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1、化脓性关节炎,化脓性关节炎,化脓性关节炎长为败血症的并发症，也可因手术感染、关节外伤性感染、火器伤等所致。关节内注射类固醇等药物，无菌操作不严格易发生感染。最长受累的部位为膝、髋关节，其次为肘、肩和踝关节。,2,化脓性关节炎,2化脓性关节炎,一、病因,最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。 血行感染多见，也可为开放性损伤、关节手术或关节穿刺技法感染或从周围软组织感染蔓延而来。,3,化脓性关节炎,一、病因3化脓性关节炎,二、传播途径,细菌进入关节的途径有： 1.血源性传播，身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内。 2
2、.临近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。 3.开放性关节损伤发生感染。 4.医源性感染，关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染。,4,化脓性关节炎,二、传播途径细菌进入关节的途径有： 4化脓性关节炎,三、发病机理,细菌侵入关节后，先有滑膜炎，关节渗液，关节有肿胀及疼痛。病情发展后，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。当关节受累后，病变逐渐侵入软骨及骨质，最后发生关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤流出，形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。此外，由于关节囊的松弛及肌肉痉挛，亦可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。,5,化脓性关节炎,三、发病机理细菌侵入关节
3、后，先有滑膜炎，关节渗液，关节有肿胀,病理变化大致分为三个阶段：1：浆液性渗出期：关节滑膜充血、水肿，关节腔内有浆液性渗出。多呈淡黄色，液内大量白细胞。2：浆液纤维蛋白性渗出期：关节液粘稠，有脓细胞、革兰阳性球菌核纤维蛋白渗出物。3：脓性渗出期：渗出液转为脓性，脓液内含大量细菌和脓细胞，关节液呈黄白色，滑膜破坏，呈蜂窝状改变。,6,化脓性关节炎,病理变化大致分为三个阶段：6化脓性关节炎,四、临床表现,化脓性关节炎急性期主要症状为全身中毒的表现，患者突有寒战高热，全身化脓性关节炎症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。1、90%为单关节炎，成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节，其次为踝、肘、腕和肩关
4、节，手足小关节罕见。 2、关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显。,7,化脓性关节炎,四、临床表现7化脓性关节炎,四、临床表现,3、多数病人起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。 4、原发感染病的症状和全征，如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。,8,化脓性关节炎,四、临床表现8化脓性关节炎,五、辅助检查,实验室检查 ：1、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。 2、血沉增快。 3、血培养可阳性。 4、关节滑液检查：是诊断的关键，宜尽早进行。滑液为浆液性或脓性，白细甩总数常大于50109/L，甚至高达100109200109/L，中
5、性粒细胞大于80%。革兰染色可找到细菌。细菌培养阳性，如为阴性，应重作并行厌氧菌培养，同时作药敏试验。,9,化脓性关节炎,五、辅助检查实验室检查 ：9化脓性关节炎,五、辅助检查,1）x线表现：早期可见关节肿胀、积液，关节间隙增宽。以后关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期有增生和硬化。关节间隙消失，发生纤维性或骨性强直，有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。,10,化脓性关节炎,五、辅助检查1）x线表现：早期可见关节肿胀、积液，关节间隙增,11,化脓性关节炎,11化脓性关节炎,X线表现： （l）最初的710天内，用软组织摄影，常可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失 （2）发病两周左右时，即
