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1、原发性醛固酮增多症,广东省人民医院冯颖青,Forms of primary aldosteronism,Aldosterone-producing adenoma (APA)Bilateral idiopathic hyperplasia (IHA)Primary (unilateral) adrenal hyperplasiaAldosterone-producing adrenocortical carcinomaFamilial hyperaldosteronism (FH)Glucocorticoid-remediable aldosteronism (FH type I)FH typ
2、e II (APA or IHA),Number of diagnosed cases of PA per year,The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 89, No. 3 1045-1050,Prevalence of PA in hypertensive patients,Percentage of PA patients with hypokalemia,The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 89, No. 3 1045-1050,only
3、 a small proportion of patients (between 9 and 37%, depending on the center) were hypokalemic.,A, From 19571985, 248 patients were diagnosed with primary aldosteronism at Mayo Clinic; 57% had surgically confirmed APA, and 11% had probable APA; the remainder (33%) had probable or confirmed bilateral
4、IHA. B, In 2019, 120 patients were diagnosed with primary aldosteronism at Mayo Clinic; 20% had surgically confirmed APA, and 8% had probable APA; the remainder (72%) had probable or confirmed bilateral IHA.,bilateral adrenal hyperplasia (2/3 of cases) and aldosterone-producing adenoma (1/3 of cases
5、) Schimenbach, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019 Sep;20(3):369-84,肾上腺皮质病变Aldo储NA排K 血容量 PRA 自主性 低K BP,机制,临床特点,1.BP : 血容量,平滑肌内NA,Aldo增加血管对NAR的反应. 最早最常见,病程进展, BP逐渐,轻中度.以DBP 为主 伴头晕,头痛.2.低K血症 乏力,软瘫.突然发生,以下肢为主,持续数小时,自行缓解.寒冷, 劳累,利尿剂为其诱因.有感觉异常.发作间期不等.3.心律失常4.OGTT下降,胰岛素抵抗,5.失K性肾病: 低K 远曲小管空泡变性 肾小管浓缩功
6、能障碍 夜尿 Aldo依赖ACTH,夜间分泌 储NA口干,多饮6.代谢性硷中毒和低血钙.H交换 细胞内H 细胞外H 代碱 细胞外游离Ca 手足抽搐,尿PH碱性.低K一定程度后,启动排NA系统,故很少浮肿.7.GFR , 尿蛋白,Conn四条：高血压PRA，低NA不能激发Aldo，高NA不能抑制尿17-羟皮质酮和皮质醇正常标准中无低血K，但当高血压合并低血K时，首先考虑原醛。早期常表现为正常血K性原醛。,诊断,10%的人存在无功能的肾上腺肿块，因此，不能单凭CT诊断。,血清(浆)K+、尿K+排量血清(浆)Na+浓度正常或略高于正常血氯化物浓度正常或偏低。如血K+25mmol / 24h；血K+
7、20mmol / 24h，则说明肾小管排钾过多但上述血、尿电解质浓度测定前至少应停服利尿剂24周。,化验检查,测定卧、立位血浆Ald 、PRA及 AngII的方法如下：于普食卧位过夜，如排尿则应于次日4am以前，48am应保持卧位，于8am空腹卧位取血，取血后立即肌肉注射速尿40mg（明显消瘦者按0.7 mg/kg 体重计算，超重者亦不超过40mg ），然后站立位活动2小时，于10am立位取血。（PST）,化验检查,利尿剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、长压定可增加肾素的分泌，而B阻断剂却明显抑制肾素的释放。,影像学诊断MRI对较小的APA的诊断阳性率低于CT扫描，故临床上不应作为首选的定
