可以诊断为支气管哮喘课件.ppt

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1、支气管哮喘 Bronchial Asthma,中国医科大学附属一院呼吸内科孔灵菲,支气管哮喘 Bronchial Asthma中国医科大学附,哮喘的概况,患病率：世界有3亿人口患哮喘 中国成人 14，儿童 35 沈阳 1.24 （1999）GINA：Global Initiative for Asthma全球哮喘防治创议（1994,1998,2002,2006,2010）哮喘诊治指南：中华医学会(1993,1997,2003,2008）,哮喘的概况患病率：世界有3亿人口患哮喘,哮喘的定义,慢性气道变应性炎症 (airway allergic inflammation,AAI)气道高反应性 (a

2、irway hyperresponsiveness,AHR)可逆性气流受限 (reversible airflow limitation),哮喘的定义慢性气道变应性炎症,哮喘的诱发因素,过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等呼吸道感染：病毒感染、支原体感染气候与理化因素：冷空气、大气污染药物：解热镇痛剂(aspirin induced asthma,AIA)、-受体阻滞剂胃-食管反流精神因素、内分泌、运动等,哮喘的诱发因素过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等,哮喘的发病机制,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡上皮细胞及平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环

3、境激发因子,症状性哮喘,哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及神经调,急性炎症,慢性炎症,气道重塑,增加炎症细胞数量上皮损伤,支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,哮喘急慢性炎症的不同机制,急性慢性气道增加炎症细胞数量支气管收缩气道狭窄气道高反应性降,哮喘的临床表现,症状： 反复发作性喘息 呼气性呼吸困难 发作性胸闷或咳嗽 夜间或凌晨发作或加重 可自行缓解或用支气管扩张药缓解体征： 发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长,哮喘的临床表现症状：,肺功能检查,项目：1.支气管舒张试验 2. 24h峰呼气

4、流速(PEF)变异率 3. 支气管激发试验意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、 预后及治疗反应等,肺功能检查项目：1.支气管舒张试验,哮喘的肺功能检查,1.支气管舒张试验阳性 FEV1预计值80%,FEV1/FVC%70% FEV1改善率 100% 判定标准：用药后FEV1改善率12为阳性 用药后FEV1增加值200ml,Post FEV1 - Pre FEV1,Pre FEV1,哮喘的肺功能检查 1.支气管舒张试验阳性Post FEV1,哮喘的肺功能检查,2.PEF和24小时PEF日变率 PEF预计值或个人最佳值80，吸入支气管扩张剂后升高60L/min（或较吸入前增加20），或日变率20

5、% PEF日变率 100% 判定标准：24小时PEF日变率20%诊断哮喘,PEFmax PEFmin,1/2(PEFmax + PEFmin),哮喘的肺功能检查2.PEF和24小时PEF日变率PEFmax,哮喘的肺功能检查,3. 支气管激发试验阳性 适应征： 可疑哮喘病史，症状不典型 肺功能正常，FEV1预计值80 哮喘缓解期，停用支气管扩张剂 禁忌征： 心肺功能不全、高血压、甲亢等 肺功能异常，FEV1预计值80 哮喘发作期 实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验 判定标准：潮气法：PC20-FEV18mg/ml 计量法：His PD20-FEV17.8umol/L Mch PD20-FE

6、V112.8umol/L,哮喘的肺功能检查 3. 支气管激发试验阳性,如何选择肺功能检查项目,如何选择肺功能检查项目,其它实验室辅助检查,外周血Eos升高血清总IgE水平升高特异性变应原检测（SPT、特异性IgE）诱导痰Eos升高胸部X线：过度充气状态，鉴别诊断重要性血气分析：哮喘急性发作的严重程度判断,其它实验室辅助检查外周血Eos升高,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽

7、。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,诊断标准反复发作喘息、气急、胸

8、闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空,不典型哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma, CVA)哮喘合并胃食道反流（Asthma with gastro-esphgeal reflux )运动型哮喘（Exercise induced asthma, EIA）药物性哮喘（Drug induced asthma, DIA）职业性哮喘（Occupational asthma, OA）,不典型哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(Cough variant,哮喘诊断的分期,急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难肺功能以呼气流速降低为特征慢性持续期：在

9、相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,哮喘诊断的分期 急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然,哮喘的分级,哮喘的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,31(.3):177-185,哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,31(.3):177-185,病情严重程度的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,哮喘控制水平的分级, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制

