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1、疑难病例讨论,广东省人民医院急诊科 李欣,1,2022/11/9,疑难病例讨论广东省人民医院急诊科 李欣12022/1,病史,陈xx，男，86岁主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力，突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送至我院急诊。既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术,2,2022/11/9,病史陈xx，男，86岁22022/10/2,外院检查,T 38.9;
2、 BP 80/60mmHg;P 80次/分头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可能性大；肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查PCT：0.94ng/ML;D-二聚体：5400ug/LWBC 14.54*109;HGB 105g/L;PLT 76*109;GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围,3,2022/11/9,外院检查T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次,入院查体,构音稍不清；对答尚切题双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音心律齐，未闻及明显杂音腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意双下肢无浮肿下肢活动
3、不佳，肌力检查不配合，病理征未引出,4,2022/11/9,入院查体构音稍不清；对答尚切题42022/10/2,入院时CT,5,2022/11/9,入院时CT52022/10/2,问题一,您的诊断？鉴别诊断？,入院诊断： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 2、血小板减少查因,6,2022/11/9,问题一您的诊断？入院诊断： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查,B超,7,2022/11/9,B超72022/10/2,诊断：急性感染性心内膜炎治疗：万古霉素 1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。,诊断治疗,8,2022/11/9,诊断：急性感染性心内膜炎诊断治疗82022/10/2
4、,白细胞的变化,9,2022/11/9,白细胞的变化92022/10/2,PLT的变化,10,2022/11/9,PLT的变化102022/10/2,PCT的变化,11,2022/11/9,PCT的变化112022/10/2,CRP的变化,12,2022/11/9,CRP的变化122022/10/2,13,2022/11/9,132022/10/2,病情突变,体温逐渐正常后又突然升高， T 最高39.5患者气促、衰弱明显双肺少许干湿性啰音心律整，心脏杂音改变不明显,14,2022/11/9,病情突变体温逐渐正常后又突然升高， T 最高39.51420,白细胞的变化,15,2022/11/9,白
5、细胞的变化152022/10/2,PCT的变化,16,2022/11/9,PCT的变化162022/10/2,CRP的变化,17,2022/11/9,CRP的变化172022/10/2,问题二,再次发热的原因？怎样治疗？,18,2022/11/9,问题二再次发热的原因？182022/10/2,肺脓肿的治疗,万古霉素 1.0 ivdrop q12h亚胺培南 2.0 ivdrop q8h（8月27日）,19,2022/11/9,肺脓肿的治疗万古霉素 1.0 ivdrop,治疗中CT,20,2022/11/9,治疗中CT202022/10/2,治疗前后胸片对比,21,2022/11/9,治疗前后胸片
6、对比212022/10/2,白细胞的变化,22,2022/11/9,白细胞的变化222022/10/2,PCT的变化,23,2022/11/9,PCT的变化232022/10/2,CRP的变化,24,2022/11/9,CRP的变化242022/10/2,治疗后期CT,25,2022/11/9,治疗后期CT252022/10/2,26,2022/11/9,262022/10/2,问题三,能否停抗生素（已超过6周）？是否需要外科治疗？,27,2022/11/9,问题三能否停抗生素（已超过6周）？272022/10/2,白细胞的变化,28,2022/11/9,白细胞的变化282022/10/2,P
7、CT的变化,29,2022/11/9,PCT的变化292022/10/2,CRP的变化,30,2022/11/9,CRP的变化302022/10/2,讨论与学习,31,2022/11/9,讨论与学习312022/10/2,定义,感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）为心 脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和少量炎症细胞受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜,32,2022/11/9,定义感染性心内膜炎（infective endocardit,33,2022/11/9,332022/10/2,34,诊
8、断标准-主要标准,主要标准：（1）血培养阳性： 2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 持续血培养阳性检测出IE致病微生物： 至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性； 单次血培养立克次体阳性或逆相IgG抗体 滴度1:800,2022/11/9,34诊断标准-主要标准主要标准：2022/10/2,35,诊断标准-主要标准,主要标准：（2）心内膜感染证据： 心脏超声表现 赘生物； 脓肿； 新出现的人工瓣膜开裂； 新出现的瓣膜返流,2022/11/9,35诊断标准-主要标准主要标准：2022/10/2,36,诊断标准-
9、次要标准,（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温38（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据,2022/11/9,36诊断标准-次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况,37,确诊及疑诊,确诊（1）符合2条主要标准；（2）符合1条主要标准和3条次要标准；（3）符合5条次要标准疑似诊断（1）符合1条主要标准和1条次要标准；（2）符合3条次要标准,2022/11/9,37确诊
10、及疑诊确诊2022/10/2,分类（病程）,急性中毒症状明显病程进展迅速，数天数周感染迁移多见金葡菌为主亚急性中毒症状轻病程相对较长，数周数月感染迁移少见草绿色链球菌多见，次为肠球菌,38,2022/11/9,分类（病程）急性382022/10/2,关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有协同作用的抗菌药物大剂量，使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程 一般为46周，人工瓣68周或更长,39,抗生素治疗原则,2022/11/9,关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药39,IE,40,分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE）,IE
11、40,自体瓣膜心内膜炎,病因链球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黄色葡萄球菌亚急性：草绿色链球菌,41,2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎病因412022/10/2,自体瓣膜心内膜炎,发病机制亚急性：占2/3因素血液动力学：器质性心脏病心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭赘生物位置高速射流和湍流的下游高速射流冲击心脏和大血管的内膜,42,2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎发病机制422022/10/2,43,2022/11/9,432022/10/2,自体瓣膜心内膜炎,临床表现发热最常见弛张性低热，一般39，午后和晚上高头痛、背痛和肌肉关节痛常见心脏杂音80-85%
12、患者可闻及心脏杂音基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致,44,2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎临床表现442022/10/2,自体瓣膜心内膜炎,临床表现动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位感染的非特异性症状脾大：15-50%贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致杵状指趾,45,2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎临床表现452022/10/2,自体瓣膜心内膜炎,实验室和其他检查常规检查尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高免疫学检查25%高丙种球蛋白血症80%出现循环中免疫复合物50%类风湿因子阳性,46,