8、位方法。B超APA阳性率只有50% ，BAH更低。CT只能发现5-10MM的肿瘤，5MM不能分辨,CT,Comparison of Adrenal Vein Sampling and Computed Tomography in the Differentiation of Primary Aldosteronism,Steven B. Magill, Hershel Raff, Joseph L. Shaker, Robert C. Brickner, Thomas E. Knechtges, Michael E. Kehoe and James W. Findling Endocrine-
9、Diabetes Center, Departments of Medicine and Radiology, St. Lukes Medical Center, Milwaukee, Wisconsin 53215,Purpose : compare AVS and CT imaging of the adrenal glands in patients with hyperaldosteronism in whom CT imaging was normal or in whom focal unilateral or bilateral adrenal abnormalities wer
10、e detected,The diagnosis of primary aldosteronism was made in 62 patients based on an elevated plasma aldosterone to PRA ratio and an elevated urinary aldosterone excretion rate. 38 patients had CT imaging and successful bilateral adrenal vein sampling and were included in the final analysis.,Compar
11、ison of CT imaging and adrenal vein sampling,Conclusion: adrenal CT imaging is not a reliable method to differentiate primary aldosteronism. Adrenal vein sampling is essential to establish the correct diagnosis of primary aldosteronism.,原醛的筛查,立，卧位的血ARR=ALDO/PRA。各种文献对比值报道不一，25可疑， 50可能性大。,如果同时运用下述标准:A
12、LDO/PRA30, ALDO20ng/dl, 其诊断原醛的灵敏性为90%，特异性为91% 。,原醛的确诊,FST,氟氢可的松0.1mg q6h，共4天测定立位ALDO60pg/dl，立位PRA 1.0ng/ml尿钠的排泄3 mmol/kg/天血K正常。服药4天后10Am的血浆皮质醇必须低于7Am 的皮质醇,盐负荷试验,静脉和口服静脉：生理盐水2L，4小时内静注完，测定血ALDO 5ng/dl，PA确诊。口服：高钠饮食3天（300mmol钠/d），测定24小时尿ALDO 10g/d， PA确诊,盐负荷试验,高钠试验正常人及高血压病人血钾无明显变化，原醛症患者血钾可降至35毫摩尔/升以下,安体舒
13、通（螺内脂）试验,安体舒通具有竞争性拮抗醛固酮对肾小管的作用，但并不抑制醛固酮的产生，对肾小管也无直接作用，因此只能用于鉴别有无醛固酮分泌增多，而不能区分病因是原发还是继发性。,服安体舒通300mg/d（60 mg，5次/日），共服710天为试验日，分别于对照日和试验日多次测定血、尿K+、Na+、Cl- CO2结合力，血气分析，血压，夜尿次数等,原醛症病人一般服用安体舒通1周后，尿钾减少、血钾上升、血浆CO2结合力下降，肌无力、四肢麻木等症状改善，夜尿减少，约半数病人血压有下降趋势。,How Should the Clinician Distinguish between IHA and AP
14、A?,PST,APA分泌自主性，不受肾素-血管紧张素影响。立位后ALDO不上升。IHA分泌非自主性，对肾素-血管紧张素反应增强，立位后ALDO上升。升幅50%为标准。,影像学诊断,AVS 采用下腔静脉插管分段取血并分测两侧肾上腺静脉ALDO，如操作成功，并准确插入双侧肾上腺静脉，则腺瘤侧ALDO明显高于对侧，其诊断符合率可达95100%。,AVS,肾上腺静脉取血检测是原醛定位以及功能诊断的“金标准”, 是PA分型的重要方法诊断标准：ALDOside/ALDOcontra2.0 (A/Cside)/(A/Ccontra) 2.0 提示APA。,APA:have more severe hyper
