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1、咳嗽诊疗指南(2018),天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN,背景,按病程咳嗽可分为急性咳嗽(8周)，按性质又可分为干咳与湿咳(每天痰量10 m1)。根据x线胸片检查结果可将慢性咳嗽分为两类：一类为x线胸片有明确病变者，如肺结核、支气管肺癌等；另一类为x线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。慢性咳嗽在社区人群中患病率约10，可占国内呼吸专科门诊量三分之一左右，30-40岁年龄段最多，男女比例接近。,概述,急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管，支气管炎，其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重，或者为环境因素或职业因素暴露。亚急性咳嗽最常见的原因是
2、感染后咳嗽(PIC)，其次为慢性咳嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)和变应性咳嗽(AC)，共占慢性咳嗽病因的70-95。国内以CVA最常见，占慢性咳嗽病因的326，其次为UACS和EB，而GERC近年有增多趋势。其他病因有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。少部分慢性咳嗽患者即使经全面检查和治疗，病因仍无法明确，称为不明原因
3、慢性咳嗽或特发性咳嗽，近年来亦称之为“咳嗽高敏综合征。,病因,咳嗽反射弧中咳嗽感受器、传人神经以及咳嗽中枢的任一环节受到影响，都可能导致咳嗽的发生。由于咳嗽反射传人神经分布较广，因此除呼吸系统疾病外，消化、心血管、耳鼻喉等系统的疾患也可引起慢性咳嗽。,病理生理机制,询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值。有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。病史询问可大致明确咳嗽的分类和性质，便于病因探查。结合咳嗽特点和伴随症状等可为慢性咳嗽病因诊断提供线索。
4、,病史,包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿哕音和爆裂音等。也要注意是否存在心界扩大、早搏、瓣膜区器质性杂音等心脏体征。多数慢性咳嗽患者无异常体征。,查体,1.x线胸片：为各类咳嗽的常规检查。如发现明显病变，根据病变特征进行诊治。无明显病变者则按咳嗽诊断流程进行处理。2.外周血常规：白细胞计数和中性粒细胞分类增高提示细菌感染，嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病。3.气道可逆性检查：不具备常规肺功能检查条件时，可考虑用简易峰流速(PEF)监测或手持式简易肺功能仪检查，通过监测PEF日平均变异率明确是否存在可逆性气流受限(连续1周以上监测
5、的PEF日平均变异率10)。,辅助检查,4肺功能检查：为慢性咳嗽病因诊断的常规检测项目。通气功能和支气管舒张试验主要用于诊断典型哮喘、部分CVA和慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。支气管激发试验主要包括乙酰甲胆碱和组胺支气管激发试验，用于检测气道是否存在高反应性，为诊断CVA的首选辅助检查。支气管激发试验阳性是诊断CVA的最重要客观指标。5诱导痰细胞学检查：最重要的无创气道炎症检查方法，其安全性和耐受性较好。诱导痰嗜酸粒细胞增高(25)主要用于诊断EB，亦用于CVA的辅助诊断和吸人性糖皮质激素(ICS)的应用指导。常采用超声雾化吸人单一浓度高渗盐水的方法进行痰液诱导。6呼出气一氧化氮(FeNO)
6、检测：近年来开展的无创气道炎症检查手段，可作为诱导痰细胞学检查的补充。FeNO增高(32 ppb)提示嗜酸粒细胞性气道炎症和激素敏感性咳嗽可能性大，但FeNO正常不能排除痰嗜酸粒细胞增高。,辅助检查,7变应原皮试和血清IgE检查：检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病的诊断。824 h食管pH值一多通道阻抗检查：目前检测胃食管反流最常用和最有效的方法。常用指标DeMeester积分表示总体食管酸反流程度，反流与咳嗽症状相关概率(SAP)表示反流与咳嗽之间可能的因果关系。9CT检查：x线胸片有可疑病变时，胸部CT有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管壁钙化、气
7、管狭窄、纵隔淋巴结肿大等胸部x线检查不易发现的病变。高分辨率CT有助于诊断早期问质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查。10支气管镜检查：不作为慢性咳嗽的常规检查，用于诊断或排除有气管腔内病变的少见咳嗽病因，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等。,辅助检查,急性咳嗽的诊治,治疗以对症治疗为主：1抗菌药物不能缩短病程或减轻症状，不推荐使用。2抗组胺药减充血剂能明显缓解咳嗽症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎。3咳嗽剧烈者可使用中枢性或外周性镇咳药。推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。,普通感冒,急性气管-支气管炎可由生物性或
8、非生物性因素引起。病毒感染尤以鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。初期常为上呼吸道感染症状，随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，细菌感染者常咳黄脓痰。病程常自限，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2-3周，婴幼儿和年老体弱者可发展为迁延性支气管炎。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。X线胸片检查无明显异常或仅有肺纹理增加。治疗以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，痰不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂。疑诊为急性支气管炎的患者，一般不必常规给予抗菌药物治疗。有明确细菌感染征象，如咳脓性痰或外周血白细胞计数增高者，可考虑给予口服抗菌
