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1、气管切开术,1,气管切开术作为一种抢救病人生命的急症手术，手术要求迅速，在万分紧急的情况下可以打破常规，果断地用一切可利用的刀、剪，甚至不经消毒、麻醉快速的切开气管，使氧气吸入 ，解除窒息。至于伤口感染，可以在术后给予控制。,2,应用解剖,上 环状软骨 下 胸骨上窝 颈段气管 前 皮肤、筋膜、甲状腺峡 （24环），无名动脉（78 环） 后 食管 侧 颈部A、V、N,3,4,气管切开术的手术方法,术前准备手术所需器械包括： 切皮刀和气管切开弯刀片； 甲状腺拉钩； 气管撑开器； 气管套管； 吸引器和吸引管。气管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成。套管弯度与1/4圆周的弧度
2、相同，套管内外配合好，插入拔出灵活。根据病人年龄选择不同内径的套管，一般小儿用6mm-7mm，13-18岁用8mm，成年女性用9mm，成年男性用10mm。,5,气管套管由底板、内管、外管、管芯组成。,。,6,分叉带气囊气管套管,7,有气囊或者无气囊的气管套管:,照片左侧的套管是一个典型的成人用有气囊的气管套管，在气管套管的下方有一个小气球，在接呼吸机时将其充满空气，可以防止气体外露，还可以帮助防止唾液及食物进入肺部。,8,大部分的气管套管内还有一个内套管，下图中中间的即为内套管，内套管的好处是如果有痂皮或者粘液堵塞，它可以很容易的取出更换。图片中右侧者为管蕊，它可以帮助在手术时将气管套管放入气
3、管.,9,对不需要呼吸机的病人，气囊内可以不用打气或者使用没有气囊的套管，图片中显示的即为没有气囊的气管套管，有红色塑料头的即为内套管，或以方便的取出清洗或者更换。 婴儿或者儿童使用的没有气囊的小套管，他们基本上不使用有气囊的套管。,10,气管切开术分正规气管切开术、紧急气管切开术和经皮气管切开术。正规气管切开术是基础，只有熟练掌握后，才能施行紧急气管切开术和经皮气管切开术。 正规气管切开术1. 体位：仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈保持中线位。,11,气管切开术的体位,图14-2气管切开术的体位,12,2. 消毒：用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒颈正中及周围皮
4、肤，铺无菌孔巾。3. 麻醉：一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用1%-2%盐酸普鲁卡因于颈前中线作皮下和筋膜下浸润。昏迷、窒息或其他危重病人，因病人已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在气管切开前先放入气管插管或气管镜以保证呼吸道通畅，且病人有此需要时，也可采用全身麻醉。,13,4. 切口：多采用直切口，术者用左手拇指和食指固定喉部，自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。,14,15,5. 分离气管前组织：用止血钳或剪，沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，以显露气管前壁、甲状腺峡部及甲状腺下静脉丛。如遇甲状腺下静
5、脉丛的横支，应将其结扎切断。如甲状腺峡部妨碍手术进行，可用两把止血钳将峡部钳夹切断，断端贯穿缝合结扎。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并经常用手指触摸环状软骨和气管环，以便手术始终沿气管前中线进行。,16,17,将甲状腺狭部向上牵拉,18,切断甲状腺峡部,19,6. 切开气管：气管前壁充分显露后，用弯刀在预计切开的气管环下方，刀刃向下刺入气管，然后将刀柄立起，刀刃转向上，用刀尖挑开第2、3或3、4气管环，不得低于第5气管环。刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁。,20,向上挑开气管环正中,21,22,刀刃向上刺入气管，注意进刀深度,23,咳嗽时切开气管易造成食道损伤,24,7.
6、 插入气管套管：切开气管后，用气管撑开器或弯止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适、带有管芯的气管套管外管，立即取出管芯，放入内管。如有分泌物咯出，可用吸引器吸除分泌物。气管套管放入后，在尚未系带之前，必须一直用手固定，否则病人用力咳嗽，套管有可能被咳出。,25,撑开气管切开口后插入气管套管,26,8. 创口处理：气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，以防脱出。根据切口大小，可在切口上端缝合1-2针。最后，用一块剪开一半的纱布垫入伤口和套管之间，再用一块单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外，手术即告完成。,27,固定气管套管于颈部,28,29,气管套管可以放置多少时间?,气管套管放置
7、的时间决定于做气管切开的初衷，如果做气管切开是因为喉部肿胀阻塞呼吸，那么气管套管必须在喉部肿胀消失后才可以去除。在某些情况气管套管只须带几天，但在另外一些情况下可能要好几个月，对某些病人或者其它病人，则需要终身带管。,30,气管切开术后可以讲话吗? 如果气管切开后使用有气囊的套管且上呼吸道不漏气，患者在讲话时用手指按住气管套管的开口即可讲话，一些公司在气管套管的根部放置一个阀门， 在讲话时不需要按住开口即可讲话 ，其中一种被称做 Passey-Muir 阀.其本质上是单向阀门，只允许空气单向通向气管，而所有的呼出的气体都经过声门呼出口外。,31,紧急气管切开术,适用于病情危急，须立即解除呼吸道
8、阻塞而又不能按正规气管切开术操作时。1. 麻醉：病人已处于极度呼吸困难，故一般可不考虑麻醉问题。2. 器械：因病情危急，只用一把刀或其他小型锋利尖片即可完成手术。,32,3. 手术方法：病人仰卧，肩下垫高，头后仰，头颈部保持中线位。术者用左手拇指和中指固定甲状软骨，并向下按压两侧软组织，使气管明显前突。食指按于颈中央，触及气管前壁。右手持刀，从环状软骨下缘垂直向下切开皮肤、皮下组织及肌层,33,切开皮肤、皮下组织和肌肉,34,食指探摸气管,35,切开时，左手食指伸入切口，摸查气管位置，引导右手继续向下切入，直到切开第1、2气管环。,36,切开后，立即用刀柄或止血钳插入并撑开切口，迅速放入气管套
9、管，清除分泌物。呼吸停止时，行人工呼吸。呼吸恢复后，改行正规气管切开术，以免引起喉狭窄。,37,插入套管,38,气管切开术后并发症, 皮下气肿：是术后最常见的并发症，常与软组织分离过多、气管切口过长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管切口逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，多发生于颈部，出现颈部增粗，触之有捻发感。皮下气肿多在一周内消失，不需特殊处理。,39, 气胸及纵隔气肿：暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，遇胸膜向上膨出时，应以钝拉钩保护之。气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽除积气，必要时作胸腔闭式引流。过多分离气管前筋膜，气体自气管切口沿气管前筋膜进入纵隔，形
10、成纵隔气肿。纵隔气肿轻者可自行吸收，积气较多时，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。,40, 出血：伤口少量出血，可在伤口内放置明胶海绵，并于气管套管周围填入碘仿纱条压迫止血，或酌情加用止血药物。若出血较多，应在充分准备下检查伤口，结扎出血点。 拔管困难：因手术合并症造成拔管困难的情况不少，而手术后处理不当也是拔管困难的重要原因之一。如果发生拔管困难，应先检查原因，然后作针对性处理。一般除引起严重喉头狭窄外，其他原因引起的拔管困难是可以解决的。,41,环甲膜切开术,对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点
11、如下。一、急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。二、术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm,42,43,横行切开环甲肌,44,气管钩提起环状软骨插入气管套管,45,固定气管套管,46,三、梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。四、手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。五、情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。,47,谢谢！,48,
