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1、2022/11/9,1,第二十章 子宫内膜异位症和 子宫腺肌病病人的护理,南通大学附属医院 谢娟,2022/11/9,2,学习目标,掌握子宫内膜异位症和子宫腺肌病病人的临床表现及护理措施。熟悉子宫内膜异位症和子宫腺肌病的治疗要点。了解子宫内膜异位症的病理变化及护理评估。,2022/11/9,3,第一节 子宫内膜异位症,Endometriosis,2022/11/9,4,子宫内膜异位症(EMT,简称内异症)和子宫腺肌病均是妇产科常见病，临床上常可并存。二者虽同为内膜异位引起的疾病，但它们的发病机制和组织发生学是不相同的,临床表现亦有差异,实际上是两种不同的疾病。,概述,2022/11/9,5,-
2、具有活性的子宫内膜组织 （包括腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时称为子宫内膜异位症。,定义,2022/11/9,6,异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于膀胱内，以卵巢及宫骶韧带最常见。其次为子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，固有盆腔子宫异位症之称。,2022/11/9,7,绝经或切除双侧卵巢后，异位内膜可逐渐萎缩吸收；妊娠或使用激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病的发展，故内异症是激素依赖的疾病。 内异症在病理上呈良性形态学改变，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。 持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者的主
3、要临床表现。,2022/11/9,8,(1)子宫内膜种植学说,经期时，妇女子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流, 经输卵管进入盆腔,种植于卵巢和盆腔腹膜,并在该处继续生长和蔓延,形成盆腔内异症。,Sampson，1921,病因,2022/11/9,9,（2）淋巴及静脉播散学说,有学者认为子宫内膜可通过盆腔淋巴管、淋巴结或盆腔静脉播散,远离盆腔部位的器官,2022/11/9,10,（3）体腔上皮化生学说,异位内膜细胞来源于盆腔腹膜的体腔上皮化生，由胚胎时期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在卵巢激素、经血及慢性炎症刺激后,被激活而转化成内膜组织。,Robert Meyer，病理学家， 19世纪
4、,2022/11/9,11,其他：诱导学说、遗传学说、免疫调节学说等,2022/11/9,12,病 理,异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连的形成，出现紫褐色斑点或小泡, 最后发展为大小不等的紫褐色实质性结节或形成囊肿。,2022/11/9,13,最容易被异位内膜侵犯，约80%病变累及一侧。累及双侧占50%。病灶早期在卵巢浅表皮层形成红色、紫蓝色或褐色斑点或数毫米大小的小囊。,（一）大体病理,1、卵巢,2022/11/9,14,随着病变的发展，异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿性的典型病
5、变，直接多在5cm左右，最大可达10-20cm，内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧性血性液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。,（一）大体病理,2022/11/9,15,卵巢巧克力囊肿：增大时表面呈灰蓝色。在月经期内出血增多，腔内压力大，特别是囊壁近卵巢表面时易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜发生局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与邻近的子宫、阔韧带、盆侧壁或乙状结肠等紧密相连，致使卵巢固定在盆腔内活动度差。,（一）大体病理,2022/11/9,16,卵巢巧克力囊肿：若手术强行剥离时，粘连局部囊壁极易破裂，流出黏稠暗褐色陈旧血液。这种粘连是卵巢子宫内膜异位症的临床特征之一。,（一）大体病理,2022/
