外科补液及临床应用ppt课件.ppt

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1、外科补液,绵阳市第三人民医院余 钒,基本知识体液失衡补 液 补液原则,(一)基本知识,一 、基本知识,体液组成,体 液男性60%女性50%,细胞内液(男性40%,女性35%),细胞外液(20%),血 浆(5%),组织间液(15%),功能性细胞外液,无功能性细胞外液(第三间隙)(1%-2%),如70Kg成年男性 体液总量 40L,细胞内液 25L,血浆 3L (血液5L),组织间液 12L,电解质细胞外液 阳离子: Na+ 阴离子:Cl-、HCO-、蛋白质细胞内液 阳离子:K+、 Mg+ 阴离子:HPO2-4、蛋白质,电解质组成,渗透压 在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时,水由浓度低侧向浓度高侧

2、移动,为阻止水的转移并保持平衡,渗透压高侧便产生一定的压力,这种压力称为渗透压。 正常:280-310mOsm/L 血浆渗透压=2(Na+ K+)+葡萄糖+尿素氮,渗透压,体液平衡及渗透液的调节 1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素(调节渗透压) 2.肾素-醛固酮(血容量) 失水渗透压下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 渗透压恢复正常 血容量血压肾素醛固酮Na+吸收, K+、H+排泄,体液调节,口渴饮水,肾脏重吸收,摄入水 2000-3000 把1500-2000ml定为生理需要量,或每日30-40ml/Kg,或按摄入热量估算即1ml/Kcal,体液平衡,(一)水的代谢,饮水1000-2000,食物中含

3、水700,内生水300,糖0.6ml/g,脂肪1.07ml/g,蛋白质0.4ml/g,水排出2000-3000,体液平衡,(一)水的代谢,肾1000-2000,胃肠道150,肺350,皮肤500,(一)水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿:一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL,因人体每日代谢产生固体废物3540g,每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗:每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的,并不因为体内缺水而减少。如有出汗,则从皮肤丢失的水份更多,如有发热,体温每升高1,从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺

4、呼出水份:正常人每日从呼气中丧失水份约350-400mL。这种水份的丧失也是恒定的,也不因体内缺水而减少。,体液平衡,体液平衡,4、消化道排水:每日胃肠分泌消化液8200mL,其中绝大部分重吸收,只有100-150mL左右从粪排出;胃液为酸性,其余为碱性;胃液内钾为血浆中的35倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的,叫不显性失水。,(二)电解质,1、钠离子(Na+):细胞外液主要阳离子,维持细 胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多 排,少钠少排,没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g,正常需要量也为4.56g。2

5、、钾离子(K+):细胞内液主要阳离子,钾对神 经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。 细胞合成糖原和蛋白质时,钾由细胞外进入细胞 内;细胞分解糖原和蛋白质时,钾由细胞内移出 细胞外。肾一直保持排钾状态,虽然在体内钾的 含量少时,排泄也减少,但是有限的,每日的排 泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3 5g,正常需要量也是此数值。,3、氯离子(Cl-):细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-):细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子,Cl-和HCO3-,常常发生相互代偿作用,如:因大量呕吐丢失Cl-时,HCO3-浓度升高,引起低氯性碱中毒;反之,因大量输入盐水导致Cl

6、-增多时,HCO3-浓度减低,引起高氯性酸中毒。 结合前面所说的水的需要量,每日必须补充的液体,不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL,10%氯化钾3040mL,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量,即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量,生成水和二氧化碳;二氧化碳则从呼吸道呼出,因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是:血液缓冲系统:最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1;体内产酸多时,由HCO3-中和;产碱多时,由H2CO3中和。肺调节:通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度