9、药物。未得到病原菌阳性结果前，伴喘息的急性支气管炎成人患者，使用受体激动剂可能受益。,急性气管-支气管炎,亚急性咳嗽的诊治,当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3-8周，x线胸片检查无异常，称之为PIC。其中以病毒感冒引起的咳嗽最常见，又称为“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加者更容易发生PIC。PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。咳嗽症状明显者可短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂(如复方甲氧那明等)。孟鲁司特及ICS治疗PIC效果不确切，不建议常
10、规使用。中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，疏风宣肺，止咳利咽治疗有效，中药常用组方成份为麻黄、紫苏叶、地龙等。,PIC,极少部分患者因自身免疫力和治疗不规范等原因，感染因素持续存在。迁延性感染性咳嗽常有黄脓痰等感染征象，需要抗感染治疗，必要时转诊至专科医院。一旦诊断百日咳，应尽早开始大环内酯类抗生素治疗。,迁延性感染性咳嗽,排除了PIC和迁延性感染性咳嗽的亚急性咳嗽，可遵循慢性咳嗽诊治流程进行处理。,慢性咳嗽的亚急性阶段,慢性咳嗽的诊治,1诊断标准：(1)发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少。(2)有鼻部和成咽喉疾病的临床表现和病史。(3)辅助检查支持鼻部和/或咽喉疾病的诊断。(4
11、)针对病因治疗后咳嗽可缓解。2治疗应依据导致UACSPNDS的基础疾病而定。(1)非变应性鼻炎患者首选第一代抗组胺药和减充血剂。(2)变应性鼻炎患者首选鼻腔吸人糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。白三烯受体拮抗剂治疗亦有效。,uACs/鼻后滴流综合征(PNDS),(3)慢性鼻窦炎：细菌性鼻窦炎抗菌药物应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者疗程不少于2周，慢性者建议酌情延长。常用药物为阿莫西林克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。联合鼻吸人糖皮质激素，疗程3个月以上。内科治疗效果不佳时，建议转诊至专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。其他对症治疗：(1)局部应用减充血剂可缓解鼻塞症状，但需警惕其导致的
12、药物性鼻炎，疗程一般l周。(2)祛痰剂及黏液溶解剂治疗慢性鼻窦炎有帮助。(3)生理盐水鼻腔冲洗可作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗。,uACs/鼻后滴流综合征(PNDS),1诊断标准：(1)慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性，或PEF日平均变异率10，或支气管舒张试验阳性。(3)抗哮喘治疗有效。无条件进行支气管激发试验时，对可疑患者先给予支气管扩张剂(沙丁胺醇200 mg吸人，3次/d，加茶碱0.1-0.2 g口服，3次/d，治疗1周，咳嗽睨显减轻或消失者可临床诊断为CVA。2治疗原则与典型哮喘相同。(1)首选ICS和支气管舒张剂(受体激动剂)治疗，疗程8周以上。部
13、分患者需要长期治疗。复方制剂如布地奈德，福莫特罗、氟替卡松，沙美特罗使用方便，能有效缓解咳嗽症状。(2)白三烯受体拮抗剂治疗有效，可以作为CVA治疗的一种选择。ICS治疗无效者也可试用白三烯受体拮抗剂。(3)中药常用组方成份为麻黄、紫苏叶、地龙等，有一定效果。(4)必要时也可先短期口服小剂量糖皮质激素(10-20 mgd，3-5 d)，待咳嗽缓解后再改为ICS吸人。,CVA,1诊断标准：(1)慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X线胸片正常。(3)肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF日平均变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5。(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。(6)
14、口服或吸入糖皮质激素有效。2治疗：对糖皮质激素反应良好，首选ICS治疗，持续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10-20 mg，持续3-5 d。,EB,1诊断标准：(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。(2)24 h食管pH值多通道阻抗监测DeMeester积分1270和或SAP80，但监测结果正常不能完全除外GERC。(3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。2治疗：(1)调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。(2)制酸药：为标准治疗方法。常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑
15、等)或H2受体拮抗剂(如雷尼替丁或其他)。质子泵抑制剂效果更佳，需餐前半小时或1 h服用，疗程至少8周。(3)促胃动力药：大部分GERC患者有食管运动功能障碍，可在制酸药基础上联合促胃动力药(如多潘立酮、莫沙必利等)。(4)手术治疗：少部分内科治疗失败者，在严格掌握手术指征时可考虑抗反流手术治疗。,GERC,1诊断标准：(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳。(2)肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。(3)诱导痰嗜酸粒细胞不增高。(4)具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。变应原皮试阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。2治疗：糖皮质激素或抗组胺药物治疗