6、11/9,17,2、宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段,病变早期，局部散在紫褐色出血的或颗粒状结节，宫骶韧带增粗或结节样改变。随病变的发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅或者消失，重者病灶向阴道直肠膈发展，在膈内形成肿块并向后穹窿或直肠腔凸出。,（一）大体病理,2022/11/9,18,色素沉着型：腹腔镜下呈紫蓝色或黑色结节无色素沉着型：无色素的早期病灶，但更有活性，并有红色火焰样、息肉样、白色透明变、卵巢周围粘连、黄棕色腹膜斑。,3、盆腔腹膜,（一）大体病理,2022/11/9,19,阑尾、膀胱、直肠异位病灶呈紫蓝色或红棕色点、片状病损，很少穿透脏器黏膜层。会阴及腹壁疤痕处异位病
7、灶因反复出血致局部纤维增生而形成圆形结节，病程长者结节可大至数厘米，偶见典型的紫蓝色或陈旧出血灶。,4、其他部位,（一）大体病理,2022/11/9,20,（二）镜下检查,可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊。临床表现和术中所见很典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出血证据亦可视为内异症。,2022/11/9,21,临床表现,症状 1.下腹痛和痛经：继发性痛经、进行性加重是本病的典型症状。以下腹痛、腰骶部疼痛为主，可放射至会阴、肛门及大腿；一些病人表现为深部性交痛、慢性盆腔痛，以月经来潮前性交痛最明显。
8、 2.不孕 3.月经异常 4.其他：特殊部位症状,2022/11/9,22,体征 - 后倾子宫，粘连固定。 - 在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁 常可触及触痛性结节。 - 附件区囊性增厚或触及包块，活动差。,2022/11/9,23,腹腔镜检查：金标准 - 是目前诊断内异症的最佳方法 - 对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查 - 镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时，即可确定诊断 - 只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分期,2022/11/9,24,治 疗,期待治疗 ：前列腺素合成酶抑制剂；希望生育的作不孕症的各项检查和治疗，使其尽早受孕；妊娠、分娩后症状可缓解、病变可消失，且可不复
9、发药物治疗：1.口服避孕药：假孕疗法，类似妊娠的人工闭经。抑制排卵、使子宫内膜及异位内膜萎缩 2.孕激素 3.孕激素受体拮抗剂 4.孕三烯酮 5.达那唑 6.促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-),2022/11/9,25,手术治疗 ：保留生育功能手术 保留卵巢功能手术 根治性手术 其他：手术与药物联合治疗 不孕的治疗,2022/11/9,26,护理评估,（一）病史（二）身体状况（三）辅助检查 1.影像学检查 2.血清CA125测定 3.腹腔镜检查 是确诊内异症的最佳方法（四）心理社会评估,2022/11/9,27,护理诊断/合作性问题,1.疼痛2.焦虑3.知识缺乏,2022/11/9,28,
10、护理目标,1.病人的痛经症状缓解，焦虑情绪消除，心理、生理舒适感增加。病人能够了解内异症的基本知识。病人能主动积极配合诊治方案。,2022/11/9,29,护理措施,（一）一般护理 1.协助病人接受各种治疗方案 2.手术病人的护理 3.心理护理（二）缓解症状调节生活方式，保持心情愉快采取缓解疼痛的措施鼓励尚未生育者尽早妊娠，使异位内膜组织萎缩，妊娠期及分娩后 痛经症状缓解。,2022/11/9,30,护理措施,（三）药物治疗病人的护理1.治疗前解释药物的作用及不良反应，规范治疗。治疗期间需要检查肝功能2.遵医嘱按时、按量用药，中途不得停药或漏服，否则可能出现异常子宫出血、月经紊乱3.药物治疗期
11、间要定期随访，随诊,2022/11/9,31,护理措施,（四）预防1.避免医源性内膜异位种植2.正确掌握妇科手术时机3.减少宫腔内操作（五）健康教育1.及时发现并治疗引起经血潴留的原因。2.注意经期卫生，避免经期性生活及剧烈运动。3.经期一般不做盆腔检查，以免经血逆流。,2022/11/9,32,护理评价,1.病人痛经症状缓解。2.病人情绪稳定，焦虑减轻，治愈疾病的信心增加。3.病人能主动积极配合诊治方案。,2022/11/9,33,案例分析,刘女士，29岁，经量增多3年，痛经逐渐加重1年。3年前足月分娩一胎。妇检：子宫后倾后屈，妊娠50日大小，固定。右附件触及囊性包块约8cm大小，不活动、轻
