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1、动静脉内瘘的建立与并发症处理,肾内科,1,动静脉内瘘的建立与并发症处理肾内科1,2,移植血管内瘘自体动静脉内瘘动静脉内瘘2,内瘘术式选择原则,腕部内瘘,肘部内瘘,转位内瘘,移植内瘘,3,内瘘术式选择原则腕部内瘘肘部内瘘转位内瘘移植内瘘3,建立动静脉内瘘的时机,NKF-K/DOQI指南： 病人一年内需要血液透析治疗 或 Ccr4mg/dl。我们建议： 1. 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制； 2. 根据病情进展，预计在半年内需血液透析的患者； 3. 非糖尿病患者Scr6mg/dl或Ccr15ml/min ，不论有无症状； 3. 糖尿病患者Scr4mg/dl或Ccr25ml/min ，不论有无症状
2、。,4,建立动静脉内瘘的时机 NKF-K/DOQI指南：4,自体动静脉内瘘部位选择,先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管;先一般后特殊。,5,自体动静脉内瘘部位选择 先上肢，后下肢；5,自体动静脉内瘘常用血管,上肢： 桡动脉-头静脉（Bresia-Cimino内瘘） 桡动脉-肘前静脉 肱动脉-肘前静脉 尺动脉-贵要静脉 桡动脉-头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）下肢： 足背动脉-足背静脉 股动脉分支-大隐静脉 胫后动脉-大隐静脉 胫前动脉-大隐静脉,6,自体动静脉内瘘常用血管 上肢：6,内瘘成型术前血管检查,1. 询问病史；2. 物诊（触诊、Allen验）；3.
3、 超声多普勒；4. 血管造影。,7,内瘘成型术前血管检查1. 询问病史；7,内瘘成型术前血管检查,8,内瘘成型术前血管检查询问病史1物诊：触诊、Allen实验2超,动静脉内瘘成形术,吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用6- 08-0 血管缝合线。术 式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合（） 3. 侧-侧吻合,9,动静脉内瘘成形术吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用6-,移植血管内瘘适应症,1. 血管纤细不能制作自体内瘘; 2. 自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘 使血管耗竭; 3. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏; 4. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。,10
4、,移植血管内瘘适应症10,移植血管种类,1. 自体血管：大隐静脉 2. 同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、 脾动脉、肱动脉、胎盘脐静脉 3. 异种血管：牛颈动脉 4. 人工血管：PTFE,11,移植血管种类11,移植血管内瘘术式与并发症,主要术式：1. “J” 型（直桥式） 2. “U” 型（襻型） 主要并发症： 1. 感染 2. 血栓形成 3. 术后浮肿,12,移植血管内瘘术式与并发症 主要术式：1.,内瘘的成熟期,自体动静脉内瘘4周；自体血管移植内瘘6周；人工血管移植内瘘8周。,自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法,13,内瘘的成熟期 自体动静脉内瘘4周；自体内瘘成熟锻炼法：手部,内 瘘 穿
5、刺 问 题,应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用1516G穿刺针；穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm;静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；动静脉穿刺点相距大于5cm；穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式；穿刺针刺入血管后不建议将针翻转180；透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。,14,内 瘘 穿 刺 问 题 应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用,动静脉内瘘的并发症,血栓形成非血栓性狭窄感染动脉瘤血管外露（人造血管）心功能衰竭血清肿（人造血管）窃血综合征肿胀手综合症,15,动静脉内瘘的并发症15,血栓形成原因,解剖学因素手术因素低血压高凝状态糖尿病及其
6、它疾病血管病变穿刺拔针、压迫方法不当,16,血栓形成原因解剖学因素16,自体内瘘血栓形成的处理,手术切开取栓法； Fogarty球囊导管取栓法； 脉冲喷射尿激酶机械抽吸法； 内瘘重建法； 溶栓治疗。,17,自体内瘘血栓形成的处理 手术切开取栓法； 17,非血栓性狭窄,病变部位：吻合口静脉侧或穿刺部位病 因：手术损伤、穿刺不当、感染、血流动力学因素病理表现：血管肌上皮增生、血管硬化、血管纤维化临床表现：震颤减弱、透析血流量不足、动脉负压增大，静脉针穿刺点肥厚表现为静脉压增大,18,非血栓性狭窄病变部位：吻合口静脉侧或穿刺部位18,内瘘非血栓性狭窄的处理,球囊扩张修复（支架）血管扩张器机械扩张狭窄
7、段切除作间插式血管移植内瘘重建术。,19,内瘘非血栓性狭窄的处理19,动脉瘤,形成机制： 静脉血管无肌层 高血压 手术因素 内瘘使用过早 穿刺或压迫不当处理原则： 护腕、手术,20,动脉瘤形成机制： 静脉血管无肌层20,血清肿,概念： 血清性积液形成的局限性肿物，主要发生于人造血 管吻合口处。原因：人造血管具有结构性裂隙或网眼 血液流变学因素 贫血与低凝 人造血管内压力增加处理：保守、手术,21,血清肿概念： 血清性积液形成的局限性肿物，主要发生于人造血,肿胀手综合征,概念：内瘘术后发生手部或上肢肿胀，称为肿胀手综合 征。病因：侧侧吻合，上肢近心端中心静脉狭窄、闭塞或受 压，心包积液。表现：手
8、部或上肢肿胀，可伴指端色素沉着、疼痛或溃 烂。处理：改变血管吻合术式，结扎动静脉内瘘，近心端静 脉球囊扩张（支架）。,22,肿胀手综合征概念：内瘘术后发生手部或上肢肿胀，称为肿胀手综合,窃血综合征,原因：内瘘术后动脉血过多的流入静脉系统。 两种情况: 动脉吻合口两侧血流相反为经典窃血， 相同为泛义窃血，即缺血。表现：内瘘侧肢端苍白或发绀、发凉、疼痛、溃疡或坏死。,23,窃血综合征 原因：内瘘术后动脉血过多的流入静脉系统。23,结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End,结束语,感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings,演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日,感谢聆听演讲人：XXXXXX 时 间：XX年,
