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1、,作者 : 舒畅,单位 : 中国医学科学院阜外医院,第三十章,胸主动脉疾病,第一节 胸主动脉瘤,第二节 主动脉夹层,重点难点,胸主动脉疾病的诊断及治疗,胸主动脉疾病的治疗原则,胸主动脉疾病的病因及病理,胸主动脉解剖生理概要,1. 升主动脉,主动脉的解剖,2. 主动脉弓,外科学（第9版）,一、临床应用解剖,胸主动脉分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉,3. 降主动脉,根部在心包内，发出后位于气管前面，稍偏向右侧，至胸骨角右半侧后面续为主动脉弓,平右第2胸肋关节后方接升主动脉，呈弓形向左后行，至脊柱左侧第4胸椎下缘续为胸降主动脉,续于主动脉弓后，先居脊柱左侧，向下渐行转至脊柱前面，至穿膈主动脉裂孔时则
2、位于正中线上，以第12胸椎体下缘平面为界，向下续于腹主动脉,外科学（第9版）,升主动脉及主动脉弓,胸降主动脉（侧面观）,1. 升主动脉,2. 主动脉弓,外科学（第9版）,二、解剖生理意义,3. 降主动脉,升主动脉有左右冠脉两分支，升主动脉瘤可以根据窦管连接部、窦部及瓣膜扩张的关系分为冠脉分支开口上型和累及大动脉瓣膜的基底根部型,弓部解剖关系复杂，主动脉弓部手术与升主动脉和降主动脉手术相比，脑合并症和呼吸合并症发病率高。应综合判断瘤体对气管和食管的压迫症状、疼痛等即将破裂的状况，确立治疗方案,降主动脉分支数目多而小，肋间动脉是脊髓的主要供应血管，临床意义最大。在降主动脉或胸腹主动脉手术中，为保护
3、脊髓，通常要求重建第2胸椎第2腰椎间的肋间动脉,胸主动脉瘤,第一节,（一）胸主动脉瘤定义,外科学（第9版）,一、概述,胸主动脉由于先天性或后天性疾病造成胸主动脉壁中层正常结构损害，管壁变薄，在高压血流冲击下向外膨胀呈瘤样扩张性改变的病变，达到正常主动脉直径的1.5倍以上,按发生部位不同，主动脉瘤可分为：升主动脉瘤、弓部动脉瘤、降主动脉瘤、胸-腹主动脉瘤。 发生于膈肌以上的动脉瘤，统称为胸主动脉瘤,（二）真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤,外科学（第9版）,一、概述,主动脉壁全层均有病变性扩大或突出,血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，继而血肿被机化后其内表面被内皮覆盖,主动脉内膜破裂，在内膜
4、与中层壁间形成有活动的血液假腔,外科学（第9版）,二、危险因素,未控制的高血压长期吸烟大量饮酒严重撞击伤马方综合征或主动脉病家族史高龄及动脉硬化,外科学（第9版）,三、临床表现,1. 动脉瘤较小时无明显症状与体征，常在影像学检查时偶而发现 2. 压迫与侵犯周围器官的症状与体征升主动脉瘤：侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸，呈搏动性肿块；使主动脉瓣环变形、瓣叶分离而 致主动脉瓣关闭不全，出现相应的杂音和症状；压迫上腔静脉时导致上腔静脉梗阻综合征，出现面部、颈部和肩部静脉怒张；压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急 主动脉弓动脉瘤：压迫气管、支气管，出现咳嗽、呼吸困难、肺不张；压迫交感神经出现Horner 综
5、合征 降主动脉瘤：压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经出现声音嘶哑（部分病人可以此为首发症 状就医）3. 破裂死亡,外科学（第9版）,四、诊断,（一）典型的临床表现及体征（二）影像学辅助诊断,1. 主动脉全程CTA是确诊及制定手术方案的首选2. DSA不作为首选诊断方法，仅用于指导主动脉介入治疗3. X线：仅为参考，平片如见主动脉增宽，心影大，立即CTA4. 心脏彩超：辅助手段，可观察升主动脉瘤，对弓部及降主动脉瘤不能显示全貌,外科学（第9版）,四、诊断,不同部位动脉瘤影像学表现,马方综合征扩张的主动脉根部,CT显示降主动脉瘤,主动脉弓部假性动脉瘤,外科学（第9版）,五、治疗,（一）非手术治疗