12、压痛，左附件正常。三合诊：子宫直肠凹触及多个米粒至黄豆大小不等痛性结节。问：该病人临床表现级可能的护理诊断？如何护理？,2022/11/9,34,第二节 子宫腺肌病(Adenomyosis),2022/11/9,35,定义 子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层时，称为子宫腺肌病（adenomyosis），多发生于30-50岁经产妇，部分无症状，约15%合并内异症，约50%合并子宫肌瘤。,子宫腺肌病,2022/11/9,36,病 因,- 多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎- 高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长,2022/11/9,37,大体病理 - 弥漫型 - 局限型 镜检
13、- 肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质,弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区,子宫腺肌症合并右输卵管内异症,病 理,病 理,2022/11/9,38,症状：继发性、渐进性痛经经量增多，经期延长体征：子宫均匀增大或局限性结节，质硬，压痛,临床表现,2022/11/9,39,药物治疗 （症状轻、有生育要求） - 非甾体类抗炎药、口服避孕药等 - 左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环）手术治疗,治疗要点,2022/11/9,40,护理评估,（一）病史（二）身体状况（三）辅助检查 1.超声检查 2.实验室检查（四）心理社会评估,2022/11/9,41,护理诊断/合作性问题,1
14、.疼痛2.焦虑3.知识缺乏,2022/11/9,42,护理目标,1.病人的痛经症状缓解，能主动配合治疗。2.病人能够了解子宫腺肌病的基本知识。,2022/11/9,43,护理措施,（一）心理护理（二）缓解症状经期注意休息，避免劳累及受凉，避免食用辛辣食物；可采用热敷、按摩下腹部等方法缓解疼痛，疼痛较重者可适当口服中西药止痛。（三）其他 同子宫内膜异位症病人的护理,2022/11/9,44,第二十三章 妇产科常用护理技术南通大学附属医院 谢娟,2022/11/9,45,教学目标,掌握会阴擦洗/冲洗、阴道灌洗/冲洗、会阴温热敷、阴道或宫颈上药、坐浴操作要点、护理要点熟悉会阴擦洗/冲洗、阴道灌洗/冲
15、洗、会阴温热敷、阴道或宫颈上药、坐浴的目的、适应证,2022/11/9,46,第一节 会阴护理技术,2022/11/9,47,一、会阴湿热敷,利用热源和药物直接接触患区，使局部血管扩张，促进血液循环，改善感染部位的新陈代谢，有助于局限脓肿，软化会阴伤口，增加局部白细胞吞噬作用和组织活力，刺激局部组织的生长和修复。外阴水肿、血肿、伤口硬结等病人，可促进炎症局限或消散，消除疼痛。,目的和适应症,2022/11/9,48,【会阴湿热敷】,50%硫酸镁、95%酒精 操作顺序P389热敷部位先涂凡士林每3-5分钟更换敷料一次一次热敷15-30分钟,常用药液,注意点,2022/11/9,49,【会阴湿热敷
16、】,1.湿热敷的温度一般为41-48;2.湿热敷的面积是病损范围的倍；3.定期检查热源袋的完好性，防止烫伤，对休克、虚脱、昏迷病人，局部知觉迟钝、全麻未清醒，老人、小儿等特别注意;4.有创伤口湿热敷应严格执行无菌操作，热敷后换药，以免感染。5.热敷过程中，及时评价热敷效果，并为病人提供生活所需。,护理要点及注意事项,2022/11/9,50,二、坐浴,借助水温与药液的作用，促进局部组织的血液循环，增强抵抗力，可作为减轻外阴炎、阴道炎症的辅助治疗，以提高治疗效果，为妇科常用的局部治疗方法；或作为外阴阴道手术前的准备，达到清洁目的。外阴炎、阴道炎症、子宫脱垂、会阴切口愈合不良治疗作用；外阴、阴道手
17、术，经阴道子宫切除术。,目的和适应症,2022/11/9,51,【坐浴】,滴虫性阴道炎：0.5%醋酸溶液、1%乳酸溶液外阴阴道假丝酵母菌病：2%-4%碳酸氢钠溶液外阴炎及其他非特异性阴道炎、外阴阴道手术准备：1:5000高锰酸钾、0.025%碘伏溶液、中成药液等,溶液配置,2022/11/9,52,【坐浴】,配置量：2000ml配置温度： 一般：38-43坐浴时间： 一般持续约2030分钟,2022/11/9,53,【坐浴】,行走不便的病人，坐浴时由护士协助进行。病人坐浴期间应观察病情变化。如有异常，应立即停止，扶病人卧床休息，报告医生，做好相应护理，并记录。坐浴时，注意水温防止烫伤；严格按比
