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1、,急性心力衰竭的药物治疗,2019心力衰竭合理用药指南,2019心力衰竭合理用药指南,更新要点,新增急性心衰治疗流程,新增慢性心衰诊断流程,增加推荐级别,采用心衰新的分类和诊断标准,强调心衰要早筛早诊，加强预防,1,2,3,4,5,CONTENTS 目录,急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的初始评估及处理急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用,最新欧、美、中指南对心力衰竭的定义,心衰是由多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征。,2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南,2013ACCF/A
2、HA心力衰竭管理指南,心力衰竭是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征,正常心脏,舒张性心衰,收缩性心衰,2016ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南,心力衰竭被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，导致静息或应激时心排血量降低或心腔内压升高，出现典型的症状(即呼吸困难、踝部水肿和乏力)和体征(即颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿),European Heart Journal Advance Accesspublished May 20, 2016Circulation. 2013;128:e240-e327; originally published onli
3、ne June 5, 2013中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 等. 中华心血管病杂志. 2018年10月, 46(10): 760-789.,心衰新的分类和诊断标准,急性心力衰竭的概念,急性心力衰竭: 急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态；表现为心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重、造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿、以及伴组织灌注不足的心源性休克。,Clin J Cardiol 2014; 42(2): 98-122.2016 ESC GUIDELINES of HF,急性心力衰竭的分类
4、,急性左心衰竭：临床上急性左心衰竭最为常见 急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、舒张受限或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿，严重者表现为组织器官灌注不足的心源性休克。急性右心衰竭： 某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重，从而 引起右心排血量急剧减低的临床综合征。两者常常共存。,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,急性心力衰竭流行病学趋势,AHF已成为 65岁患者住院的主要原因，其中15-20%为新发心衰；心力衰竭患者死亡率高, 欧洲ESC-HF 研究数据
5、表明，住院的心衰患者和稳定/不卧床的患者，1年全因死亡率分别为 17%和 7%；北京地区14家医院前瞻性登记急诊治疗的3335例的急性心衰患者，结果提示，15%的患者在30天内死亡，三成(32.27%)在一年死亡。一年内死亡和再住院率高达60%。,Clin J Cardiol 2014; 42(2): 98-122. Eur Heart J 2013;34:14041413EuropeanJournalofHeartFailureAbstractsSupplement,2015; 17(Supplement1):39Chin Med J (Engl). 2017;130:1894-1901,据
6、调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭,CONTENTS 目录,急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的初始评估及处理急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用,AHF的初始评估流程,急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗(Time to therapy) 院前急救阶段：（1）尽早进行无创监测，如：SpO2、血压、呼吸、连续心电监测（2）若SpO290%，给与常规氧疗（3）给予呼吸窘迫者无创通气（4）根据血压和/或淤血程度决定应用血管扩张剂和（或）利尿剂（5）尽快转诊至最近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院急诊室阶段 （1）应及时启动查体、检查及治
7、疗，尽快明确循环、呼吸是否稳定，必要时进行循环和（或）呼吸支持 （2）迅速识别出需紧急处理的临床情况，如ACS、高血压急症、严重心律失常、心脏急性机械并发症、急性肺栓塞，应尽给予相应处理。,急性心衰院前及早期治疗策略,CONTENTS 目录,急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的初始评估及处理急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用,急性心衰的诊断,病史、症状及体征大多数患者既往有心血管疾病及危险因素临床表现以肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注为特征常规检查心电图、利钠肽、cTn、全血细胞计数、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、电解质、肝功能、血糖、促甲状
8、腺激素等X线胸片（类，C级）怀疑并存感染者，可检测降钙素原（PCT）水平，指导抗生素治疗超声心动图和肺部超声应当早期（在48h内）检查（类，C级）有条件者，可行床旁胸部超声检查动脉血气分析需明确酸碱状态、CO2分压时可检查 心源性休克患者应行动脉血气分析（a,C级）,急性左心衰竭的生物学标志物,BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（类，A级） 急性心衰排除切点:BNP100pg/ml或NT-proBNP300pg/ml 注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下的成人