7、增高时,呼吸加深加快,加速CO2排出;反之亦然。肾调节:肾有强大的排酸能力,具体途径是:a主要靠H+与Na+的交换,和NaHCO3的重吸收; b分泌HN4+以带出H+; c直接排出H2SO4和HCl等。,(三)酸碱平衡,(一)基本知识,二、体液失衡,与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关 表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现 组织血流灌注不足:乏力、口渴、头晕 肾脏:少尿 血流动力学:低血压性休克 如:70Kg男性,总水量40L 细胞外液15L 血液5L 设血细胞比容为45% 如丢失水1L 血容量下降 1/40 2.5% 丢失等渗溶液1L 血容量下降 1/15 6.6%

8、(细胞外液) 出血1L 血容量下降 1/5 20%,临床表现,脱 水,1、高渗性脱水:因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠,使细胞外液呈现高渗状态,导致细胞内脱水,抗利尿激素分泌增多,尿量减少。 临床表现主要是缺水,可将其分成3度:轻度:明显口渴,失水占体重的2%4%。中度:严重口渴,乏力,尿少,皮肤弹性减 退,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重的4%6%。重度:中度症状加重,高热,昏迷,抽搐,失水占体重的6%以上。 高渗性脱水血钠大于150mmol/L,治疗以补水(5%葡萄糖)为主。,2、低渗性脱水:因急性失水后,只补水而忽略补盐;或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水,

9、使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少,尿量增多,血容量不足;后期醛固酮分泌增加,尿量减少。 临床表现主要是缺钠,可将其分成三度:轻度:无口渴,乏力,头晕,尿量不减,失盐约为0.5g/kg;中度:皮肤弹性减低,恶心,呕吐,脉搏细弱,血压偏低,尿量减少,失盐约为0.50.75g/kg;重度:除上述症状外,出现休克,失盐约为0.751.25g/kg。 低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L, 中度血钠小于130mmol/L, 重度血钠小于120mmol/L。 治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。,3、等渗性脱水:外科最常见的脱水,因急性体液丢失(如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等)引起。

10、丢失的水与钠的比例相当,以细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗性脱水;如补水不补盐,可以转变为低渗性脱水。 临床表现为血容量不足,可将其分为3度:轻度:口渴,尿少,乏力,失水约占体重的2%4%;中度:口唇干燥,脱水征阳性,脉搏细速,血压偏低,失水约占体重的4%6%;重度:上述症状加重,出现休克,失水约占体重的6%以上。 等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐 液为主。,血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是:长期禁食造成钾摄入不足;呕吐、腹泻造成钾丢失过多;碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。 低血钾的临床表现: 中枢及周围神经兴奋性减低症

11、状:乏力,嗜睡,腱反射减弱或消失; 消化系统症状:呕吐,腹胀,肠鸣音减弱; 循环系统症状:心律失常,心电图变化(T波低平或倒 置,出现u波)。 低血钾的治疗:先要治疗原发病因,再及时补钾。补钾时注意,能口服者不静脉给药,见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高,速度不可过快,剂量不可过大。,低血钾,血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是:钾摄入过多,钾排出减少,体内钾分布异常(如挤压伤,溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外)。 高血钾的临床表现: 四肢乏力,重者软瘫; 皮肤苍白,感觉异常; 心律失常,心跳缓慢,血压偏低等。 高血钾的治疗:先要停止一切钾的进入;其次应及时降钾(碱化血液

12、,输入葡萄糖胰岛素);排钾(透析或应用离子交换树脂);抗钾(静脉输入葡萄糖酸钙)。,高血钾,代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是:体内产酸过多(如休克,发热等);碱丢失过多(如肠梗阻,腹泻,肠瘘等);肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现:呼吸加深加快,呼出气体带有烂苹果味;精神萎靡,头晕,嗜睡;心跳加快,血压偏低;化验检查:pH小于7.35,HCO3-下降,尿呈酸性。 代谢性酸中毒的治疗:处理原发病,消除引起酸中毒的原因;轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解;重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正,临床常用的是5%碳酸氢钠,给药剂量计算公式为:5%碳酸氢钠(mL)=(24-血测得HC