10、哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185.,哮喘控制水平的分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，,GINA 2011: 哮喘控制评估, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management

11、and prevention. Updated 2011.,GINA 2011: 哮喘控制评估 任何急性加重出现均应重,哮喘的鉴别诊断,哮喘的鉴别诊断,哮喘的药物治疗,控制或预防哮喘发作药物 1. 糖皮质激素类最强有力的抗炎药 2. 白三烯调节剂 3.炎症细胞膜稳定药物及组胺受体阻断药缓解哮喘发作的药物 1.2-激动剂 2. 抗胆碱能类 3. 茶碱类,哮喘的药物治疗控制或预防哮喘发作药物,糖皮质激素,剂型：吸入（定量气雾剂、干粉剂、雾化吸入剂） 全身（口服、注射）应用：吸入激素是哮喘长期治疗的首选方法，规律使用。全身激素用于哮喘急性发作或重度持续哮喘副作用：吸入型激素在口咽部，音哑，局部念珠菌

12、感染全身型有骨质疏松、肾上腺皮质抑制、高血糖消化道出血等全身不良反应,糖皮质激素剂型：吸入（定量气雾剂、干粉剂、雾化吸入剂）,全身应用的皮质激素,甲强龙 40 4 5 0 12-36 180 40300(美卓乐)4 4 824氢化可的松 100 20 1 2 8-12 90 1001000地塞米松 5 0.75 30 0 36-54 60 1030强的松(龙) 5 5 3.5 1 12-36 100-300 1030,激素 剂量 等效 抗炎 盐皮质 药理半 血浆半 剂量/日 mg 剂量 作用 激素 衰期(h) 衰期(min) mg 效应,全身应用的皮质激素甲强龙 40 4 5,吸入的糖皮质激素

13、,必可酮气雾剂(二丙酸倍氯米松,BDP) 50ug200必酮碟（二丙酸倍氯米松干粉剂） 100ug815普米克气雾剂(布地奈德,BUD) 100ug100普米克都保（布地奈德干粉剂） 100ug200普米克令舒(布地奈德雾化悬液) 1mg/2ml辅舒酮气雾剂(丙酸氟替卡松,FP) 125ug60舒利迭(氟替卡松沙美特罗) 100/50ug60 250/50ug60 500/50ug60信必可(布地奈德福莫特罗) 80/4.5ug60 160/4.5ug60,吸入的糖皮质激素必可酮气雾剂(二丙酸倍氯米松,BDP) 50,吸入激素使用剂量换算表(成人每日),药物,二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡

14、松,低剂量,中剂量,200500 g200400 g100250g,高剂量,5001000g400800 g250500 g, 10002000 g 8001600g 5001000 g,应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。,全球哮喘防治创议(GINA 2006年),吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松低剂量中,白三烯调节剂,适应症： 激素不能控制的哮喘 阿司匹林哮喘 上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘 运动性哮喘药物：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特 （顺尔宁）10mg、4mg,白三烯调节剂适应症：,其它药物,炎症细胞膜稳定药 对季节、运动、过敏因素有关

15、哮喘的预防 色甘酸钠或奈多克罗米吸入组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮喘的预防 酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪,其它药物炎症细胞膜稳定药,2-受体激动剂,应用: 控制哮喘急性发作首选的治疗药物剂型：吸入、口服、注射作用时间：短效、长效副作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等,2-受体激动剂应用: 控制哮喘急性发作首选的治疗药物,吸入型2-受体激动剂,万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI） 200ug200喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂） 200ug815万托林雾化溶液 0.05% 20ml喘康速气雾剂（特布他林，MDI） 250ug200 博利康尼都保（特布他林干粉剂）250ug100博利康尼雾化溶

16、液 5mg/2ml施立稳气雾剂（沙美特罗，MDI） 50ug200施立碟（沙美特罗干粉剂） 50ug415奥克斯都保(福莫特罗干粉剂) 4.5ug60,吸入型2-受体激动剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI） 20,抗胆碱药,作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸入溶液短效制剂起效稍慢于2-激动剂，副作用少，与2-激动剂联合作用更好副作用：重度前列腺肥大、闭角性青光眼等禁用,抗胆碱药作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张,抗胆碱制剂,爱全乐(溴化异丙托品) 气雾剂: 20ug200 水溶液(0.025%

