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1、喉症状学,喉症状学喉梗阻气管切开术精选课件,症状学symptomatology,研究症状的识别、发生机制、临床表现特点以及其在诊断中的作用。是医师向患者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多，同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可以有某些相同的症状，因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料，综合分析，切忌单凭某一个或者几个症状而作出诊断。,症状学symptomatology 研究症状的识别,喉的生理功能,呼吸发声保护吞咽,喉的生理功能呼吸,喉部症状,疼痛,喉部症状疼痛,喉部症状,疼痛咳嗽,喉部症状疼痛,喉部症状,疼
2、痛咳嗽发声障碍,喉部症状疼痛,喉部症状,疼痛咳嗽发声障碍呼吸困难,喉部症状疼痛,喉部症状,疼痛咳嗽发声障碍呼吸困难喉鸣吞咽障碍,喉部症状疼痛,喉梗阻北京协和医院耳鼻喉科王晓巍2011年5月,喉症状学喉梗阻气管切开术精选课件,喉梗阻laryngeal obstruction,因喉部或其邻近组织的病变，使喉部气道（特别是声门处）发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难者。 它不是一个独立的疾病，如同发热一样，是一个症状。,喉梗阻laryngeal obstruction,病因,炎症 小儿急性喉炎；急性会厌炎； 咽后脓肿；特殊感染 喉梅毒；白喉；肿瘤 喉癌；喉乳头状瘤； 舌根肿瘤；先天畸形 喉蹼；外伤瘢痕 物理
3、性；化学性；声带麻痹喉痉挛喉水肿系统性疾病喉部表现异物,病因,病因,喉外因素多由于临近组织如舌根、咽旁间隙、咽后间隙、口底、下咽、食管。,病因 喉外因素多由于临近组织如舌,症状,吸气性呼吸困难 喉梗阻最主要的症状吸气性喘鸣 喘鸣声之大小与阻塞程度相关声音嘶哑 并非必有症状 ，取决于喉梗阻的水平 是声门区梗阻的必有症状缺氧症状 并非必有症状,症状吸气性呼吸困难 喉梗阻最主要的症状,体征,三凹征（四凹征） 是胸廓与肺不能同步扩张，造成胸腔内负压的结果。 是喉梗阻的必有体征。换言之，没有三凹征就没有喉梗阻。缺氧体征,体征三凹征（四凹征）,吸气性呼吸困难分度（喉梗阻分级）,主要依据是三凹征的程度和缺氧
4、的程度I度 活动时有三凹征II度 安静时有三凹征III度 有明显三凹征 失代偿IV度 严重缺氧 生命体征紊乱,吸气性呼吸困难分度（喉梗阻分级） 主要依据是,治疗,基本原则： 保证氧供 解除梗阻 处理并发症具体措施： 取决于喉梗阻的程度气管内插管： 任何气管内插管失败都可能加重喉梗阻环甲膜穿刺环甲膜切开气管切开喉罩、三腔二囊管、经皮 气管切开的应用,治疗基本原则： 保证氧供 解除梗阻 处理并发症,喉症状学喉梗阻气管切开术精选课件,What is“Tracheotomy”,The word “tracheotomy” is derived from the Latin “trachea” and
5、“tomein” (to make an opening). Tracheotomy is an operative procedure that creates a surgical airway in the cervical trachea .,What is“Tracheotomy” The word,HISTORY,3600 BC : Tracheotomy是最古老的手术之一. 甚至在古埃及的莎草纸上就记载了关于气管切开术的记录! 1000 BC: Asclepiades描述用于改善气道的气管切开术.400 BC : Hippocrates谴责气管切开术，由于其对颈动脉的威胁. 10
6、0 AD: Antyllus指出气管切开术 并不能解除末梢气道的疾病（例 如支气管炎） . 131 AD: Galen阐明了喉和气管的 解剖. 并首先指出声音是喉产生的.,HISTORY3600 BC : Tracheotomy是最,HISTORY,400 AD: Caelius Aurelianus嘲弄气管切开术是 “Asclepiades的无知的、轻佻的、甚至是罪恶的发明. 600 AD: 气管切开术在印度成为 一种可接受的治疗方法. 600 AD: Dante宣称气管切开术 是“给该下地狱的罪人的惩罚.,HISTORY400 AD: Caelius Aurelia,1546: Brasa
