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1、牙体缺损的修复第九十一章,口腔医学院口腔修复学教研室秦莹,牙体缺损的修复第九十一章口腔医学院,本课内容及学习要求,全冠的粘固与完成人造冠的设计与选择修复后可能出现的问题和处理,本课内容及学习要求全冠的粘固与完成,全冠的粘固与完成,全冠的粘固与完成,全冠的与完成粘固,从技术室完成到在患者口内粘固的步骤：1. 初步处理（preliminary finishing）2. 试合和调磨（try-in and adjustment）3. 抛光（polishing）4. 粘固（adhesion or bonding）5. 粘固后处理（postcementation finishing）,全冠的与完成粘固从技
2、术室完成到在患者口内粘固的步骤：,初步处理,目的：节省椅旁时间，赢得患者信任方法和步骤：初步检查：是否完整、有无砂眼、缩孔将全冠位于代型上检查：全冠内面：金属瘤钻针磨除 残存的包买料、石膏渣、抛光膏去除烤瓷冠肩台：组织面瓷覆盖细金刚石钻针磨除就位、边缘伸展理想的就位状态,初步处理目的：节省椅旁时间，赢得患者信任,初步处理,3. 在模型上调整邻接关系：取下相邻牙的代型较薄的复写纸反复少量、缓慢研磨理想的邻接关系标准在牙合架上调牙合咬合纸检查牙合早接触,初步处理3. 在模型上调整邻接关系：,初步处理,初步抛光轴面抛光牙合面抛光橡皮轮缎纹样表面（satin-like finish）冠内表面喷砂处理、
3、高压热蒸汽清洗 临床上如何？,初步处理初步抛光,口内试戴与调磨,1.问诊：异常感觉、咬合高点、咬合痛2.检查患牙：活髓牙的牙髓状态检查是重点3.清洁患牙表面：去净临时冠的粘结剂影响就位活髓牙应用温水冲洗,口内试戴与调磨1.问诊：,口内试戴与调磨,4.就位（seating）：就位时不应使用暴力，否则易造成基牙损伤、脱位困难或修复体邻面崩瓷。人造冠就位的标志：理论标志：50m 可用显示蜡或硅橡胶类材料检查参考标志：龈边缘、咬合、稳定无翘动,口内试戴与调磨4.就位（seating）：,口内试戴与调磨,阻碍冠就位的因素：倒凹过锐的点角和线角模型损伤铸造缺陷：金属瘤、粗糙面邻接过紧牙龈阻挡其他因素：印模
4、、模型变形，熔模蠕变变形，铸造收缩，人造冠边缘过长,口内试戴与调磨阻碍冠就位的因素：,口内试戴与调磨,排除阻碍的方法邻接阻碍的排除检查标准牙线（dental floss）：加力可通过邻面接触检查片（contact gauge）：110m X50m排除方法邻接过紧：调磨人造冠邻面邻接过松：邻面加焊或加瓷、返工重做,口内试戴与调磨排除阻碍的方法,口内试戴与调磨,冠内阻碍点的排除检查指示剂：咬合纸（红色复写纸）、印模材、显示蜡chloroform and rouge、可凝喷雾型指示剂、Fit Checker排除方法钻针调磨阻碍点,口内试戴与调磨冠内阻碍点的排除,口内试戴与调磨,牙龈阻挡的排除电刀切龈
5、不要涉及牙槽骨，牙龈切除的最低点应在牙槽嵴顶上2-3mm应选择合适的电波输出强度两次切割同一部位的时间要间隔10-15s切割的顺序为舌侧邻面唇颊侧金刚砂钻针磨除,口内试戴与调磨牙龈阻挡的排除电刀切龈,口内试戴与调磨,5.就位后的检查与调改邻接（proximal contact）不能过紧或过松，应与同名牙的邻接松紧度一致检查邻接时应使人造冠彻底就位并按压使其固定固位（retention）脱位时应能感觉到明显的阻力，如在调牙合过程中出现患者咬合后不易脱位，此时要考虑冠是否完全就位。,口内试戴与调磨5.就位后的检查与调改,口内试戴与调磨,边缘适合度（marginal adaptation）前提：彻底
