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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准 （急性冠脉综合征部分）,内容来源于中华人民共和国卫生行业标准中的冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,东南大学附属中大医院 心血管内科 刘乃丰,本标准中4.1.1、4.1.2、4.1.3.1、4.1.3.2、4.1.3.4、4.1.3.6、4.2、5.1.1、5.1.2.1、5.1.2.2、5.1.2.3、5.2、6.1.1、6.1.2、6.2、7.1、7.2为强制性条款, 其余为推荐性条款。冠状动脉粥样硬化性心脏病可分为以下类型: 稳定型心绞痛、非ST 段抬高急性冠状动脉综合征、ST段抬高急性心肌梗死、无症状性心肌缺血和心脏性猝死。本标准按照冠状动脉粥样硬化性心
2、脏病的类型分章规定。本标准的附录A附录E是资料性附录。本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。本标准主要起草单位: 首都医科大学附属北京安贞医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、阜外心血管病医院。本标准参加起草单位: 北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院、河北医科大学附属第二医院、四川大学华西医院、广东省人民医院。本标准主要起草人员名单: 周玉杰、谢英、杨新春、杨跃进、霍勇、葛均波、马长生、傅向华、黄德嘉、陈纪言、方全、张抒扬、韩雅玲、沈卫峰、贾德安、郭静萱、李浪、李为民、傅国胜、杨庭树、杜凤和、华琦、沈潞华、许玉韵、高润霖、胡大一。,定义: 病情持续时间长
3、、发展缓慢的疾病分类：心血管病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病危险因素：体力活动减少、烟草、酒精、不良饮食习惯、环境改变 心血管疾病管理危险因素控制：血压、血脂、血糖、肾功二级预防治疗：ABCDE 强调治疗达标督促改变生活方式，完善临床预后随访靶器官保护：心、脑、肾、血管减少心血管不良事件发生,慢性非传染性疾病（NCD，non-communicable diseases） 管理,标准制订的背景,我国幅员辽阔，地区之间发展不平衡，各地医疗卫生水平存在巨大差距对于冠心病的诊治，各地区各级医院存在较大的差别，造成各级医院医疗资源配置不平衡如果能够统一诊断标准，势必能提高广大医务工作者对该疾病的认识，也
4、可以使该疾病的诊断和治疗更加规范,标准制订原则,最大程度保证冠心病防治实践科学化、规范化，提高医疗质量，保护患者安全最大程度保证冠心病诊治标准的本土化，力求符合中国国情重要的是可操作性要强，利于各级医院医务人员临床应用,共识、指南、标准,共识（consensus）：指社会的不同阶层、不同利益的人所寻求的共同认识、价值、理想。只有在这个基础上，人们的判断和行动才会有共同的基础，社会生活才能实现协调指南（guideline）：以循证医学证据为基础，由专业指导委员会专家起草，能得到该领域内大多数同行的认可，并具有一定的约束力和参考价值标准（standards）：具有法律效应，可作为司法判决参考。对医
5、疗行为具有约束作用。标准的内容应具备权威性、实用性和可操作性,临床路径,针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性,ACS临床分类,UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗死,ST段抬高急性心肌梗死 症状,胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部
6、或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；疼痛常持续20min以上, 通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感, 常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现,急性ST段抬高心肌梗死 体征,心率多增快, 少数也可减慢；心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律；除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征,辅助检查,心电图： 心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌
7、梗死区的导联可出现相反的改变, 即R波增高、ST段压低和T波直立并增高, 也可出现新发的束支传导阻滞,辅助检查,心电图： 心电图动态性改变起病数小时内，心电图先出现高尖T波；数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线；数小时至2d内出现病理性Q波, 同时R波减低或消失；Q波在3d4d内稳定不变, 以后70%80%永久存在；在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后, T波出现对称性倒置, 可持久存在, 也可在数月至数年内逐渐恢复正常,辅助检查,血清心肌损伤标记物：诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果
8、不能检测肌钙蛋白，替代指标是CK-MB；STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化；如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间 标志物升高和检测时间详见附件,辅助检查,超声心动图：主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段,急性ST段抬高心肌梗死诊断标准,注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始；,急性心肌梗死最新定义 3rd 2012,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗
9、死新定义 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于急性心肌缺血导致的心肌细胞死亡。,MI分为如下6型: 型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件（如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。型：继发于缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。型：有前驱症状的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改变或LBBB。a型：PCI相关心肌梗死：心脏生物标志物5倍，或较基线升高20%以上。b型：支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高型:：CABG相关心肌梗死：心脏生物标志物10倍，或新出现的病理性Q波或LBBB； 造影证实的桥