17、): 0.5mg/2ml可必特(溴化异丙托品沙丁胺醇) 气雾剂: 20ug200、20ug100 水溶液：2ml/支思力华(噻托溴铵干粉剂) 干粉剂:18ug10,抗胆碱制剂爱全乐(溴化异丙托品),茶碱制剂,静脉：用于哮喘急性发作 氨茶碱 0.25/支， 多索茶碱(安塞玛) 0.1/支口服： 短效：氨茶碱、复方茶碱片、阿斯美、AEA 适于轻中度哮喘 长效：舒氟美 0.1/片、安塞玛 0.2/片 血药浓度稳定，作用持久，适用于 控制夜间哮喘发作注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等 联用使茶碱血药浓度增加,茶碱制剂静脉：用于哮喘急性发作,哮喘的治疗药物,分类：控制性药物：通过抗炎效应达到

18、临床控制，需长期每日用药糖皮质激素（吸入、全身) 茶碱白三烯调节剂 色甘酸类药物长效2激动剂（吸入、全身）IgE抗体缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用速效2激动剂吸入制剂、口服制剂全身用糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱使用途径：吸入、口服、注射,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘的治疗药物分类：Global Initiative fo,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma M

19、anagement and Prevention 2006,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增加,治疗步骤,哮喘治疗方案,Global Initiative for Asthma:,哮喘教育 环境控制,哮喘五步治疗方案,缓释茶碱,低剂量ICS加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）,口服糖皮质激素(最小剂量),中/高剂量ICS加长效2-激动剂,低剂量ICS加长效2激动剂,低

20、剂量吸入性糖皮质激素(ICS),加用一种或多种,加用一种或多种,选择一种,选择一种,可选择控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用速效2-激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低剂量ICS加缓释茶碱,哮喘教育 环境控制哮喘五步治疗方案缓释茶碱低剂量ICS抗,哮喘长期管理的途径,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Mana

21、gement and Prevention 2006,哮喘长期管理的途径Global Initiative,哮喘的预防,脱离过敏原避免诱发因素免疫疗法（脱敏治疗）,哮喘的预防脱离过敏原,哮喘急性发作的诊断和处理,哮喘急性发作的诊断和处理,哮喘急性重度发作的诊断,严重发作持续时间长不缓解严重的呼吸困难哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失意识障碍紫绀明显,常规氧疗不能缓解奇脉,颈静脉怒张,BP,心率120次/分血气分析 PaO2 进行性下降,PaCO2并发肺不张、气胸、纵膈气肿,哮喘急性重度发作的诊断严重发作持续时间长不缓解,哮喘急性发作时病情严重程度分级,哮喘急性发作时病情严重程度分级,哮喘急性发作的

22、治疗,治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘急性发作的治疗治疗目的支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,常规治疗方法：氧疗建立静脉通道，纠正脱水2 受体激动剂/

23、联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI储雾罐（spacer)氨茶碱/多索茶碱糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考早期、足量、 静脉、短程,重症哮喘发作的治疗-,哮喘急性发作时的支气管扩张治疗,短效2-激动剂：48喷/24小时 1次 在医生指导下 水溶液5mg/20min 1次3 雾化吸入抗胆碱制剂：46喷/6h 1次 或在急诊室 1次/20min 3 雾化吸入水溶液500ug 1次/20min 然后隔24小时1次,GINA 2006,哮喘急性发作时的支气管扩张治疗短效2-激动剂：48喷/2,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静

24、脉注射 滴注速度0.25mg/kg/分钟维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,茶碱类药物静脉应用氨茶碱支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐,轻中度哮喘发作:泼尼松龙3050 mg/日或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或者口

25、服激素不能耐受时，静脉注射甲基泼尼松龙80160mg/d，或氢化可的松4001000 mg/d,地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止作用较强，一般不推荐使用,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作:,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,纠正酸碱平衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,重症哮喘发作的治疗-常规治疗纠正酸碱平衡,重症哮喘机械通气的适应征,严重的呼吸困难甚至呼吸停止昏迷、严重的意识障碍充分氧疗基础上PaO250mmHg,出现呼吸性酸中毒pH140次/分并发气胸、纵膈气肿行胸腔闭式引流后,重症哮喘机械通气的适应征严重的呼吸困难甚至呼吸停止,