6、可见到骨质的早期X线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成边缘模糊的斑点状透亮区,12,化脓性关节炎,X线表现：12化脓性关节炎,五、辅助检查,2）CT,MRI及超声检查，可及早发现关节腔渗液，较之X线照片更为敏感。CT表现 急性化脓性骨髓炎早期的髓内和周围软组织的充血水肿，CT表现为骨髓密度的减低，肌肉密度下降，肌间脂肪变薄和移位。对及早发现软组织和骨膜下脓肿作用较大，表现为边界较清楚的囊状低密度区，增强后脓肿壁明显强化，而脓腔不强化，使脓肿范围更清楚。此外，对显示死骨CT比平片优越。,13,化脓性关节炎,五、辅助检查2）CT,MRI及超声检查，可及早发
7、现关节腔渗液,图1，发病一个月显示右骶髂关节变性模糊，硬化，有虫蚀样改变。图2，CT像，黄箭头示右骶髂关节破坏增殖，有死骨形成。,14,化脓性关节炎,图1，发病一个月显示右骶髂关节变性模糊，硬化，有虫蚀样改变,图3，骶髂关节破坏明显，红、黄箭头示髂骨破坏处。,15,化脓性关节炎,图3，骶髂关节破坏明显，红、黄箭头示髂骨破坏处。 15化脓,MR表现 1.早期骨髓的炎性渗出与水肿，MRI尤其敏感，表现为T1骨髓正常的高信号被低信号取代，T2病变的骨髓信号比正常更高。2.MRI能够全方位显示早期的骨膜下和软组织脓肿的范围，脓肿在T1为低信号，在T2呈均匀高信号影，增强见脓肿壁明显强化。3.正常皮质骨
8、在T1和T2均呈低信号，骨破坏表现为低信号的骨皮质变薄不规则或消失，被高信号取代4.MRI对死骨的发现不如平片和CT敏感。,16,化脓性关节炎,MR表现 16化脓性关节炎,五、辅助检查,3）关节穿刺：关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要依据。依病变不同阶段，关节液可为浆液性、粘稠混浊或脓性，白细胞计数若超过5000/mm，中性多形核白细胞占90%,即使涂片未找到细菌，或穿刺液培养为阴性，也应高度怀疑化脓性关节炎。若涂片检杳可发现大量白细胞、脓细胞和细菌即可确诊，细菌培养可鉴别菌种以便选择敏感的抗生素。,17,化脓性关节炎,五、辅助检查3）关节穿刺：关节穿刺和关节液检查是确定诊断和
9、选,六、诊断要点,1 询问身体有无感染灶及外伤史。 2 全身表现有起病急、食欲差、全身不适、畏寒及高热等。 3 局部表现有关节疼痛、肿胀、积液、皮肤温度增高、关节拒动及呈半屈曲位。可发生理性脱位。 4 关节穿刺液呈混浊样或脓性。应送常规检查，革兰染色查细菌、细菌培养及药物敏感验。 5 白细胞总数及中性粒细胞数明显增加、血沉增快，血培养可阳性。 6 X线摄片早期关节间隙变宽，较晚期间隙变窄，晚期关节破坏，关节间隙消失等表现，早期应与对侧。关节对比,18,化脓性关节炎,六、诊断要点1 询问身体有无感染灶及外伤史。 18化脓,鉴别诊断,1、类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，为对称性多发性关节炎，类风
10、湿为因子阳性。 2、风湿性关节炎：为游走性大关节炎，伴有风湿热的其他表现，如心脏炎、皮下结节、环形红斑等，抗 O增高，对水杨酸制剂疗效好，炎症消退后关节不留畸形。 3、结核性关节炎：病程长，反复发作，滑液呈渗出性为淡黄色，结核菌素度验呈强阳性，抗结核治疗有效。,19,化脓性关节炎,鉴别诊断 1、类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，为对称性多发,20,化脓性关节炎,20化脓性关节炎,七、治疗原则,1.早期大量应用有效抗生素治疗(可以药敏试验选择为主)。 2.全身支持疗法：补充营养、输液、输血等。 3.局部制动和固定。 4.关节内注入抗生素疗法。 5.关节切开引流手术。 6.晚期关节功能恢复治疗与关
11、节功能畸形矫正手术治疗。,21,化脓性关节炎,七、治疗原则1.早期大量应用有效抗生素治疗(可以药敏试验选择,七、治疗原则,1、补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。高热时行物理降温。 2、抬高患肢与制动，以减小关节面压力，解除肌肉痉挛、减轻疼痛。常采用皮肤牵引或石膏托板将患肢固定于功能位。 3、急性炎症消退后23周，应鼓励病人加强功能锻炼。可配合理疗。,22,化脓性关节炎,七、治疗原则1、补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量多次输新,七、治疗原则,4、关节引流：可减少关节腔的压力和破坏，减轻毒血症反应。 （1）关节穿刺引流，用生理盐水冲洗，每天1次。 （