9、血浆NT-proBNP浓度450pg/ml；50岁以上的血浆浓度900pg/ml；75岁以上的血浆浓度1800pg/ml；肾功能不全（肾小球滤过率60ml/min）时应1200pg/ml,低灌注低血压但低灌注往往伴随着低血压,根据淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）分型,急性心衰分型,湿冷,干暖（代偿）,湿暖最常见,干冷,分型不同，治疗方案不同,调整口服药物,适当扩容+正性肌力药物,血管扩张剂+利尿剂,正性肌力药物,疑诊急性心力衰竭评价症状和体征,心脏疾病ECG/胸片/BNP等？,考虑其他诊断,评价心功能（超声心动图/其他影像学检查）,心力衰竭（超声心动图评价）,选择性
10、的检查（血管治疗，血流动力学检测，肺动脉导管检查）,特征类型及其危重度,正常,异 常,异 常,CONTENTS 目录,急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的初始评估及处理急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用,急性心衰的治疗原则,减轻心脏前后负荷,改善心脏收缩与舒张功能,积极去除诱因,治疗原发病因,对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗,急性心衰的治疗目标,稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远
11、期预后,根据临床分型确定治疗方案,急性心力衰竭,调整体位、吸氧、镇静,维持循环和呼吸功能,评价淤血和外周灌注,治疗心力衰竭病因,干暖,干冷,湿暖,湿冷,调整口服药物,扩容、正性肌力药物,血管型（血压高为主）,心脏型（淤血为主）,低血压,血管扩张药利尿剂,血压正常,利尿剂血管扩张药超 滤（若 利 尿剂抵抗）,正性肌力药物血管收缩药利尿剂（低灌注纠正后）机械循环支持,血管扩张药利尿剂正性肌力药物,CONTENTS 目录,急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的初始评估及处理急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用,AHFS治疗路线图,超滤及肾脏替代治疗：,溶液/
12、尿钠排泄,袢利尿剂：尿钠排泄,硝酸盐类，硝普钠,多巴酚丁胺：动脉扩张,硝酸盐类，吗啡：静脉扩张,多巴酚丁胺，多巴胺，米力农：增加收缩,双水平或持续地 气道正压通气：降低前负荷,一般处理,吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难特别明显，尤其指端SaO290%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2 95%(伴COPD者SaO2 90%） 。出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为10002000m
13、l/d，3至5天后过渡到出入量大体平衡。同时限制钠摄入2g/d。,急性心衰的药物治疗,基础治疗： 阿片类药物如：吗啡（ b类，B级） （伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用） 洋地黄类（ a类，C级）,利尿剂,利尿剂（类，B级）袢利尿剂：适用于液体潴留证据的急性心衰患者常用呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应首选并及早应用推荐静脉给药而非口服，因为静脉给药生物利用度更高，常用呋塞米静脉2040mg，或托拉塞米10-20mg如既往已使用袢利尿剂，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量通过监测患者症状、尿量、肾功能及电解质的变化来决定是否需要增加剂量如果初治用药后没有反应或利尿作用很
14、弱，可在初次静脉使用袢利尿剂2h倍增剂量，如有需要，可增至最大推荐剂量,托伐普坦： 推荐常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（a类，B级） 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率建议起始剂量7.515mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d,利尿剂,应用指征（收缩压是评估患者是否适宜使用的重要指标）：收缩压90mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压90mmHg或症状性低血压患者禁用；有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用；HFpEF患者因对容量更加敏感，使用应谨慎；应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整剂量,中华医学会.中
15、国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).,血管扩张药物,血管扩张剂,病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。,适用：急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣反流的患者。紧急时刻选择舌下含服硝酸甘油，硝酸酯类药物持续应用可能会发生耐药。,硝酸酯类药物（a,B）,硝普钠（b,B）,适用：严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室间隔缺损合并急性心衰等需快速减轻的后负荷的疾病,乌拉地尔（b,B）,适用：高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰患者。100-400
16、 g/min，严重高血压者可缓慢静脉注射12.5-25mg，根据血压调整剂量,血管扩张剂,重组人利钠肽(a,B),乌拉地尔,rhBNP扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低心脏前、后负荷同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制RAAS和交感神经系统的作用用于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状给药方式：负荷量1.5-2g/kg静脉缓推或不用负荷量，继以0.0075-0.01 g/kg/min维持，根据血压调整剂量,几个前瞻性、随机、安慰剂对照研究显示，AHF患者静脉输注奈西立肽可获有益的临床与血流动力学效果：左室充盈压或PCWP降低、心排量增加呼吸困难和疲劳症状改善安全性良
17、好Colucci WS, et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. N Engl J Med, 2000, 343:246-253Silver MA, et al. Effect of nesiritide versus dobutamine on short-term outcomes in the treatment of patients with acutely decompensated heart
