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1、,南方医科大学病生教研室第十八章 肾功能不全,概述 肾脏生理功能 排泄代谢产物 排 酸 保 碱 保持内环境,肾功能不全 (renal insufficiency) 各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。 肾功能衰竭 (renal failure),肾功能不全 (renal insufficiency),尿毒症,第一节 急性肾功能不全（acute renal insufficiency, ARI） crush syndrome lower nephron nephrosis shock kidne
2、y acute tubular necrosis (ATN) acute renal failure (ARF) acute renal insufficiency(ARI),第一节 急性肾功能不全,Definition： 急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,Definition：,一、病因与分类acute prerenal insuffic,（一）肾前性ARI （循环衰竭） 由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。 病因：
3、shock; bleeding; crush injury; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection; hepatorenal syndrome. 特点： 尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低 尿/血肌酐比值高40 尿蛋白（） 尿沉渣（） 甘露醇利尿，效果显著。,（一）肾前性ARI （循环衰竭）,（二）肾后性ARI （尿路阻塞） 指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。 病因：泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列 腺病变。特点：膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾 功能恢复；长期梗阻，肾皮
4、质萎缩。,（二）肾后性ARI （尿路阻塞）,（三）肾性ARI病因：2、急性肾小管坏死(acute,ATN的病因 （1）肾脏缺血和再灌注损伤 （2）肾中毒 外源,特点： 尿比重低，滲透压低 尿钠浓度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣 管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。,第十八章-肾功能不全详解课件,第十八章-肾功能不全详解课件,肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较,指标肾前性（功能性）肾性（器质性）尿比重 1.02,二、发病机制 有效滤过压= 毛细血管血压（囊内压+血浆胶,（一）肾血流动力学异常,（二）肾小管损伤,（三）肾小球超滤系数降低（Kf） ,（一）肾血流动力学异常 （二）肾小管
5、损伤 （三）肾小球超滤系,（一）肾血流动力学异常,1. 肾血流量急剧减少,（1）肾灌注压降低（2）肾血管收缩 （3）肾血管阻塞2.肾内血流重分布,（一）肾血流动力学异常 1. 肾血流量急剧减少 （1）肾灌注,（二）肾小管损伤,1. 形态学变化,远端小管腔内有大量管型形成,肾小管上皮细胞呈斑片状脱落， 上皮 细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄；,（二）肾小管损伤 1. 形态学变化 远端小管腔内有大量管型,（1） 肾小管阻塞2. 功能受损,小管细胞受损机制 ATP产生减少 原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏; 线粒体功能障碍. 影响：肾小管主动重吸收功能 Na+-K+ ATP酶活性，细胞水肿 Ca2+- A
6、TP酶活性,细胞内Ca2+ 线粒体氧化磷酸化功能,小管细胞受损机制,Na+-K+ ATP酶活性降低原因：ADP增加的直接抑制作用 ATP的生成减少 肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿， 妨碍细胞的代谢与功能,Na+-K+ ATP酶活性降低,自由基 (free radical)的产生增多与清除 减 少 GSH减少 GSH的作用：清除自由基; 维持膜的正常 功能; 减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。 磷脂酶活性增加 原因：Ca2+ 增加；GSH减少,第十八章-肾功能不全详解课件, -整合素等跨膜蛋白急性改变，从基底膜侧再 分布到顶端,（2） 肾小管原尿返流
7、ATN且基底膜断裂原尿回漏尿量间质水肿，压力压迫肾小管、血管阻塞加重、肾小管缺血加重GFR,肾损害加重。,（2） 肾小管原尿返流,（三）肾小球超滤系数降低（Kf） GFR = Kf P Kf = LpA Kf代表Cap膜通透能力，与肾小球毛细血管壁对水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管总面积(A)有关； ATII 和 ADH 系膜细胞收缩 A Kf GFR,（三）肾小球超滤系数降低（Kf） ,第十八章-肾功能不全详解课件,三、急性肾功能不全的功能代谢变化少尿型和非少尿型,(一)少尿型发病经过与代谢紊乱少尿期 (oliguric phase) 持续时间为7-14天； （1）尿量及尿成分变化 少尿：
8、尿量400ml/d,17ml/h 无尿：每日尿量在100ml以下。 尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低 （肾小管重吸收钠水障碍）,(一)少尿型发病经过与代谢紊乱,（2） 氮质血症（azotemia） 指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（urea）为主，BUN增加提示肾功能已严重受损。（3）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,（2） 氮质血症（azotemia）,（4）水中毒（water intoxication） 原因： 肾排水； ADH分泌；分 解代谢 内生水。 影响： 细胞水肿、稀释性低钠血症。,（4）水中毒（water intoxication）,
9、（5）高钾血症*（hyperkalemia）原因： 排钾 组织分解引起钾释放 酸中毒 H+-K+交换 低血钠原尿中钠远曲小管K+-Na+ 交换 “死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。,（5）高钾血症*（hyperkalemia）,2. 多尿期 （diuretic phase） 特点：尿量增加， 400ml/天 35L/天； 水、电解质平衡紊乱，大量失水失 钠，低血压、休克、低钾。 持续约2周左右。 意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复 的信号。,2. 多尿期 （diuretic phase）,机制： 新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。 渗透性利尿 间质水肿消退，肾小
10、管阻塞解除3. 恢复期（recovery phase） 特点：持续约6月1年； 与多尿期间无明显界限； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。 ARI, 可逆的病理过程,机制：,四、防治原则,（一）预防,1.控制原发病或致病因素,2.合理用药,3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR,四、防治原则（一）预防 1.控制原发病或致病因素 2.合理,（二）治疗1.纠正水、电解质紊乱 持“量出为入”的原则。2,第十八章-肾功能不全详解课件,第二节慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency, CRI),第二节,各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少
