI进展后,对于寡进展/脑转移患者，可继续服用原ROSI-TKI,并针对局部病灶进行治疗。广泛进展患者，选用含粕双药化疗士贝伐珠单抗