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1、下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗,苏州大学附属第二医院 李晓强,基本概念,下肢动脉硬化闭塞症 (arteriosclerosis obliterans，ASO)是指动脉粥样硬化累及下肢动脉，导致动脉狭窄或闭塞，下肢出现供血不足表现的疾病。,一，临床特点,发病率高合并症多、死亡率高累及大中动脉、多部位临床漏、误诊率高治疗的风险大、远期效果不理想,发病率高,TASC（泛大西洋协助组）报道:欧洲：下肢ASO导致的间歇性跛行发生率为0.6-9.2%，下肢ASO ：70岁：18.8%中国:50岁：糖尿病+下肢ASO，19.4%60岁：下肢ASO发生率约占人群11.9%，每年新发病例300万，88%未被诊
2、断出,累及大、中血管多,大中动脉、分叉部位多平面、多节段分布、股腘动脉段最为常见，占47-65.4%,临床漏、误诊率高,每年新发病例100万，88%未被诊断很多被当做脉管炎、下肢感染、腰椎疾病治疗讨论3个问题1，为什么误诊为脉管炎？2，与腰椎疾病如何鉴别？3，下肢ASO的诊断要点,1，为什么误诊为脉管炎？（1）沿袭传统的疾病概念（2）临床表现： 与脉管炎有相同的下肢缺血表现（3）治疗上相同之处多,临床表现相同之处,（1） 早期：患肢发怕冷 皮肤温度低、 麻木动脉搏动减弱（2） 疼痛：间歇性跛行 持续性疼痛， 夜间静息痛,（3） 营养性改变：肌肉萎缩、皮下脂肪消失、毛发脱落（4） 肢体末端溃疡或
3、坏疽,间歇性跛行,皮肤发绀,坏疽,与脉管炎的不同之处,年龄伴随病累及血管游走性血栓性浅静脉炎：关键CT、造影图像不同,脉管炎与ASO的影像不同,2，与腰椎疾病如何鉴别？,3，诊断要点,（1） 高血压、糖尿病等病史（2），下肢缺血表现：发凉、乏力、间歇性跛行、溃疡、坏疽等（3），查体：皮温低，肢体动脉搏动减弱或消失（股、足背）（4），辅助检查踝肱指数-ABI彩超，CTA，血管造影,踝肱指数ABI（ankle brachial index）,评价缺血程度基本方法ABI：踝部动脉收缩压/肱动脉收缩压ABI0.9即可诊断，0.71-0.9 轻度，0.41-0.7中度，0-0.4重度,彩超优点：无创，用
4、于筛查，明确血管通畅情况、管壁斑块厚度、血液流速，费用低廉缺点：对血管病变整体认识不够,优点：无创，可以对血管血流情况整体了解缺点：狭窄部位血流涡流引起信号减损， 夸大狭窄可能；不能了解斑块情况,MRA,辅助检查,优点：动态、多角度了解血液动态流动情况，明确血管病变范围长度等缺点：有创，应用造影剂，对血管壁了解欠佳,CTA 优点：无创，了解动脉通畅情况，对动脉斑块尤其是钙化斑块较为敏感缺点：应用造影剂，肾功能不全者慎用,DSA血管造影,4，临床：Fontaine分期,1 轻微症状期（）：无症状或轻微症状，肢体怕冷或感觉异常，行走易疲劳2 间歇性跛行期（）：行走后下肢酸胀、疼痛，休息后改善，并可
5、继续行走，症状反复出现； a:跛行距离长于200米；b:跛行距离短于200米3 静息痛期（）：坏疽的前兆，夜间休息时肢体末梢疼痛明显4 溃疡和坏疽期（）：趾端破溃、肢体坏死,治疗,保守治疗手术治疗腔内介入治疗,保守治疗,1，一般治疗肢体保温防止外伤适当运动 Buerger运动加强下肢锻炼，每次行走至少30-45分钟，每周至少3次，（ class ）,保守治疗,2，药物治疗（1）血管扩张剂： 罂素碱、凯时、培达、安步乐克及潘通（己酮可可碱）等（2）抗血小板： 阿斯匹林，波立维、培达、潘生丁等（3）抗凝、溶栓治疗肝素，低分子肝素，尿激酶（天普洛欣）、重组链激酶（思凯通）,指南推荐用药,1 、西洛他