6、就位合适的标准：不应过长、过短、过厚、与颈缘之间有间隙。（间隙 50m ）,口内试戴与调磨边缘适合度（marginal adaptati,口内试戴与调磨,造成冠边缘不密合的主要原因：人造冠没有彻底就位检查方法其他原因,请总结“边缘适合度”的概念，并考虑造成边缘适合度不好的原因有哪些？,口内试戴与调磨造成冠边缘不密合的主要原因：请总结“边缘适合度,口内试戴与调磨,咬合调改（occlusal adjustment）前提：人造冠完全就位后开始调改咬合参考点：患牙同侧接近患牙处，并能咬紧13m厚的薄塑胶条的一对牙,口内试戴与调磨咬合调改（occlusal adjustmen,口内试戴与调磨,正中牙合早
7、接触的调改下颌偏患侧,人造冠在上颌：舌尖的颊斜面,人造冠在下颌：颊尖的舌斜面,口内试戴与调磨正中牙合早接触的调改人造冠在上颌：舌尖的颊斜面,口内试戴与调磨,正中牙合早接触的调改下颌偏健侧,人造冠在上颌：颊尖舌斜面、舌尖舌斜面,人造冠在下颌：颊尖颊斜面、舌尖颊斜面,口内试戴与调磨正中牙合早接触的调改人造冠在上颌：颊尖舌斜面、,口内试戴与调磨,侧方牙合早接触的调改非工作侧：调磨上颌舌尖的颊斜面、下颌颊尖的 舌斜面工作侧：调磨上颌舌尖的舌斜面、下颌舌尖的颊 斜面,口内试戴与调磨侧方牙合早接触的调改,口内试戴与调磨,前伸牙合早接触的调改后牙人造冠上颌：牙尖的远中斜面下颌：牙尖的近中斜面前牙人造冠调牙合
8、标准：正中牙合时上下牙之间应有13m 的间隙前伸牙合时应该有2组牙或更多的牙同时保持接触,口内试戴与调磨前伸牙合早接触的调改,口内试戴与调磨,外形（contour） 参照同名牙，与邻牙协调，有利于食物排溢和牙龈、牙周的健康美观（esthetics） 位置、形态、排列、色彩,口内试戴与调磨外形（contour）,粘固前抛光,抛光调磨过的部位：邻接、咬合、边缘金属人造冠金合金：氧化铁抛光剂其他金属：氧化铬抛光剂 烤瓷冠磨平后上釉专用抛光轮抛光,粘固前抛光抛光调磨过的部位：邻接、咬合、边缘,粘固,理想的粘固剂要求粘固力强粘固剂自身强度高不溶于唾液对牙髓无刺激粘固后在修复体与预备过牙体表面之间形成的被
9、膜薄操作简便修复体粘固后溢出的多余粘固剂容易去除价格便宜,粘固理想的粘固剂要求,粘固,粘固剂的选择与使用磷酸锌粘固剂：抗压强度大、粘固力强，PH为3.5，对牙髓刺激大。活髓牙不建议用。聚羧酸锌水门汀：抗压强度低，粘固力高，PH为4.8对牙髓没有刺激作用。玻璃离子粘固剂：粘固力强、抑菌、释放氧、防治继发龋树脂粘固剂：粘结强度很高,粘固粘固剂的选择与使用,粘固,粘固方法磷酸锌粘固剂清洁、消毒人造冠组织面及预备体，干燥，隔湿标准：用调刀从波板上拉出10mm而不中断放置办法：均匀涂布在冠的内壁，必要时预备溢出沟 戴入后咬合完全就位,前牙,后牙,粘固粘固方法前牙后牙,粘固,聚羧酸锌水门汀清洗全冠，酒精去
10、除污染物，内面喷砂，外面涂抹凡士林。常规干燥隔湿。调拌材料成蜂蜜状，完成操作时间为3min玻璃离子水门汀橡皮杯、浮石粉清洁患牙表面快速调拌，60s完成，呈奶油状调拌工具：不能用金属调拌刀,粘固聚羧酸锌水门汀,粘固,树脂粘固剂人造冠处理：喷砂、超声清洁 铸瓷人造冠则不能喷砂，应HF酸蚀， 然后在组织面涂布硅烷偶联剂基牙处理：磷酸酸蚀，冲洗干燥，涂牙本质处理剂， 轻度吹干龈下边缘可以先排龈，粘固时，先用光固化灯光照510s，去除排溢出的粘固剂，排龈线能阻止粘固剂进入龈下深处，并能将多余的粘固剂带出。,粘固树脂粘固剂,粘固后处理,粘固后再次检查咬合接触情况，防止人造冠未完全就位。人造冠太密合粘固剂太