7、vola是所知的第一位成功施行气管切开术的术者. 1561-1636: Sanctorius 首先使用套管并留置了3天. 1718: Lorenz Heister表述“tracheotomy” 这个术语，与之前使用的“laryngotomy”或“bronchotomy”相区别.1805: Viq dAzur描述了环甲膜切开术. 1909: Chevalier Jackson整理出了现代观念的气管切开术的技术，并指出高位气管切开术（环甲膜切开）的并发症.,HISTORY,1546: Brasavola是所知的第一位成功施行气管切开,INDICATIONS,上气道梗阻 通过“旁路”使空气进入肺内下
8、气道管理 长期辅助通气； 便于清除下呼吸道分泌物、 控制感染、减小解剖无效腔某些手术或麻醉或治疗的需要 before radiotherapy for H&N CA， OSAHS其他,INDICATIONS上气道梗阻,INDICATIONS,上气道梗阻Tumors (of oropharynx, larynx, upper trachea) Infections (epiglottitis) Bilateral Vocal Cord Paralysis Trauma (laryngeal) Edema (tongue, laryngopharynx) Intubation failure Fo
9、reign body obstruction Subglottic or tracheal stenosisObstructive sleep apnea hypopnea syndrome,INDICATIONS上气道梗阻,INDICATIONS,下气道管理需要长期进行辅助通气的病例； 尝试脱机的病例； 防止出现口唇、口腔溃疡，防止口咽部感染，进而防止下气道感染；下气道感染难以控制的病例；减少声门部损伤；改善患者生活质量 (easier toilet, ability to speak and eat (not in comatose patient), increase the mobil
10、ity),INDICATIONS下气道管理,DISADVANTAGES,颈部可见的疤痕；潜在并发症；,DISADVANTAGES颈部可见的疤痕；,RELATIVE ANATOMY,RELATIVE ANATOMY,RELATIVE ANATOMY,颈段气管始于环状软骨下缘（平第6颈椎），沿颈正中向下行至胸骨的颈静脉切迹处（第2、3胸椎平面），有68个气管环； （正气管计有1620个气管环，长约1012cm）管腔内径（成年）：男（横）1.7cm，（前后）1.5cm 女（横）1.4cm，（前后）1.3cm起始部距皮肤表面约12cm，近胸骨上切迹处距皮肤表面约4cm；4050岁，气管软骨逐渐出现钙化
11、；,RELATIVE ANATOMY颈段气管,RELATIVE ANATOMY,浅层组织皮肤颈浅筋膜颈深筋膜浅层、带状肌（颈白线）甲状腺峡部 越过第13气管环 老年人及肥胖者，峡部位置 较低 8.7%峡部缺如,RELATIVE ANATOMY浅层组织,RELATIVE ANATOMY,血管颈前静脉、甲状腺下静脉、甲 状腺奇静脉丛、甲状腺最下静 脉、颈动静脉、无名动静脉食管贴气管后壁下行喉喉返神经胸膜顶胸腺,RELATIVE ANATOMY血管,PROCEDURES,接诊针对喉梗阻等吸气性呼吸困难的急诊病例： 吸氧、监护、静脉通路、抗生素、糖皮质激素、快速而尽可能详细的了解病史、通知二线医生、通
12、知相关科室；针对下气道管理、辅助通气的常规会诊病例： 了解病史（性别、年龄、原发疾病）、了解气管切开目的指征、床旁看病人（呼吸方式、意识状态、颈部局部情况）、了解不适宜手术操作的情况（凝血机制）、通知二线医生；谈话签字,PROCEDURES接诊,PROCEDURES,谈话签字 麻醉意外； 心脑血管意外； 术中术后出血，严重者危及生命； 术后感染； 窒息； 皮下气肿、纵隔气肿； 气胸； 脱管； 意识丧失； 气管狭窄、不能拔管； 气管食管瘘； 对原发疾病无治疗作用； 严重者可能死亡；,PROCEDURES谈话签字,PROCEDURES,WHERE? operating room vs bed si