11、，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为CRI。,概述,各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，,一、病因肾小球疾病 肾小管间质疾病 肾血管疾病 尿路,病因死亡数 %慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎8,二、 发病过程及机制（一）发病过程 分 期内生肌酐,（二）发病机制1. 健存肾单位进行性减少 肾脏疾病持续健存肾,2.肾小管间质损害 尿蛋白肾小管肥大萎缩间质炎症纤维化肾小,3.矫枉失衡 (trade-off),矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这
12、种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。,3.矫枉失衡 (trade-off) 矫枉失衡是,功能不全期GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常,功能不全期,第十八章-肾功能不全详解课件,衰竭期GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等),衰竭期,三、功能代谢变化（一）氮质血症（azotemia） 血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。,三
13、、功能代谢变化,常用指标：血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。 GFR60%, BUN略升高，但仍在正常范围； GFR80%, BUN200mg/dl. 与GFR呈反比函数关系,常用指标：,第十八章-肾功能不全详解课件,血浆肌酐（plasma creatinine） 与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。 在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。 肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量） / 血浆肌酐
14、浓度,血浆肌酐（plasma creatinine）,（二） 泌尿功能障碍 1. 尿量的变化 （1）夜尿（nocturia） （2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天 机制： 原尿流速； 渗透性利尿； 髓质高渗环境破坏浓缩功能（慢性 肾盂肾炎) （3) 少尿 尿量低于400ml/天。 残存肾单位太少,（二） 泌尿功能障碍,2. 尿渗透压的变化（2）等渗尿：固定在1.008,3. 尿成分的改变 （1）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和脓尿 血尿： 镜下血尿 新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或10万/小时尿 肉眼血尿 外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。,3. 尿成分
15、的改变,（三）代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 原因 : 早期 1. HPO42-, SO42-等尚不发生滁留 2. 肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减 少，同时伴有NaCl滞留，引起高氯性代酸。 晚期 固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。,（三）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,（四)电解质紊乱1. Na+ 肾保钠功能Na+排出“失盐性肾” 肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠 某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）高 钠充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入,（四)电解质紊乱,2. K+ 早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）,晚期: 少尿
16、 高钾血症低钾血症2. K+,3.钙、磷代谢障碍 高血磷 低血钙,3.钙、磷代谢障碍,（五） 其它病理生理变化. 肾性高血压（renal hypertension） 发生率高 renin-dependent hypertension sodium- dependent hypertension,（五） 其它病理生理变化,GFR肾灌注量肾实质破坏Na,H2O排出 舒血管物质,2. 肾性贫血（renal anemia） 机制 促红细胞生成素减少 血液中毒性物质蓄积（如，甲基胍抑制 红细胞生成；溶血；出血） 红细胞破坏加速 铁的再利用障碍 出血,2. 肾性贫血（renal anemia）,3. 出血
17、倾向（hemorrhagic tendency） 机制 骨髓内血小板生成受抑 毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3 的释放抑制凝血 血小板质的改变（粘附性下降， 与血肌酐相关）,3. 出血倾向（hemorrhagic tendenc,4.肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）定义 是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,4.肾性骨营养不良（renal osteodystroph,第十八章-肾功能不全详解课件,第十八章-肾功能不全详解课件,第十八章-
18、肾功能不全详解课件,第十八章-肾功能不全详解课件,（1）血磷 主要由尿排出，正常时CaP为常数 功能不全期GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常衰竭期 GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等),（1）血磷,（2) Ca 2+原因 高血磷； 血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合， 妨碍钙的吸收； VitD代谢障碍； 高血磷刺激甲状旁腺C细胞释放降钙素， 抑制肠道吸收，引起血钙降低； 体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。影响 手足搐搦 *避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。,（2
19、) Ca 2+,GFR1,25-(OH)2D3Acidosis毒性物质,ARI 与CRI的小结比较相同点不同点 ARI CRI病程 短、急促 长、缓慢尿量 少多 多少血钾 高低 低高临床表现 泌尿功能紊乱为主 内分泌功能紊乱为主预后 较好 差,ARI 与CRI的小,第三节 尿毒症(uremia)一、定义 急性、慢性RI发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调；从而引起一系列的自体中毒症状，称 uremia。,第三节 尿毒症,二、 功能代谢变化 （一）物质代谢紊乱 （二）各系统器官功能障碍 1、N.S：脑病、周围神经病变 2、
20、心血管系统 3、消化道 4、呼吸系统,二、 功能代谢变化,5、皮肤 6、免疫系统 7、代谢紊乱 8、内分泌,5、皮肤,第十八章-肾功能不全详解课件,三、发病机制 尿毒症毒素 (uremia toxin) 甲状旁腺素（PTH) 胍类化合物（guanidine compound） 尿素（urea） 胺类（amines） 晚期糖基化终产物 酚类,三、发病机制,四、防治 原发病，对症，透析，肾移植,透析疗法 hemodialysis (人工肾） peritoneal dialysis(腹膜透析）,四、防治 透,肾移植（renal transplantation) 1. 1年肾存活率已达90%，5年肾存活率达70%； 而远期效果仍不甚理想。 2. 至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达40年， 尸体肾受者达34年，无关活体供肾受者达28年， 但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病 等仍然影响了长期效果。移植后36个月内的 亚临床排斥反应 3. 新型免疫抑制剂： rapamycin；抗CD25抗体； FTY-720等。,肾移植（renal transplantation),THE END,Achievement is connected with action.!” - Conrad Hilton,THE ENDAchievement is connect,