11、稠咬棉卷受力不均，导致人造冠颊舌向倾斜粘固剂未完全粘固，就去除多余粘固剂,粘固后处理粘固后再次检查咬合接触情况，防止人造冠未完全就位。,人造冠的设计与选择,人造冠的设计与选择,人造冠的设计与选择,人造冠的设计关系到修复体的质量、使用寿命、预后、美观要求、主观愿望、经济条件和选用材料的种类。,人造冠的设计与选择人造冠的设计关系到修复体的质量、使用寿命、,人造冠的设计与选择,明确口颌系统的健康状况，详细检查牙体、牙列缺损情况，咬合、排列和牙周支持组织状态，确定诊断。对于影响人造冠美观、固位和功能的牙龈退缩或牙龈局部缺损，牙列排列不齐，牙松动等应积极治疗，创造修复前的口腔条件。对于牙列缺损情况，现有
12、修复体的状况，修复体所用材料等必须有全面的了解和整体设计，然后再做出人造冠设计。尽量结合患者的主观愿望，经济条件、身体条件，作出恰当的人造冠设计。,人造冠的设计与选择明确口颌系统的健康状况，详细检查牙体、牙列,前牙,缺损程度不同与冠的设计缺损量2mm切龈距，邻面缺损1mm，有足够釉质者，可选择瓷贴面修复缺损在切1/3时，可选择贴面、PFM、全瓷冠,前牙缺损程度不同与冠的设计,前牙,缺损到冠中1/3，选择全冠、桩核冠缺损至龈1/3或舌侧的广泛深龋，剩余牙体薄弱，抗力不足时，选择桩核冠,前牙缺损到冠中1/3，选择全冠、桩核冠,前牙,牙折牙冠折单纯的牙釉质裂纹：无牙髓症状时，一般不处理切角小范围牙折
13、：调磨、螺纹钉+复合树脂修复、 贴面切角大范围牙折：全冠、桩核冠冠根折桩核冠或牙龈切除术或冠延长术后再以桩核冠修复,前牙牙折,前牙,牙发育异常过小牙、锥形牙的修复：瓷贴面首选、全冠多设计无肩台式，适当减小牙合力,前牙牙发育异常,前牙,釉质发育不全、斑釉牙的修复瓷贴面、全瓷冠、PFM等青少年患者：光固化树脂贴面、瓷贴面表浅损害者：可先保守治疗 表层打磨、漂白治疗,前牙釉质发育不全、斑釉牙的修复,前牙,四环素牙轻症者，光固化复合树脂贴面、瓷贴面重症者，全冠修复,前牙四环素牙,前牙,牙间缝隙最理想的治疗方法：正畸、正畸+修复确定牙间缝隙形成的原因，并针对原因进行治疗在矫治牙周、咬合疾病的基础上，再进
14、行修复牙周病：夹板式固定修复、联冠多个过小牙：,前牙牙间缝隙,前牙,牙间缝隙小的单个牙间缝隙：间隙2mm：瓷贴面、光固化复合树脂贴面加宽前牙不对称牙间缝隙：争取两中切牙恢复正常邻接，保持中线不偏，间隙尽量集中于侧切牙近远中，通过修复侧切牙来消除小间隙,前牙牙间缝隙,前牙,冠延长术后冠的修复目的：改善冠的长宽比例，增加美感 恢复正常的牙周组织生物学宽度前牙冠折若在唇侧，则冠延长术后要注意与邻牙牙龈是否对称，可以考虑正畸牵引一般术后先用临时冠修复，6-8周后再进行永久修复,前牙冠延长术后冠的修复,前牙,个别牙反牙合多见于上侧切牙舌侧错位反牙合不严重者：牙髓失活后全冠修复反牙合严重时：根管治疗后桩核
15、冠修复,前牙个别牙反牙合,后牙,根据缺损类型与情况进行设计牙体缺损量小：嵌体，注意防止牙折及继发龋牙体牙合面缺损量较大：高嵌体、全冠、桩核冠前磨牙颊面无缺损者：可考虑3/4冠最好选择全冠修复,后牙根据缺损类型与情况进行设计,牙体缺损量较小 - 嵌体1牙体咬合面缺损量较大 - 高嵌体2,后牙,严重缺损的修复设计保留的条件主要采用桩核冠修复设计固位形，减少聚合角后牙：分体桩核,后牙严重缺损的修复设计,后牙,咬合过紧的设计后牙牙冠牙合龈距短或对颌牙过长，余留间隙小，咬合过紧时，可设计髓腔固位的嵌体，或桩冠修复。设计全冠修复，适当向龈下延伸，减小轴面的牙合向聚合度，增强固位力。情况允许时，可适当调磨对