6、唑（培达）：国外100mg bid，国内50mg bid（ class ）磷酸二酯酶抑制剂，抗血小板及扩血管作用；不良反应：头痛、心悸、皮疹2、 前列腺素类（德纳）：20ug bid（ class b）3 沙格雷酯（安步乐克）：0.1 tid（ class b）羟色胺受体拮抗剂，抑制血小板聚集，抑制血管收缩；费用昂贵,外科治疗：包括开放手术、腔内介入,外科治疗指征:1，严重影响生活质量的间歇性跛行,2，静息痛,3，肢体缺血性溃疡和坏疽（Fontaine分期b以上）。注意:不是所有ASO都要外科治疗,动脉搭桥手术：,概念：在病变血管的远近端用人造、自体血管架桥，将血液经此流入远端基本条件流入道：
7、拟搭桥的近端血管要求良好，流出道：良好的，搭桥吻合的远端血管无感染全身状况能耐受手术,流入道,流出道,阻塞段,常用动脉搭桥术,主动脉-双股总动脉搭桥,股总动脉-远端股动脉搭桥,腋股动脉搭桥,动脉搭桥术移植材料,人工血管自体大隐静脉,内膜剥脱术,适应症：1 局限于髂、股动脉的5cm的严重狭窄或闭塞2 局限于髂股动脉分叉处的粥样硬化狭窄病变3 作为动脉旁路术的辅助手术，在吻合口邻近的主干动脉有明显的内膜增厚时，先行内膜剥脱术4 切口处无感染灶5 全身状况能耐受手术优点：1 无支架或人工血管植入物2 感染发生几率低,腔内介入治疗微创、住院时间短、可重复性好、并发症少等特点，已经广泛普及应用,目前最常
8、用的方法有：1 球囊扩张术：（PTA）2 球扩+支架置入术（PTA+stent）3 腔内斑块旋切术,经皮血管成形术：球囊扩张术（Percutaneous Transluminal Angioplasty，PTA ）,（1）作用机理：内膜和中膜撕裂、中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维过度伸展、扩张。,经皮血管成形术：球囊扩张术（Percutaneous Transluminal Angioplasty，PTA ）,适应症：1 下肢缺血症状（Fontaine b 以上）2 髂股动脉的短段病变：5cm狭窄或2cm闭塞3 小腿动脉：直径4mm缺点：1 血管壁气压伤，易血栓形成2 血管再狭窄率高,2 球
9、扩、支架置入术（PTA+stent）,适应症（以前）髂、股、腘动脉的短段疾病；闭塞长度应5-7cm；狭窄15cm动脉移植后吻合口狭窄。,适应症:现在的观念:改变,股浅动脉长段病变：狭窄或闭塞10cm连续的多发性狭窄和钙化阻塞累及股总或髂动脉,操作一般过程,1 局麻，穿刺动脉、造影，2 导丝通过狭窄或闭塞段关键3 球囊预扩张4 支架置入，残余狭窄20可用球囊后扩张5 造影观察效果6 封闭穿刺点，压迫，包扎,髂动脉闭塞，球扩支架术,左髂动脉闭塞,进入内膜下,导丝成袢前推,通过病变,支架、造影,股动脉球囊扩张内置支架术+右股浅动脉长段闭塞（10个月后复查）,术前CTA提示右侧股浅动脉长段闭塞,右股浅
10、动脉远端显影,路径图下导丝通过,导丝通过后造影，股浅动脉长段闭塞,球囊扩张，6mm,造影支架近端血流畅,复查CTA提示支架血流通畅,腔内治疗术后效果评估,治疗成功指标：静息痛消除或改善、溃疡愈合足部变暖伤口清创时可观察到活动性出血,股浅及腘A闭塞腔内治疗 远期效过如何？,股腘动脉腔内治疗效果评价的文献报告很多、临床试验多样，说明这个部位的腔内治疗无论从病变选择、方法、疗效评估等处于探索、发展时期,股腘动脉中等长度：球扩 VS 支架研究RESILIENT、SCHILLINGER研究：前瞻、随机、多中心12月血管通畅率： 37% ： 81%、75%股腘动脉中等长度：支架置入远期通畅率高,股腘动脉长段闭塞病变：10cm1,多个单中心报告长度10-29cm,支架置入：一年通畅率36-68%2,DURABILILITY试验：前瞻、多中心、非随机评估长支架在长段病变的通畅率：12个月一期：72%，二期：89%结果：长支架在长段病变效果较好,影响长期通畅率的原因,血管直径 血液流速、压力 病变多为阻塞性、长节段病变 常继发血栓 病变持续发展 机械变形及受压血管外科,血管外科：初生的太阳,