10、血管或原位血管闭塞；影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常,ESC/ACC/AHA/WHF 心肌梗死新定义,第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件,ESC/ACC/AHA/WHF 心肌梗死新定义,急性心肌梗死诊断新模式,1+1 模式,第二个“1”是指下列5项中的1项：心肌缺血症状; 新出现病理性Q波; 新出现的ST段抬高或压低或新发LBBB; 影像学示心肌活力丧失或新的区域性室壁运动异常; 造影或解剖发现冠状动脉内血栓形成,1+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高的心肌坏死生化标志物检测方法的问世。肌钙蛋白（I/T）：优选生化标志
11、物特异性：几乎100%敏感性：很高，显微镜下小灶心梗持续时间长：714天,ESC/ACC/AHA/WHF 心肌梗死新定义,心肌损伤标记物,心肌肌钙蛋白概述,肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的一种调节蛋白，由TnI、TnT和TnC三个亚基组成复合体心肌亚型cTnI和cTnT与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，心肌特异性较高在发病后4小时内即可测得升高持续时间可长达2周,cTn取代CK-MB成为ACS诊断的首选心脏标志物。cTn测定值应高于参考对照人群第99百分位值（检测方法的不精密度最好为在该值时变异系数10%）。,心肌肌钙蛋白概述,时间就是心肌，时间就是生命,AMI的早期诊断和
12、早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键；急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊断，询问缺血性胸痛病史和即可描记心电图是筛查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值,非ST段抬高型急性冠脉综合征 症状,UA有以下临床表现:静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20 min 以上，其中包括变异性心绞痛，通常为自发性,其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解；初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存；恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、
13、时间延长或痛阈降NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重, 持续时间更长。也有一些患者临床症状不典型，尤其是老年人, 以较严重的胸闷、气短为首要症状,非ST段抬高型急性冠脉综合征 体征,常伴随胸痛出现心率加快和血压增高；高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征,辅助检查,心电图：对可疑NSTE-ACS患者应立即行心电图检查心电图ST-T动态变化是诊断NSTE-ACS的可靠手段，但是心电图正常，不能完全排除ACSNSTE-ACS患者静息心电图可出现相邻2个或以上的导联ST段下移0.1mV和T波
14、倒置，STEMI的心电图ST段下移和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支传导阻滞UA和NSTEMI的鉴别除了心电图外，应根据血清心肌损伤标记物水平是否升高,辅助检查,血清心肌损伤标记物：血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI；应密切观察心肌损伤血清标记物,注意其动态变化；如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间 标志物升高和检测时间详见附件,辅助检查,超声心动图：在急性期, 超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常, 并评估左室收缩功能和患者的临床预后,辅助检查,冠状
15、动脉造影： NSTE-ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证:心绞痛反复发作, 胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊CABG；活动耐量明显减低；梗死后心绞痛；陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛；严重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭,不稳定心绞痛诊断标准,注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度
16、升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准,非ST段抬高型心肌梗死,NSTMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化,ACS危险分层有效指导临床决策,ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够；危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)
17、,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.,BM J. 2006;online,38985.646481.55,AC
18、S患者的危险评估标准“GRACE ACS风险模型”,网页版计算器http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/,可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的GRACE risk 计算器,GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统 包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐 值等相关危险因素,缺血风险与出血风险升高相并行：两个评分系统评价指标有四项接近,GRACE 危险评分心率心衰（Killip分级）收缩压血肌酐年龄心肌坏死标志物心跳骤停心电图ST段变化 心衰压酐，龄死停电,CRUSADE出血风险评
19、分心率充血性心力衰竭收缩压肌酐清除率性别糖尿病血球压积既往血管性疾病史 心衰压酐，别尿球史,ACS危险分层对治疗策略的影响,国内外权威指南推荐：首次评估应在入院24小时内完成，复查应在出院前1周内进行急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 (保守或介入治疗)对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率对于NSTE-ACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断,血清损伤标志物升高时间及建议检测时间,血清损伤标志物升高时间,血清损伤标志物建议检测时间,心绞痛严重度分级,遵循规范及时诊治分层施治,小 结,