12、2）关节切开引流术：若关节穿刺不能控制症状，或关节位置难作穿刺术，应及时基本建设开引流。 （3）关节镜灌洗术：创伤较手术切开引流小，可最大限度反复灌洗关节腔。,23,化脓性关节炎,七、治疗原则4、关节引流：可减少关节腔的压力和破坏，减轻毒血,七、治疗原则,如为脓汁或伤后感染，应及早切开引流，将滑膜缝于皮肤边缘，关节腔内不放引流物，伤口亦可用抗菌药物滴注引流法处理，或局部湿敷，尽快控制感染。,24,化脓性关节炎,七、治疗原则如为脓汁或伤后感染，应及早切开引流，将滑膜缝于皮,关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明显消退。
13、,25,化脓性关节炎,关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。25化脓性关节炎,八、手术治疗,手术治疗 钻孔引流，开窗减压伤口处理闭式灌洗引流单纯闭式引流不缝合创口,26,化脓性关节炎,八、手术治疗手术治疗 钻孔引流，开窗减压26化脓性关节炎,用药原则,1 使用有效抗生素，根据治疗效果及细菌培养和药物敏感试验结果高整抗生素。应尽早足量、长期应用对致病菌敏感的抗生素。急性期，需静脉给药，感染控制后，改为口服，至少用至体温下降，症状消失后2周。 2 关节穿刺抽液、冲冼、注入有效抗生素，一般12天穿一次，至关节无渗液为止。,27,化脓性关节炎,用药原则1 使用有效抗生素，根据治疗效果及细菌培养和药物敏,六:预
14、后,28,化脓性关节炎,六:预后28化脓性关节炎,29,化脓性关节炎,化脓性膝关节炎。早期表现关节囊肿胀明显，密度增高，边界不清，,化脓性膝关节炎。修复期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形。,30,化脓性关节炎,化脓性膝关节炎。修复期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形。30化脓,髋关节化脓性关节炎 右第二掌骨食指近节骨化脓性关节炎,31,化脓性关节炎,髋关节化脓性关节炎 31化脓性关节炎,某女，36岁，化脓性肩关节炎。,图1由于脓液聚集，肱骨头半脱位，红箭头示大结节边骨吸收；蓝箭头示关节囊附着部骨破坏。图2，经过一段时间,通过非手术治疗，半脱位复位，骨破坏加重，肱骨头下方出现破坏，(蓝箭头示)。痊愈后X线
15、片，关节功能恢复正常，。,32,化脓性关节炎,某女，36岁，化脓性肩关节炎。 图1由于脓液聚集，肱骨头半脱,患儿，女性，3岁，左股骨血源性骨髓炎合并化脓性膝关节炎。,图1，左股骨血源性骨髓炎合并化脓性膝关节炎，。股骨病灶清除，持续冲洗，膝关节双针穿刺持续冲洗。,33,化脓性关节炎,患儿，女性，3岁，左股骨血源性骨髓炎合并化脓性膝关节炎。图1,膝关节化脓性关节炎,34,化脓性关节炎,膝关节化脓性关节炎34化脓性关节炎,35,化脓性关节炎,35化脓性关节炎,36,化脓性关节炎,36化脓性关节炎,化脓性关节炎培训课件,38,化脓性关节炎,38化脓性关节炎,关节切开引流术,1：肩关节切开引流术常用前切
16、口，即沿三角肌胸大肌间沟做长约5 cm的弧形切口，切口关节囊。,39,化脓性关节炎,关节切开引流术1：肩关节切开引流术39化,40,化脓性关节炎,40化脓性关节炎,肘关节切口引流术在关节后方，以尺骨鹰嘴突桡侧、桡骨头与肱骨外髁之间为中心，在关节近伸直位，做长约4cm的纵切口，切口关节囊。,41,化脓性关节炎,肘关节切口引流术41化脓性关节炎,42,化脓性关节炎,42化脓性关节炎,腕关节穿刺及切口引流术腕背伸与固有伸示指肌腱之间、腕关节间隙处为中心，做长约3cm的S形切口，切口腕背侧韧带，牵开腕背拇长伸肌及固有伸示指肌腱，注意切开剑鞘。,43,化脓性关节炎,腕关节穿刺及切口引流术43化脓性关节炎
17、,44,化脓性关节炎,44化脓性关节炎,髋关节切口引流术常取前切口，由髂前上棘稍下，沿缝匠肌与阔筋膜张肌之间向下，做长约6cm-8cm的切口，分别将两肌向内侧能和外侧牵开，显露出股直肌并将其向内牵开，显露和切口关节囊。,45,化脓性关节炎,髋关节切口引流术45化脓性关节炎,46,化脓性关节炎,46化脓性关节炎,膝关节切开引流术在髌韧带及髌骨两侧各约1cm出做4cm的纵切口，切开皮肤、筋膜、关节囊和滑膜进入关节腔。,47,化脓性关节炎,膝关节切开引流术47化脓性关节炎,48,化脓性关节炎,48化脓性关节炎,踝关节切开引流术 在外踝与趾长伸肌腱之间，以关节为中心做长约4cm的纵切口，切口皮肤、十字韧带，牵开趾长伸肌腱，再切开关节囊。,49,化脓性关节炎,踝关节切开引流术49化脓性关节炎,50,化脓性关节炎,50化脓性关节炎,谢谢！,51,化脓性关节炎,谢谢！51化脓性关节炎,