15、tension, more frequent hypokalemia, higher plasma (25 ng/dl; 694 pmol/liter) and urinary (30 g/24 h; 83 nmol/d) levels of aldosterone, and are younger (50 yr old) than those with IHA,Subtype evaluation of primary Aldosteronism,Unilateral adrenalectomy in patients with APA or PAH results in normaliza
16、tion of hypokalemia in all; hypertension is improved in all and is cured in approximately 3060% of these patients . In IHA, unilateral or bilateral adrenalectomy seldom corrects the hypertension . IHA and GRA should be treated medically.,原醛的诊断步骤,筛查；在高血压人群中用ARR筛查确诊：FST是金标准（钠负荷试验 ）定位检查：AVS,鉴别诊断,病因：肾血管
17、、肾实质性病变引起的肾性高血压，急进型、恶性高血压致肾脏缺血，均可产生继发性醛固酮增多症，其中大部分病人也可有低血钾。高血压病程进展较快，眼底改变较明显，肾动脉狭窄时腹部可闻到血管杂音，恶性高血压者常有心、脑、肾并发症，测定血浆Ald及PRA水平均增高；而原醛症为高Ald，低PRA。,继发性醛固酮增多症,机制:,肾动脉狭窄 肾缺血 PRA Aldo 保NA排K 小动脉张力 Ang 血压 循环血量,病因:多发性大动脉炎(70%),先天性纤维肌性发育不良(FMD,20%),肾动脉粥样斑块(10%),Liddle 综合征,常染色体显性遗传，是肾小管不依赖于Aldo的离子交换异常-过度储NA排K。K排
18、出增多，低KNA储存增多，血容量增多，BP升高PRA降低，Aldo下降,治疗,安体疏通无效，（抑制肾小管对Aldo的反应性）安苯蝶啶有效，（影响肾小管的不依赖于Aldo的离子交换）,Gitelman综合征,为常染色体隐性遗传性疾病,其病因为编码噻嗪类敏感的同向转运子或Na-Cl基因发生突变,Gitelman综合征,远曲小管Na+ 离子和Cl-离子的重吸收障碍,水丢失过多使细胞外液容量减少,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,通过在远曲小管和集合管刺激钾离子的分泌而导致低钾血症,原醛的治疗,手术治疗：AP A 患 者大部分可通过肾上腺腺瘤切除或部分切除手术获得治愈。2019年日本和加拿大开展了腹腔
19、镜肾上腺切除术。,原醛的治疗,药物治疗：I HA 和GRA的 主要治疗方法为药物治疗，手术治疗效果差。其治疗目标是血压正常，血钾正常且不需要补钾,.安体疏通320mg/d, 5天后有效,确诊.维持剂量40-60mg/d. 出现付作用改氨苯蝶定.Eplerenone是新的竞争性和选择性的ALDO受体拮抗剂CCB: Aldo产生最后通过钙通道,原醛的治疗,h,总结,1.原 发性醛固酮增多症在高血压人群中所在的比例超过了10%2. 自发 性 低钾血症仅仅是原发性醛固酮增多症晚期表现3. 高 血 压 患者PRA/PAC比值大于25( ng/dl)为可疑,总结,4. 对 于 诊 断明确的原发性醛固酮增多
20、症，需明确其病因以指导治疗5. 对 于 A PA患者，一侧肾上腺切除术是最优的手术方式,Thank you !,典型病例:男,43岁,血压升高10年,发作性四肢乏力2年.97年的B超提示多囊肾,多囊肝,入院查:血K2.6mmol/L,尿PH8.0,血Aldo,BUN稍,cr稍,PRA,GFR左侧27.1ml/l,右侧53.4ml/l,左侧ERPF70, 右侧ERPF131,肾上腺CT右侧肾上腺瘤.心脏BC超INS:13,LVPW:15,ABPM白天平均血压161/111mmHg,夜晚平均血压171/114mmHg,无昼夜规律.,诊断:多囊肾并原醛,治疗:与安体疏通后出现肾功能损害,BUN及cr
21、均(一周后),停用,改补达秀和ACEI,合心爽,安苯喋啶.两周后手术,病理报告提示右肾上腺皮质腺瘤.术后仅用ACEI加尼群地平.此病罕见,Saeki于1983年首例报道,其后Bohrie于1992年报道两例,至今国外报道7例,国内报道一例,高血压中,多囊肾发生率1/1000,原醛为1%-2%,两者同时存在更少见.,双侧肾上腺增生 又称特发性醛固酮增多症。增生的肾上腺体积增大，皮质变厚，表面略有高低不平或呈颗粒状，有时可见散在的黄色结节。增生的原因不明。部分属先天性，称先天性醛固酮症。其原因是肾上腺皮质中缺少17-羟化酶，致使皮质醇合成发生障碍，皮质醇不足促使ACTH分泌增加，从而造成肾上腺皮质