18、例配置药液浓度，以免浓度太高造成黏膜烧伤，浓度太低影响治疗效果。病人月经期或阴道流血者、妊娠后期、产褥期、盆腔器官急性炎症期忌坐浴，以免上行感染或早产。冬天应注意室温和保暖，以防受凉。坐浴前先将外阴及肛门周围擦洗干净，坐浴时需将臀部及全部外阴浸入药液中。,护理要点及注意事项,2022/11/9,54,三、会阴擦洗/冲洗,保持会阴及肛门清洁促进病人舒适和会阴伤口愈合，防止生殖系统、泌尿系统感染为卧床病人、妇产科手术后、会阴或肛门手术前后、产后及为病人行导尿术，留取中断尿做准备。急慢性外阴炎及宫颈炎的治疗,目的和适应症,2022/11/9,55,三、会阴擦洗/冲洗,擦洗溶液：0.02%碘伏、1：5
19、000呋喃西林、 1：5000高锰酸钾、1：2000洗必太等。擦洗步骤：先准备（病人、护士、环境）、后操作，擦三遍（第一遍：自上而下，由外而内（擦净污垢、分泌物和血迹），第2、3遍：自内向外或以伤口为中心向外擦洗，每擦洗一个部位换一个棉球，直至擦洗干净），防止伤口、尿道口、阴道口被污染。,2022/11/9,56,【会阴擦洗/冲洗】,水温要适中（4143 ）注意保暖，避免暴露病人。擦洗时，应注意观察会阴部及伤口周围组织有无红肿、分泌物性质和伤口愈合情况。如发现异常及时汇报医生并做好记录。留置尿管者，保持尿管通畅，避免脱落或打结。产后及及会阴部手术后病人，每次排便后均应执行会阴冲洗，以预防感染。
20、嘱病人排空膀胱，取膀胱截石位，暴露外阴，双腿呈屈膝略外展，脱去左侧裤腿，将其盖在右腿上，注意保暖，臀下垫橡胶单，治疗巾，再置便器于臀下。,护理要点及注意事项,2022/11/9,57,第二节 阴道护理技术,2022/11/9,58,1.控制和治疗阴道炎症，促进阴道血液循环，减少阴道分泌物，缓解局部充血。 2.清洁和热疗作用。各种阴道炎、宫颈炎的局部治疗。经腹子宫切除或阴道手术的术前常规准备。,一、阴道灌洗/冲洗,目的及适应症,2022/11/9,59,知识点,1.常用的阴道灌洗液有：1：5000高锰酸钾溶液、生理盐水、1%乳酸溶液、4%的硼酸溶液、24%碳酸氢钠溶液等。2.灌洗液温度：以414
21、3为宜，不能过高或过低，以免损伤阴道黏膜或不适。3.灌洗筒高度：距离床沿或检查台6070cm。4.灌洗量：5001000ml。,2022/11/9,60,【阴道灌洗/冲洗】,严格执行无菌操作，以防交叉感染。灌洗筒与床沿距离不超过70Cm，以免压力过大，水流过速，使污液进入宫腔或冲洗液与局部作用时间过短，穹窿及阴道壁的某些褶皱处未能洗净。冲洗过程中，冲洗头弯头向上，避免刺激后穹隆引起不适或损伤局部组织引起出血，灌洗头插入不宜过深，操作时，动作轻柔，以免损伤阴道和宫颈，尤其是宫颈癌病人，因创面组织脆弱，易受损害而致出血。,护理要点及注意事项,2022/11/9,61,【阴道灌洗/冲洗】,对宫颈癌有
22、活动性出血者、月经期、产后、人工流产术后宫口未闭者不宜冲洗，以防上行感染。产后10天后或妇产科手术2周后病人，若合并阴道分泌物混浊、有臭味、阴道伤口愈合不良、黏膜感染坏死等行可行低位阴道冲洗，灌洗筒与床沿距离不超过30Cm，避免污液进入宫腔或损伤阴道残端伤口。必要时，用窥阴器张开阴道，在灌洗床上进行灌洗，边洗边将阴道窥器轻轻旋转，更换位置，使溶液达到阴道各部。如需阴道上药者，灌洗完毕擦干后放入。未婚妇女不行阴道灌洗。,护理要点,2022/11/9,62,二、阴道或宫颈上药,用于治疗各种阴道炎、急慢性子宫颈炎及术后阴道残端炎症。 操作顺序P393,目的及适应证,2022/11/9,63,【阴道或
23、宫颈上药】,做好消毒隔离，防止交叉感染。经期或子宫出血者不宜阴道给药。上药期间应禁止性生活。阴道栓剂最好晚上或休息时上药，以免活动时脱出，影响效果。上腐蚀性药物时必须由护士操作，在阴道窥器扩开阴道直视下进行，注意保护阴道壁及周围正常组织。上药前应将棉球垫于阴道后壁及后穹隆处，以免药液流下烧坏正常组织。上完药后，用棉球吸干药液，如数取出棉球。药物只涂于宫颈病灶局部，不得涂于病灶以外的正常组织。,护理要点及注意事项,2022/11/9,64,思考题,1会阴湿热敷的目的、适应证、常用溶液、注意点及护理要点？2坐浴的目的、适应证、常用溶液、溶液量、温度、坐浴时间及护理要点？3会阴擦洗/冲洗的目的、适应
24、证、常用溶液、擦洗原则及护理要点是什么？4. 阴道灌洗/冲洗的目的、适应证、常见灌洗溶液、灌洗高度、灌洗液温度及护理要点？5阴道或宫颈上药的适应证、护理要点？,2022/11/9,65,复习,护士指导病人如何做盆腔检查前的配合？阴道的自净作用女性生殖系统有哪些自然防御功能？会阴擦洗的原则？滴虫性阴道炎与外阴阴道假丝酵母菌病的区别？（病原体、传播方式、临床表现、治疗要点和护理要点加以阐述）慢性宫颈炎物理治疗的注意事项？盆腔炎性疾病的治疗要点及护理措施？淋病和梅毒病人的健康教育包括哪些？获得性免疫缺陷综合征主要的预防措施？子宫内膜异位症和子宫腺疾病的临床表现、治疗要点及护理措施？,2022/11/9,66,THANKS FOR YOUR ATTENTION,
