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1、高血压急症,中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院顼志敏,病例讨论(1),1、摘要 某患者，男性，58岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重5日急诊就诊。在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次310分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史20年，最高180/110mmHg，正在服用复方降压片2片，Bid。查体：血压190/110mmHg，心率92次/分，律齐。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。,病例讨论(2),2、诊治过程 入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心电图记录V1V4 ST段抬高0.20.3
2、mv，且伴有T波高尖，心绞痛缓解后几分钟即恢复至正常基线水平。 入院诊断：（1）高血压急症：高血压3级，危险性IV度，属极高危病人；（2）冠心病 不稳定性心绞痛，混合型、变异型。,病例讨论(3),处理经过(1)：静滴硝普钠25g/min始，至180g/min，即血压在用药2小时已达到160/100mmHg静脉注射地尔硫卓2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率达到80次/min口服倍他乐克25mg Bid，巴米尔(血压160/100 mmHg时) 0.15 Qd，开搏通25mg tid，双氢克尿噻25mg Qd, 安体舒通20mg Qd，络活喜5mg Qd，舒降之20mg QN,病例讨
3、论(4),处理经过(2)：入院48小时后心绞痛发作逐渐减少至消失。第4日血压130/80mmHg，心率68次/分，硝普钠渐减至次日停用第3日开始加用倍他乐克至50mg Bid，消心痛10mg Qid第2日血压降至150/90mmHg时，开始应用低分子肝素速避凝0.6ml Q12h。,病例讨论(5),处理经过(3)： 一周行择期冠状动脉造影，LAD近中段有一90%99%的较长节段性狭窄病变，LAD远端接受RCA及LCX的侧枝循环供血，因病变不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。故药物治疗，出院随访。,病例讨论(6),讨论(1)该患者诊断明确，变异性心绞痛可以在劳力型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常
4、见于偏心病变对侧，而且也可以像本文所见位于狭窄病变两端交接处。 急需采用滴定式疗法，抓主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。,病例讨论(7),讨论(2)在应用急救、特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。严密监测血压、心率及靶器官/心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边起用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。待血压降至安全水平后，再开始抗凝，以防止增加颅内出血危险性。,病例讨论(8),讨论(3)静脉与口服抗高血压药物同步应用，合理交替，科学
5、配伍，平稳过渡。抗高血压、抗痉挛及抗缺血三管齐下，提高治疗效率和艺术。病情平稳后，进一步规范用药，配合非药物疗法，有效进行心血管病二级预防，使患者长治久安，延长寿命，提高生活质量。,概念,临床综合征：需立即降低血压治疗，保护靶器官损害的ACS心衰主动脉夹层高血压脑病脑出血肾衰子痫别名：高血压危象、恶性高血压发生率：1%左右,病理生理(1),在各种高血压急症的病因和诱因急性作用下，引起以下方面恶化：交感-CARAAS自主调节慢性重构、细胞凋亡,病理生理(1),（1）交感肾上腺素系统活性增强，交感神经和儿茶酚胺类等神经递质释放增加，进一步兴奋受体，使心率增快，心肌张力及收缩力增加，心肌耗氧量增加；
6、受体兴奋，引起血管收缩，导致血压迅速升高。,病理生理(1),（2）通过神经、体液及内分泌机理，进一步激活肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统，使血管紧张素II及醛固酮分泌增加，导致血管收缩及水钠潴留，血压升高。,病理生理(1),（3）心、脑、肾血管的自主调节反应异常，导致器官、组织血流灌注减少。（4）慢性高血压造成血管系统的长期损伤、重构以及细胞凋亡，全身动脉硬化及粥样硬化，导致相应器官功能低下，对于突发性血压升高的应变调节能力减低，加重了靶器官结构和功能损害。,病理生理(2),靶器官变化心：负荷、心衰，耗氧，冠脉血栓脑：血管破裂，痉挛，血栓肾：肾衰，蛋白尿血管：硬化，粥样硬化,高血压急症诊断
7、,高血压 相对性靶器官损伤 进展性急诊处理 紧迫性,高血压脑病,头痛、呕吐或昏迷精神症状视网膜病变进展鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒(CT、化验),脑卒中,头痛、晕、呕吐偏瘫、麻、盲精神症状、昏迷鉴别：出血性、缺血性,急性肺水肿,气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰双下肺部湿鸣及干鸣心率，心尖舒张期奔马律基础心脏病征超声心动图,急性冠状动脉综合征,UAP，非ST MI， ST MI，猝死胸痛、ECG、酶动态比较监测：心电、血压、心率、血液动力学(漂浮导管、床旁超声),主动脉夹层,血压 90%胸、背、腹撕裂痛血压和脉搏不对称性，缺血/坏死纵隔增宽确诊：食道超声、CT、核磁,肾衰及其他,尿少、尿多尿：蛋白
8、、红细胞、管型血：BUN及Cr增加甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫,高血压急症治疗(1),治疗原则：静脉用、起效快数分钟-2小时：血压平均25% 2-6小时：至160/100mmHg血压达标，治原发病及并发症,高血压急症治疗(2),缺血性脑卒中：35天不积极降压出血性脑卒中：尽快安全水平急性肺水肿心、肾衰及子痫：BP140/90mmHg。ACS、糖尿病：BP130/80mmHg，HR 5070bpm主动脉夹层：尽量低,高血压急症治疗(3),滴定，静脉口服过渡循证选药，目标治疗科学评估(效/险、效/价)，合理配伍：协同疗效(1+12)不良反应互抵去诱因，控病因，综合调控,高血压急症治疗(4),治疗程序
9、高血压急症 （高血压+进展性靶器官损害） 建立静脉通路 快速评估相应靶器官受血压、心电监测 损情况、病因及诱因 静滴抗高血压药物 各专业疗法（如特效药 物介入、手术等） 血压速降至安全水平 治疗基础病，去除诱因血压监测23天 靶器官功能/结构监测逐渐由静脉给药过渡 到合理的口服治疗， 逐渐由强化治疗过渡到口长期维持 服用药进行长期的二级预防,高血压急症治疗(5),硝普钠机理：亚硝基半胱氨酸 鸟苷酸环化酶CGMP半衰期：34分钟，肝代谢、肾排用法：0.250.5g/Kg/min始，最大10g/Kg/min不良反应：低血压、硫氰酸盐,高血压急症治疗(6),其他:阻滞剂：乌拉地尔、酚妥拉明CCB：尼
10、卡地平、地尔硫卓阻滞剂：艾司洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛、硝酸甘油，主要扩张静脉,表1 用于高血压急症的静脉注射用降压药,表2 常用口服抗高血压药物配方,高血压合并病症 配方糖尿病肾病（Cr3mg/dl） ACEI+利尿剂心力衰竭 ACEI+利尿剂/阻滞剂单纯收缩期高血压 利尿剂+长效钙拮抗剂心肌梗死 1阻滞剂+ACEI心绞痛 1阻滞剂+钙拮抗剂室上性心动过速/房颤 加1阻滞剂/非双氢吡啶类钙拮抗剂甲亢及围手术期高血压 同上前列腺肥大 阻滞剂顽固性高血压 其他2种药物+利尿剂,高血压急症治疗(7),慎用情况：支气管哮喘：阻滞剂；抑郁症：利血平、阻滞剂及中枢性阻滞剂；糖尿病：大剂量利尿，非选择性阻滞剂痛风：噻嗪类利尿剂肾衰：保钾利尿剂肾动脉狭窄：ACEI,谢谢,
