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1、病例分析,妊娠高血压疾病,，女性，26岁，农民，孕2产1，主因孕8+月上腹胀痛伴恶心、呕吐7小时，于2008-2-21 22：10入院,现病史：患者平素月经规律，末次月经不详。患者2年前顺娩一足月男婴，产后1+年月经未复潮而妊娠，之后，孕早期超检查提示早孕，孕期未正规产前检查，胎动时间不详，2月21日上午于当地门诊查180110。因轻微鼻塞，头痛，上腹部不适，自认为感冒而去当地门诊检查，无头晕眼花等不适，当地门诊给以口服药物治疗(具体药名不详)。自觉胎动正常,既往史：既往体健，否认慢性传染病史，无药物过敏史，22岁结婚，孕2产1，无产后大出血史。查体：37.3 110次分 22次分 18013
2、0 神清，发育正常，营养中等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率110次/分，律整，未闻及病理性杂音。上腹部无明显压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾触及不满意，双下肢水肿(+)。,产科情况：宫高32，腹围98，胎位，胎心132次分，规律。未触及宫缩，宫体无压痛。肛查：宫颈管未消失，宫口开大1，先露头、浮、胎膜存，骨盆外侧量正常。,讨论：1、进一步需做哪些化验检查？,血常规尿常规肝肾功能电解质凝血四项心电图,实验室检查：血：12.51109 3.541012 126 0.34 77109； 谷丙转氨酶583 ，谷草转氨酶565 ，总胆红素51.65 ，直接胆红素10.20，总蛋白59.18 ，
3、白蛋白30.05 ，1.03 ，葡萄糖4.64，果糖胺2.39，尿素5.48，肌酐75.66，尿酸342.06 ，,血凝四项：15.2 16.7 32.9 255 +4.92 电解质；+126.2 C106.4 2.4 尿常规： 尿蛋白3+ 2+ ,器械检查：心电图：窦性心动过速，S-T异常改变。,2如何诊断？诊断依据？鉴别诊断,妊高症的诊断：1病史:2高血压:持续血压升高至收缩压140mmHg,或舒张压90mmHg（全身小血管痉挛）3尿蛋白4水肿:水肿膝以下“+”，延及大腿“+”，延及外阴及腹壁“+”,全身浮肿伴有腹水”+”,妊高症的诊断5辅助检查1） 血液检查：血小板减少，血液浓缩2） 肝
4、肾功能检查：肝细胞功能受损，肝功能异常，AST、ALT升高，低蛋白血症，白球比例倒置 血尿酸升高，血浆肌酐升高，（肾血流量和滤过率下降）,3）尿液检查尿比重1.020，尿液浓缩尿蛋白（+）（+）4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛,妊娠期高血压疾病分类 分 类 临 床 表 现妊娠期高血压 Bp140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后12周 恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或 血小板减少，产后方可确诊。子痫前期 轻度 Bp 140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白 300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。 重度 Bp 160/110mmHg；尿蛋白2.0g24h
5、或（+）；血 肌酐106umol/L；血小板100109/L；微血管病性 溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性 头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。,分类及临床表现 分 类 临 床 表 现子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。 慢性高血压并发子 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋痫前期 白 300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白 增加，血压进一步升高或血小板100109/L。 妊娠合并慢性高血压 Bp 140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周 后首次诊断高血压并持续到产后20周后。 妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分
6、类依据血压较基础血压升高30/15mmHg，但140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。,诊断：. 1 妊娠高血压疾病子痫前期（重度）2.HELLP综合征 妊高症严重的并发症，以溶血、肝酶升高、及血小板减少为特点，常危及母儿生命,诊断依据：1）孕8+月，2）180130 ；尿蛋白3+；77109；上腹不适；ALT AST升高 HELLP综合征1）娠高血压疾病子痫前期（重度）诊断明确2）ALT AST升高3）血管内溶血，胆红素升高，以间接胆红素升高为主4)降低,3 处理原则？,子痫前期 治疗原则: 休息
7、 镇静 ：安定 解痉 ：硫酸镁 降压 ：心痛定，复方降压片，硝酸甘油 合理扩容 ：低右，白蛋白，血浆 必要时利尿 ：速尿，甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 ：引产，剖宫产,（1）休息：同妊娠期高血压（2）镇静： 1）安定： 2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg） 冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注， 2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。 3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,（3）解痉：硫酸镁 1）用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子
8、痫前期临产前用药预防抽搐,2）用药方案：静脉给药结合肌内给药 静脉给药： 25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖20ml 静脉注射（慢） 25%MgSO4 60ml+25%葡萄糖1000ml 静脉滴注 1g/h，15-20g/日 肌内给药： 25%MgSO4 20ml 深部肌注射,3）硫酸镁的毒性反应： 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。 正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状 3-3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。,4）使用硫酸镁的
9、注意事项膝反射必须存在 呼吸每分钟不少于16次， 尿量每小时不少于25ml，600ml/24h。 治疗时须备钙剂作为解毒剂。 10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。,4）降压药物：1）肼苯达嗪(apresoline):血管扩张剂，心、肾、子宫血流量心率加快，血压下降快。10-20mg, 口服；或40mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注。2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服，3）甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。4）硝普钠(nitroprusside sodium):60mg+10
10、%葡萄糖液1000ml，缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及心率。,5）扩容治疗： 扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。扩容治疗的指征是血液浓缩。 指 征:红细胞压积0.35,全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6及尿比重1.020等。 禁忌证:心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。 扩容剂:白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。,（6）利尿药物： 利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿 ，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。 1）速尿 2）甘露醇,（7）
11、适时终止妊娠： 妊娠期高血压患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的关键措施。,该患者给于 地塞米松20mg入壶，20%甘露醇125ml，快速静点减轻脑水肿，预防子痫发生， 5%葡萄糖250ml+25%硫酸镁20ml快速静点，5%葡萄糖1000ml+25%硫酸镁60ml维持静点解痉降压 度非半量(盐酸哌替啶50+异丙嗪25)肌注镇静,入院后4h复查血常规，血小板降至42109/L,急备血，备血小板，备冷沉淀，在连续硬膜外麻醉下纵切口子宫下段剖宫产术 。术中娩一早产女婴（转入儿科病房），,终止妊娠的指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者。（2）子痫前期患者孕龄已超过34周，各
12、项检查提示胎儿成熟。（3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者（4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠（5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,术后给以重症监护，解痉，降压，镇静，静脉营养支持，地塞米松10肌注日二次，硫酸镁静点，并给以鲁米那0.2、安定20mgQ8h交替肌注，于术后4小时，突然抽搐，抽搐的原因？,子痫的处理：,（1）子痫处理原则： 1）控制抽搐：药物首选硫酸镁，有效镇静剂镇静，甘露醇脱水治疗 2）血压过高时给予降压药 3）纠正缺氧和酸中毒 4）终止妊娠：抽搐控制后2小时（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神志、尿量等。（3）密切观察病情变化：及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症。,