6、药物治疗：控制血压及心率,（二）手术治疗1.外科开放手术使用人工血管替换病变的胸主动脉段，手术方式和术后近远期结果因胸主动脉瘤解剖部位而异，且需不同的心肺转流、深低温停循环或选择性脑灌注等技术支持,外科学（第9版）,五、治疗,（二）手术治疗 1.外科开放手术（1）Bentall手术（升主动脉、主动脉瓣置换和冠状动脉开口移植术）：用于主动脉根部瘤病变导致主动脉瓣环扩大而产生主动脉瓣关闭不全，同时左右冠状动脉开口上移者，尤多见于Marfan综合征病人,Bentall手术,外科学（第9版）,五、治疗,（二）手术治疗 1.外科开放手术（2）主动脉弓部置换术：适用于单纯主动脉弓动脉瘤。术中需分别游离无名
7、动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉，采用四分支人工血管重建弓部。术中常需采用体外循环合并深低温停循环技术，并通过顺行或逆行灌注进行脑保护,主动脉弓部置换术,外科学（第9版）,五、治疗,（二）手术治疗 1.外科开放手术（3）降主动脉瘤切除，人工血管置换术：降主动脉瘤，特别是胸-腹主动脉瘤手术时间长，牵涉到脊髓和腹腔器官的缺血和保护，术中可采用左心转流，股动脉-股静脉部分体外循环技术等方法保护脊髓和肾脏等,人工血管置换,外科学（第9版）,五、治疗,（二）手术治疗2. 腔内修复术不需开胸以及体外循环辅助，在胸主动脉腔内置入带膜支架，隔绝胸主动脉瘤瘤腔或夹层动脉瘤假腔 主要适于降主动脉瘤、降主段假性动脉瘤
8、以及部分累及弓部的动脉瘤治疗优点：创伤小、康复快，较少并发症和禁忌证,外科学（第9版）,五、治疗,（二）手术治疗 2. 腔内修复术,腔内修复术,外科学（第9版）,五、治疗,（二）手术治疗3. 杂交手术将外科手术技术与血管腔内修复术相结合，使用人工血管和带膜支架共同矫治胸主动脉瘤病变“一站式”杂交手术需要具备体外循环装置和数字减影血管造影设备的杂交手术室,杂交手术,主动脉夹层,第二节,（一）主动脉夹层定义,外科学（第9版）,一、概述,主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（或撕破外膜而破裂），外膜可继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤,主动脉夹层,（二）主动脉夹层
9、分型,外科学（第9版）,一、概述,Stanford A型,Stanford B型,DeBakey分型,外科学（第9版）,二、临床表现,“主动脉性胸背痛” 特点：发病急骤，疼痛剧烈，呈撕裂样，撕扯样，刀刺样主诉有“濒死感”疼痛可沿病变走向逐步向其他部位转移 前胸升主；肩胛区降主；颈咽部升主或弓多数病人有高血压,外科学（第9版）,二、临床表现,冠心病胸背痛描述,主动脉性胸背痛描述,外科学（第9版）,三、诊断,（一）典型的临床表现及体征（二）影像学辅助诊断,1. 主动脉全程CTA是确诊及制定手术方案的首选2. DSA不作为首选诊断方法，仅用于指导主动脉介入治疗3. X线：仅为参考，平片如见主动脉增宽
10、，心影大，立即CTA4. 心脏彩超：辅助手段，可观察升主动脉夹层累及范围，对弓部及降主动脉夹层不能显示全貌,外科学（第9版）,三、诊断,夹层影像学表现,外科学（第9版）,四、夹层转归,Stanford A 型：2/3的病人发病3天内死于夹层破裂或心包填塞，心律失常等并发症Stanford B 型：75%的病人可度过急性期，但5年生存率仅10%15% ，多死于瘤体破裂,外科学（第9版）,五、治疗,（一）非手术治疗 1.目的：控制血压及心率，降低主动脉壁应力 2.目标：收缩压100120mmHg；心率60次/分左右 3.常用：受体阻滞剂，CCB，ACEI类，硝普钠 4.止痛，适当镇静 5.药物治疗
11、贯穿始终,外科学（第9版）,五、治疗,（二）手术治疗1. Stanford A型夹层急诊手术：体外循环下，病损段血管置换，主动脉根部及主动脉瓣修补 2. Stanford B型夹层控制血压，心率稳定的前提下，可限期腔内修复；伴主动脉破裂，脏器或肢体缺血，药物无法控制血压及疼痛，急诊行血管腔内修复术,外科学（第9版）,五、治疗,（二）手术治疗,Stanford B型夹层腔内修复术,胸主动脉疾病死亡风险高，需早诊断主动脉CTA是确诊及制定手术方案的最重要手段围手术期严格控制血压是治疗的关键外科开放手术虽然创伤大，但在一段时间内仍然是升弓段病变的主要治疗方式腔内修复是胸主动脉疾病治疗发展的必然趋势,