13、O3-值)体重(kg) 0.7,一般先给计算量的1/2,避免补酸过度。,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒的常见原因是:幽门梗阻,高位肠梗阻,长期胃肠减压等造成酸丢失过多,导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾,低血钙和低血氯。 代谢性碱中毒的临床表现: 呼吸变慢变浅; 头晕,嗜睡; 心律失常,血压偏低; 手足抽搐。 代谢性碱中毒的治疗: 处理原发病,消除引起碱中毒的原因; 轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解; 重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正,静脉用精氨酸。出现手足抽搐时,用10%葡萄糖酸钙静脉注射。,代谢性碱中毒,(一)基本知识,三、补 液,制定补液计划目的:首先补充有效循环

14、血容量,然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢失的量、速度、种类决定。(补液量?补什么?怎么补?),1、补液量 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容:已丢失量:估计病人入院前可能丢失水的累积量;继续丢失量:估计病人继续丢失的液体量,如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。 高热散失的液体量(体温每升高1,每千克体重应补35mL液体)。 气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)。 大汗丢失的液体量。每日正常生理需要液体量,以2000mL计算。,已丢失量计算方法有四种 男性,原体重60Kg,失水后烦躁、头昏,心率加快,血清钠1

15、52mmol/L(正常142mmol/L)。现体重57.5Kg,估计失水多少?1.依据失水程度 中度脱水,失水相当于体重4%-6%,即2400-3600ml。2.依据体重减少量 与原体重的比较,该患者体重下降2.5Kg,故失水2500ml。,3.依据血钠浓度,计算方法有三,适用与高渗性失水 丢失量正常体液总量现有体液总量 正常体液总量原体重60% 现有体液总量正常血清钠/实测血清钠正常体液总量 丢失量60 0.6 142 /15260 0.6 2.4Kg (2400ml) 丢失量(实测血清钠正常血清钠)现体重0.6 正常血清钠 (152 142) 57.5 0.6 142 2.43 Kg (2

16、430ml) 丢失量现体重K(实测血清钠正常血清钠) K 4 ,女K 3 57.5 4(152 142) 2300ml4.按血细胞比容 适用于低渗性失水 补液量(ml),体重(Kg)200,正常血细胞比容:男性:0.48 女性:0.42,2、(补液种类)补什么? 根据病人的具体情况选用: 晶体液(电解质)常用:葡萄糖盐水、等 渗盐水、平衡盐溶液等。 胶体液常用:血、血浆、右旋糖酐等。 补充热量常用:10%葡萄糖盐水。 碱性液体常用:5%碳酸氢钠或11.2%乳酸 钠,用以纠正酸中毒。,临床常用静脉输注液体的组成和渗透压 溶液 渗透液 Na+ Cl- K+ Ga + Mg+ 乳酸根 葡萄糖(g/L

17、) mosm/L mmol/L5%葡萄糖 280 500.9%氯化钠 310 154 154 5%葡萄糖+ 561 154 154 500.9%氯化钠林格液 309 147 154 4 2-2.25 乳酸林格液 275 130 109 4 1.5 28 3%氯化钠 1025 513 513 ,补液方案1.高渗性失水 以补水为主,补钠为辅 参考配方: 5%葡萄糖 1000+ 0.9%氯化钠 500 + 5%碳酸氢钠50 2.等渗性失水 以补等渗溶液为主 参考配方: 0.9%氯化钠1000 + 5%葡萄糖 500 + 5%碳酸氢钠100 3.低渗性失水 以补高渗溶液为主 参考配方: 0.9%氯化钠

18、 1000 + 10%葡萄糖 250 + 5%碳酸氢钠100,3、(补液方法)怎么补? 具体补液方法: 补液程序:先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用胶体。 补液速度:先快后慢。通常每分钟60滴,相当于每小时250ml。 注意:心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度要快。,根据病人的具体情况选用:晶体液(电解质)常用:葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等;胶体液常用:血、血浆、右旋糖酐;补热量常用l0葡萄糖盐水;碱性液体常用5碳酸氢钠或11.2乳酸钠,用以纠正酸中毒。,(二)补液原则,四、补液原则,1、补充液体的顺序:先盐后糖,见尿