16、颌牙尖高度。,后牙咬合过紧的设计,后牙,联冠设计单冠设计，牙体切割量小，取得就位道较容易。联冠设计的情况：固位形差，旋转脱位可能性大牙周条件不好，磨牙半根切除术后邻间隙过大，水平食物嵌塞，上颌最后两个磨牙的冠修复联冠的优点,后牙联冠设计,后牙,纵裂和隐裂牙的设计牙折：局部牙折、纵折、斜折、横断、根折后牙纵折的分型与诊断隐裂牙牙尖斜折纵折,后牙纵裂和隐裂牙的设计,后牙,后牙纵折牙的修复治疗单纯隐裂：高嵌体、全冠斜行折裂：拔除松动裂片，露髓者根管治疗后以全冠或桩核冠修复，未露髓者护髓以后以全冠修复。断缝内异物要清洗干净。断裂缝隙较大或折裂片松动者，就在结扎后重做根管治疗。,后牙后牙纵折牙的修复治疗
17、,后牙,牙体半切除术（semisection）的修复 适应症与禁忌症根管治疗完善，半切术后剩余牙体以单根牙形式修复，设计铸造金属全冠、联冠或固位桥根分叉切开与修复 近远中两段以两个前磨牙的形式设计联冠，连接处要有利于自洁,后牙牙体半切除术（semisection）的修复,修复后可能出现的问题和处理,修复后可能出现的问题和处理,疼痛,疼痛出现时间原因处理过敏性粘固后牙体预备量大、化学刺激长时间,食物嵌塞（food impaction）,食物嵌塞的原因邻接关系不良外形不良，龈外展隙过宽牙合面形态不良，无排溢沟牙合平面与邻牙不一致修复体悬突或不密合对颌牙有充填或牙尖,食物嵌塞（food impact
18、ion）食物嵌塞的原因,食物嵌塞（food impaction）,治疗邻接不良、外展隙过大者，一般拆除重做。牙合面形态不良者，稍许磨改。预防：试冠时仔细消除上述引起食物嵌塞的原因再粘固。修复体不易拆除，且邻牙有缺损者，可利用邻牙充填治疗或作修复体恢复正常邻接。,食物嵌塞（food impaction）治疗,食物嵌塞（food impaction）,对上颌磨牙、近缺隙处的患牙及牙合平面受力不平衡的患牙做修复体时，应有动态的观念。粘固时正常，使用一段时间后出现邻接异常和食物嵌塞。克服办法：控制牙合力大小及方向应用联冠修复及时修复失牙,食物嵌塞（food impaction）对上颌磨牙、近缺隙处,龈
19、缘炎,表现：龈组织充血，水肿，易出血，疼痛原因：1、修复体轴壁突度不足，食物撞击牙龈。 2、冠边缘过长，抛光不良，悬突。 3、试合时牙龈损伤 4、食物嵌塞 5、修复体未能恢复正常排列和外形处理：消炎、调牙合、消除或减少致病因素、保守治疗不缓解，拆除重做。,龈缘炎表现：龈组织充血，水肿，易出血，疼痛,修复体松动脱落,原因：1、修复体固位不足，过短，过聚 2、创伤合 侧向合力过大 3、粘固失败（唾液）处理：1、设计制作使固位不足，应重做 2、创伤合，应调合抛光后重粘 3、粘固失败的可重新粘固,修复体松动脱落原因：1、修复体固位不足，过短，过聚,修复体破裂、折断、穿孔,原因：1、外伤：烤瓷修复体崩瓷
20、 2、材料因素：瓷的脆性大，树脂强度低 3、制作因素：砂眼 4、合力过大：深覆合，吸合紧 5、调合磨除过多，合面磨得过薄 6、磨耗过多：咀嚼硬物、磨牙症处理：原则上修复体出现破裂，折断穿孔都应拆除重做。小范围破损，在不影响功能使用与美观下可适当修补,修复体破裂、折断、穿孔原因：1、外伤：烤瓷修复体崩瓷,塑料冠变色，磨损与脱落,原因：塑料老化，色素渗入和污染、塑料耐磨性差处理：拆除重做,塑料冠变色，磨损与脱落原因：塑料老化，色素渗入和污染、塑料耐,修复体的拆除,拆除方法：1、去冠器卸下 2、冠的破除，破坏性拆除 3、机械去冠器和超声震荡取桩桩的拆除：慎重，勿造成根折裂,修复体的拆除拆除方法：1、去冠器卸下,谢谢！,谢谢！,