18、failure. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(5):798-803,重组人BNP,历时3年7141病人30 Countries & 398 Sites 的大规模国际临床研究 分组：治疗组 标准治疗+奈西利肽 对照组 标准治疗（利尿剂和/或其他需要的治疗）+安慰剂 给药方法：先负荷剂量(2g/kg)，再以 0.01g/kg/min 静脉持续滴注奈西利肽或安慰剂，最多用药7天,ASCEND-HF,重组人BNP,肾功能安全性评估,重组人BNP,重组人BNP,新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2160例IV期临床试验,胡大一, 等. 中华心
19、血管病杂志,2011,39(4), 305-308.,所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等）在此基础上随机分配到各试验组各组患者均先给予负荷剂量（静脉推注3-5min）,再以不同维持剂量持续给药（持续静脉滴注24或48h）,IV期临床试验方法,重组人BNP,呼吸困难明显改善与基线相比，用药 30 分钟、给药结束后、用药 24 小时后各组均有明显的改善呼吸困难的作用（P0.01）.,尿量显著增加与基线相比，实验组均具有明显的利尿作用，给药后尿量增加了 76.59% （P0.05）.,NT-proBNP 显著降低与基线相比，各组均能显著降低 NT-proBNP 水平，用药
20、5-7 天后 NT-proBNP 下降达到 40.29%（P0.01）,血流动力学明显改善用药后，PCWP 显著降低（P0.05），用药 30 天后，左室射血分数（LVEF）增加了 12.08%（P0.01）.,IV期临床试验结果2160例患者疗效评价,重组人BNP,迅速降低患者PCWP，有效改善患者血流动力学,用药30min起显著缓解呼吸困难，改善全身症状,与利尿剂合用可显著增加尿量,显著降低患者NT-proBNP水平，改善治疗及预后,低血压发生率为1.44%，低于说明书中的1.9%,不影响患者肾功能，研究观察到降低患者肌酐水平的现象,本研究的患者再住院率及死亡率均低于报道，值得进一步深入探
21、讨,重组人BNP,迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程,扩张血管 降低前后负荷,利尿排钠 降低容量负荷,拮抗神经内分泌 过度激活,无正性肌力和 正性心率作用,阻抑心脏纤维化基因表达上调,心肌细胞保护,促进细胞外 基质降解,全面启动心脏保护,抑制纤维母 细胞胶原合成,基因重组人脑利钠肽的药理作用,rhBNP权威指南推荐,心力衰竭合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会中国药师协会,组织编写,rhBNP权威指南推荐,国家一类新药国家乙类医保,正性肌力药物（b，C）,中华医学会心血管分会心衰学组.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.201
22、8.46(10).,3g/kg/min：激动多巴胺受体，扩张肾动脉；3-5g/kg/min：激动心脏1受体，正性肌力作用5g/kg/min：激动心脏1受体、外周血管受体从小剂量起始，根据病情逐渐调节，最大剂量20 g/kg/min,多巴胺,作用于1肾上腺素能受体，而对2和受体的作用极小。维持剂量2.5-10 g/kg/min一般持续用药时间不超过3-7天不良反应有心律失常、心动过速。对于重症心衰患者，连续静脉引用会增加死亡风险,多巴酚丁胺,正在应用-受体阻滞剂的病人不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺,正性肌力药物,通过抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内环磷酸腺苷浓度增加，促进Ca2+内流，增加心肌收缩力；主
23、要药物米力农，负荷剂量25-75g/kg静脉注射（10min），继以0.375-0.75 g/kg/min静脉点滴维持，一般用药时间3-5d；不良反应：低血压和心律失常,磷酸二酯酶抑制剂,Ca2+ 增敏剂，与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，还具有扩血管的作用。负荷量6-12g/kg静脉注射（10min），继以0.05-0.2g/kg/min静脉滴注24h，低血压时不推荐给予负荷剂量应用时需监测患者血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生,左西孟旦,正性肌力药物,收缩血管药物,对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素，肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性
24、休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压（b，B）血管收缩药物可导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害，用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。,中华医学会心血管分会心衰学组.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2018.46(10).,抗凝治疗,Ahnert AM, et al., Curr Opin Caldiol, 2008, 23(3): 228-232Beemath A, et al., Am J Caldiol, 2006, 98(6): 793
25、-795,心力衰竭病人血栓栓塞风险估计为每年1-4.5,住院的心力衰竭病人发生有症状的肺动脉栓塞的风险为非心力衰竭病人的 2.15倍,发生有症状的深静脉血栓栓塞的风险为非心力衰竭病人的1.21倍,心衰患者深静脉血栓和肺栓塞发生风险高，如无抗凝禁忌症，需抗凝治疗,急性心衰稳定后的后续处理,病情稳定后无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，无需继续心衰的相关治疗，应注意 避免再次诱发急性心衰，对各种各种可能的诱因要及早控制；伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防；原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。满足下列标准可考虑出院：血流动力学稳定、恰当的容量、已加用有明确循证学证据的口服药物以及肾功能至少稳定24h。已给病人制定了个体化的健康宣教方案和自我管理的方案。,小 结,AHF是严重危及生命的一组综合征，治疗的首要目标是改善症状、稳定血液动力学状况，为患者赢得进一步治疗时机AHF治疗要根据临床情况及时合理处理，同时需积极治疗原发病或纠正诱因容量管理是急性心衰治疗中的关键环节，早期合理使用利尿剂和血管扩张剂能有效纠正容量超负荷rhBNP降低体循环及肺循环阻力，降低左心及右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性肌力作用不增加心肌耗氧，早期应用全面启动心脏保护,谢谢！,