19、补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血,这些液体都是等渗的。为了恢复血容量,就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖),但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳,达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的,但在缺水的情况下,血液浓缩,病人的血钾不一定低,再额外补钾就可能使血钾升高,引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时,钾的补充才是安全的。,2、酸碱的调整:除幽门梗阻以外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水,输入5%碳酸氢钠100毫升。,3、先快后慢:特别是治疗重度

20、脱水的病人,先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出:病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的,不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少,补充多少。,(三)安全补液的监护指标,安全补液的检测指标,1、中心静脉压(CVP):正常为510cmH2O。CVP和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液;CVP增高,血压降低表示心功能不全,应减慢补液并给强心药;CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验,中心静脉压与补液的关系,CVP血压临床意义处理低低 血容量严重不足充分

21、补液低 正常血容量不足适当补液高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高 正常容量血管收缩过度舒血管正常低 心功能不全或血容量不足补液试验,补液试验 方法:快速(5-10分钟)静脉,注入等渗盐水250ml. 观察:血压升高,CVP不变, 提示血容量不足。血压不变,CVP升高, 提示心功能不全。,2、颈静脉充盈程度:平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补液过多。3、脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;若变快变弱,预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量:尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生

22、,有无心功能不全表现等。,病 例1,男性,62岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦,体重50kg,皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨日尿量1500ml,胃管引出肠液200ml,腹腔引出淡红色液体100mlT38,P80bpm,Bp16/10kPa血生化:Na+ 138mmol/L,K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案?,总液体量:? 5%糖盐水:? 10%糖水:? 10%KCl:? 复合氨基酸溶液: ?脂肪乳剂: ?其它液体: ?,步骤一:首先计算总热量,总热量:25-35Kc

23、al/kg/d一般取最低: 5025=1250Kcal,步骤二:先计算氨基酸,有两种算法:按公斤体重:0.8-1.2g/Kg/d 此时按照第一种算法:0.850=40g按热氮比:N:R=1:150,aa(g)=(Q/150)*6.25 此时按照第二种算法:1250/150=8.3, 8.3*6.26=51.9g,步骤三:再计算脂肪乳,脂肪占总热量的1/3-1/2脂肪乳可提供50%能量,即125050%=625Kcal,每克脂肪产生10Kcal热量,则20%脂肪乳用量:6251020%=312.5ml,步骤四:计算葡萄糖,剩余热量 1250-600=650Kcal需要葡萄糖 6504=162.5

24、g换算为液体 10%葡萄糖500ml用两瓶,50%葡萄糖20ml用6支 浓度7%;10%葡萄糖500ml用1瓶,50%葡萄糖20ml用11支 浓度22.5%,步骤五:计算电解质,10%NaCl 60ml10%KCl 30mlMg 25%MgSO4 10mlCa 10%葡萄糖酸钙 10ml,步骤六:计算其他必须元素,胰岛素:R/I=8:1 160/8=20U维生素及微量元素:水溶性维生素 1支;脂溶性维生素2支;多种微量元素 5支丙氨酰谷氨酰胺 0.3g/Kg50Kg=15g,10%GS 1000ml50%GS 220ml复方氨基酸 500ml20%脂肪乳 250ml10%KCl 30ml10%NaCl 40ml25%MgSO4 10ml10%葡萄糖酸钙 10ml水溶性维生素 1支脂溶性维生素 1支多种微量元素 2支普通胰岛素 20U丙氨酰谷氨酰胺 5g*3支,加入三升袋,总液体量:2060ml热氮比:1250(40.15+15)/6.25=142:1,谢谢!,

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