22、增生和醛固酮分泌增加。这种病人年龄小，血压很高，低血钾严重。如给予糖皮质激素，因ACTH分泌受到抑制而使醛固酮分泌抑制，症状缓解，故又称糖皮质激素可治愈的原醛症。,注意事项：1.PRA的测定：应是平衡饮食（NA160mmol/d，K60mmol/d）7天，低NA饮食（NA20mmol/d）7天，低NA后,血容量,PRA,NA-K交换,血K ,尿K.而原醛是自体分泌,Aldo持续性对PRA抑制,故低NA 不能激发.,低钠试验：正常人当食物中氯化钠摄入少于2040mmol/d，1周后，尿醛固酮增高，尿钠降低，但尿钾不降低。但在原醛症者，由于继续贮钠排钾，则尿钠降低，原已增高的醛固酮不进一步升高，而
23、尿钾也同时降低。尿钾降低的原因是由于尿钠降低，限制了与钾的交换。,本试验不仅用于区别原醛和非原醛的高血压。近年，尚有报告认为此试验对原醛的腺瘤或增生和良性原发性高血压的鉴别诊断有帮助。高钠摄入所致的细胞外液容量扩张后，良性原发性高血压，血浆醛固酮分泌完全受抑制，而原醛不受抑制或抑制不完全。此外，护容加立位时，腺瘤的血醛固酮水平降低，而增生和原发性高血压则升高。,Increased aldosterone levels cause vascular and cardiac toxicity,The Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) and
24、 Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) recently highlighted this issue in demonstrating benefits of aldosterone receptor antagonist treatments in terms of reduced morbidity and mortality,口服醛固酮拮抗剂-安体舒通不能纠正低钾血症，仅有肾小管钠离子转运抑制剂-氨苯喋啶才可使尿排钠增加，排钾减少，血
25、压恢复正常。故可用上述两种药物的治疗效果来进行鉴别。,Liddle综合征,The proportion of idiopathic hyperaldosteronism (IH), which should be treated medically, may have increased more than that of APA,Nephrol Dial Transplant (2019) 19: 774-777,病因:,1.单侧腺瘤-Conn综合症2.双侧增生-特发性醛固酮增多症3.Ca,1%,PA的少见类型,GRA- 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症,罕见,常染色体显性遗传病,单基因遗传,
26、可做基因突变筛查,确诊.此基因有醛固酮合成酶活性,地米治疗后症状改善.,当原醛症的定性诊断明确后，需进一步鉴别APA和IHA，因其治疗方法明显不同，APA需手术治疗，IHA则用药物治疗，,Captopril TEST服药前后测PRA,Aldo.基础Aldo/PRA,原发性400;Captopril 25mg,2h后,原醛Aldo15ng/L, Aldo/PRA50,低钾性肾病,如低钾性间质性肾炎、肾小管酸中毒、Fanconi综合征等肾脏疾病，因有明显的肾功能改变及血pH值的变化，且为继发性醛固酮增多，而不难与原醛症进行鉴别。,是一种因肾脏产生分泌肾素的肿瘤而致高肾素，高醛固酮的继发性醛固酮增多
27、症，多见于青少年。测定血浆醛固酮水平及肾素活性，行肾脏影象学检查等则可确诊。,肾素分泌瘤,24小时尿的留法是：第一天早7点排一次尿弃去，然后从7点至第二天早7点，24小时内每次尿均留在一个大容器内，包括第二天7点时的尿，测定24小时的尿量并记录，留10-20ml尿送化验室查K+、Na+、Cl- 等，并在留尿结束的同一天抽血查K+、Na+、Cl- 等电解质。,化验检查,盐皮质激素过多原醛糖皮质激素过多皮质醇增多症髓质分泌过多嗜络细胞瘤,长期服用噻嗪类排钾利尿剂的原发性高血压病人，可出现低血钾而不易与原醛症进行鉴别。停用利尿剂或含利尿剂的降压药24周，观察血钾变化，如为利尿剂引起，则停药后血钾可恢复正常。详细询问病史及高血压家族史测定血浆醛固酮、PRA水平，必要时可行肾上腺CT扫描、卡托普利试验等,原发性高血压,故从病史、体征及肾功能化验，血浆Ald、PRA等测定亦不难予以鉴别。此外，肾血流图、肾血管多普勒超声检查、卡托普利肾图、肾动脉造影等均可以帮助确诊肾动脉狭窄。,