16、有效。ICS治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(3-5 d)。,AC,(一)经验性治疗的基本原则1首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，国内慢性咳嗽的常见病因依次为CVA、UACSPNDS、EB、AC和GERC。2根据病史推测可能的病因并进行相应的治疗，或针对慢性咳嗽常见病因进行序贯覆盖治疗。3将CVA、EB及AC合并看作为激素敏感性咳嗽，统一使用ICS作为经验性治疗措施。也可先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用ICS或联合受体激动剂治疗。美敏伪麻溶液和复方甲氧那明可用于UACSPNDS、AC和PIC等的经验治疗。4咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗菌药物。多数病因与感染无关，经验治疗时应避
17、免滥用抗菌药物。5UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为1-2周，GERC至少2-4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。6经验治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。,慢性咳嗽经验性诊治,(二)具体实施的方法与流程1以临床线索为导向的经验性治疗：先根据病史和临床表现推测慢性咳嗽的可能病因，作为针对性治疗的依据。如主要为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则先按CVA进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、暖气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈
18、，则可按PIC进行处理；咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACSPNDS进行治疗，如初始治疗不成功，再覆盖治疗其他常见病因。将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽、UACS和GERC这3种类型，依次进行覆盖治疗可简化治疗流程，减少治疗盲目性，提高治疗成功率，怀疑激素敏感性咳嗽者，可建议先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用ICS或联合2受体激动剂治疗。,慢性咳嗽经验性诊治,(二)具体实施的方法与流程2以病因为导向的经验性治疗：基于慢性咳嗽病因分布特点，优先治疗最常见、治疗简单和见效快的病因，最后处理少见、疗程长和起效慢的病因，适用于疾病特征不典型或多种病因同时存在的情况。如可首先针
19、对CVA(支气管舒张剂有效者)、UACS、AC等常见病因给予复方甲氧那明治疗1周，有效则继续治疗；若1周治疗无效，则针对CVA(支气管舒张剂无效者)和EB给予口服激素治疗1周，有效者用ICS或联合受体激动剂维持治疗，无效者则切换至针对GERC的抗反流治疗(质子泵抑制剂加促胃动力药)，疗程至少2周。此策略亦能取得较好的效果。,慢性咳嗽经验性诊治,(三)经验性诊治的缺陷经验性诊治方法简单方便，利于在基层医院使用，但也存在一些缺陷。治疗有效有时也难于明确病因，尤其在针对2种或2种以上疾病联合用药时；治疗目标侧重常见病因，易忽视其他少见病因；缺少全面的辅助检查证据可能会对一些严重疾病造成误诊、漏诊，如
20、支气管肺癌。应用时应注意这些问题，避免滥用。,慢性咳嗽经验性诊治,镇咳与祛痰治疗,(一)肺阴亏虚证干咳，痰少黏白，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，起病缓慢。治法：养阴清热，润肺止咳。方药举例：沙参麦冬汤(温病条辨)加减：沙参，麦冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑叶，生甘草。(二)肺肾阳虚证咳嗽声怯，遇寒易发或加重，或伴短气息促，腰酸腿软。治法：补肺益肾，温阳止咳方药举例：小青龙汤(伤寒论)合金匮肾气丸(金匮要略)加减：麻黄，芍药，细辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黄，山药，淫羊藿，巴戟天，甘草。,中医中药治疗,(三)胃气上逆证阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛。此
21、证类同GERC。治法：降浊化痰，和胃止咳。方药举例：旋覆代赭汤(伤寒论)合半夏泻心汤(伤寒论)加减：旋复花，赭石，人参，半夏，生姜，大枣，黄连，黄芩，炙甘草。(四)肝火犯肺证咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，随情绪波动增减，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，口干口苦。治法：清肺泻热，化痰止咳。方药举例：黄芩泻白散(症因脉治)合黛蛤散(中国药典)加减：黄芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤壳，甘草。,中医中药治疗,(五)风邪伏肺证咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咳痰不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热。外感常诱发咳嗽加重或复发。舌淡红，苔薄白。治法：疏风宣肺，止咳化痰。方药举例：麻黄、紫苏叶、
22、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子；三拗汤(太平惠民和剂局方)合止嗽散(医学心悟)加减：炙麻黄，杏仁，桔梗，荆芥，炙紫苑，炙百部，白前，黄芩，甘草。,中医中药治疗,(六)风寒袭肺证症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，苔薄白，脉浮或浮紧。方药举例：止嗽散(医学心悟)+玉屏风散(究原方)。(七)风热犯肺证症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。方药举例：银翘散(温病条辨)。,中医中药治疗,(一)紧急转诊1气胸。2气管支气管异物。3肺栓塞。4肺水肿。5急性心肌梗死等。(二)普通转诊1治疗无效。2治疗仅部分有效，或未能排除某些严重或恶性病变。3症状虽缓解，但频繁反复发作，影响患者生命质量。4传染病病例。,基层医疗机构转诊指征,