13、teBed site is less expensiveThe same rate of complicationsICU only (not general departments)Level of equipment (such as light source, instruments)Staff (nurse, assistant, anesthesiologist)Hospital policy,PROCEDURESWHERE? operating roo,喉症状学喉梗阻气管切开术精选课件,PROCEDURES,体位消毒铺巾麻醉切口,PROCEDURES体位,PROCEDURES,寻找
14、颈白线，分离带状肌甲状腺峡部的处理暴露气管前壁，气管前筋膜的处理,PROCEDURES寻找颈白线，分离带状肌,PROCEDURES,PROCEDURES,PROCEDURES,甲状腺拉钩的使用,PROCEDURES甲状腺拉钩的使用,PROCEDURES,甲状腺拉钩的使用气管拉钩的使用,PROCEDURES甲状腺拉钩的使用,PROCEDURES,甲状腺拉钩的使用气管拉钩的使用气管牵开器的使用,PROCEDURES甲状腺拉钩的使用,PROCEDURES,甲状腺拉钩的使用气管拉钩的使用气管牵开器的使用手指的使用（不断的以食指触摸气管以修正位置）,PROCEDURES甲状腺拉钩的使用,PROCEDUR
15、ES,气管前 壁切开,PROCEDURES气管前,PROCEDURES,置入套管，确定位置正确 棉丝、纱丝置于套管口（自主呼吸病例） 置入吸痰管听诊 双肺呼吸音存在止血、缝合、垫喉垫固定套管 去除垫肩 松紧度,PROCEDURES置入套管，确定位置正确,PROCEDURES,手术记录 第几环切开 置入套管型号术后医嘱 气管切开术后护理常规 酌情抗炎 雾化吸入 一星期拆线记账 气管切开+大抢救,PROCEDURES手术记录,TRACHEOTOMY CARE,SUCTION not aggressive and not too much deepSKIN CAREINNER TUBE CAREHU
16、MIDIFICATIONTUBE POSITION,TRACHEOTOMY CARESUCTION,TUBE EXCHANGE,WHO needs a tube exchange?WHY? 痰痂阻塞；气囊破裂；不再需要机械通气；不明原因！WHEN? After the tract is exist 4-5 days，BUT WHERE?HOW? 气管切开包；光源；体位；配合；套管；操作迅速！,TUBE EXCHANGEWHO needs a tube,TUBE EXCHANGE,You must perferm it with caution!正气管自身存在异常管径细小、狭窄气管切开口存在异常
17、肥胖儿童自身原发疾病必须快速置入套管的紧急情况气管切开术后小于1星期的病例,TUBE EXCHANGEYou must perferm,COMPLICATIONS,术中出现呼吸骤停 丧失了低血氧对呼吸中枢的刺激置管位置错误出血 对大血管的直接损伤气胸、纵隔气肿气管食管瘘高血压 脑血管意外心律失常,COMPLICATIONS术中出现,COMPLICATIONS,早期并发症出血 麻醉失效后血压的升高；咳嗽 分泌物堵塞套管气管炎皮下蜂窝织炎脱管皮下气肿肺不张,COMPLICATIONS早期并发症,COMPLICATIONS,晚期并发症出血 气管无名动脉瘘 气管软化气道狭窄，不能拔管气管食管瘘肉芽形成疤痕形成,COMPLICATIONS晚期并发症,COMPLICATIONS,气管无名动脉瘘,COMPLICATIONS气管无名动脉瘘,COMPLICATIONS,气管无名动脉瘘特点：间歇性的 致命性大出血； 死亡率高；,COMPLICATIONS气管无名动脉瘘,DECLARE,气管切开术对气道的作用，可以简单归结为机械管道模式；有的病例在操作过程中或可遇到意想不到的困难；有的病例在操作后或可出现意想不到的问题；,DECLARE气管切开术对气道的作用，可以简单归结为机械管道,喉症状学喉梗阻气管切开术精选课件,