13、2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎实验室和其他检查462022/10/2,自体瓣膜心内膜炎,治疗抗微生物药物治疗：最重要用药原则早期、大量、长程、联合、静脉病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：内酰胺类+氨基甙类病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物外科治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗,47,2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎治疗472022/10/2,48,NVE，轻症患者,2022/11/9,48 NVE，轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄,49,
14、NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）,2022/11/9,49 NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染,50,NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素）,2022/11/9,50 NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌,病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高住院死亡率国外20%40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染,51,PV
15、E,51,2022/11/9,病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌51PVE512,52,PVE，等待血培养结果或血培养阴性,2022/11/9,52 PVE，等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径,53,金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）,2022/11/9,53制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林2 g、1次/4,54,NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素过敏,2022/11/9,54制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1 g、1次/1,55,PVE，甲氧西林、利福平敏感,2022/11/9,55制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟
16、氯西林联合利福平和庆大,56,PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素过敏,2022/11/9,56制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1 g，1次/1,57,PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC2 mg/L）、达托敏感（MIC1 mg/L）,2022/11/9,57制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素6 mg/kg、,58,真菌性心内膜炎,念珠菌属、曲霉属多见需要特殊培养相对疗程长，预后差，易复发,2022/11/9,58真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见2022/10/2,59,念珠菌心内膜炎,初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶疗
17、程应610周左右，降阶梯治疗尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。,2022/11/9,59念珠菌心内膜炎初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸,60,曲霉菌心内膜炎,首选伏立康唑，疗程4周以上不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要,2022/11/9,60曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑，疗程4周以上2022/10/,61,外科适应症,急诊手术：指24 h内的外科手术,2022/11/9,外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜急性反流/梗阻致顽,62,外科适应症,亚急诊手术：数天之内的外科手术,2022/11/
18、9,外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平局灶性不易控制的感染亚,63,外科适应症,择期手术：至少12周抗生素治疗后的外科手术,2022/11/9,外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰,与是否出现晚期并发症有关感染再发复发是指病原体和上次IE相同，多为初次感染6个月内再感染是指病原体和上次IE不同，多为初次感染6个月后心衰外科换瓣手术死亡,64,IE出院转归,2022/11/9,与是否出现晚期并发症有关64IE出院转归2022/10/2,抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等静脉吸毒者多重微生物感染培养阴性行经验性抗感染治疗感染沿瓣周进
19、展人工瓣膜感染性心内膜炎持续出现感染转移灶（脓肿）常规抗感染方案抵抗瓣膜培养阳性,65,IE出院转归增加复发的因素,2022/11/9,抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）65IE出院转归增加复,置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶,66,心脏置入电子装置IE,2022/11/9,置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累,发病率0.006
20、%，伴瓣膜或先心病发病率0.5% 常见并发症心功能不全及动脉栓塞TEE检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠孕13周至28周之间为最佳手术时机，孕26周以上建议剖宫产后再行外科手术,67,妊娠合并IE,2022/11/9,发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5% 67妊娠合,主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE预后不佳的因素为赘生物20 mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制一般避免手术，手术适应证：
21、严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物20 mm致反复肺栓塞,68,右心IE,2022/11/9,主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见68右心IE2022/10,IE并发症,69,2022/11/9,IE并发症692022/10/2,神经系统并发症：发生率20%40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗,70,IE并发症,2022/11/9,神经系统并发症：70IE并发症2022/10/2,急性肾功能衰竭： 发生率约30%，常见原因
22、免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎肾动脉梗死心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类影像学检查时所用对比剂的肾毒性等,71,IE并发症,2022/11/9,急性肾功能衰竭：71IE并发症2022/10/2,脾脓肿：左心IE脾梗死40%，5%进展为脾脓肿草链与金葡各40%，肠球15%，G-需氧菌及真菌5%长期持续或反复高热，菌血症提示脾脓肿腹部CT及MRI敏感性/特异性达90%95%抗生素效果不佳或脓肿破裂，考虑脾切除/经皮脓肿引流术,72,IE并发症,2022/11/9,脾脓肿：72IE并发症2022/10/2,心肌心包炎：可致心衰IE并发室性心律失常提示心肌受累
23、进行经胸心脏超声可评价心肌是否受累心包炎常与金葡菌所致脓肿、心肌炎或菌血症相关化脓性心包炎常需外科手术引流假性动脉瘤破裂或瘘管形成后常导致严重并发症，死亡率高,73,IE并发症,2022/11/9,心肌心包炎：可致心衰73IE并发症2022/10/2,74,血培养流程,2022/11/9,74血培养流程取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养阳性结,谢 谢！,2022/11/9,谢 谢！2022/10/2,临床基础状态：既往心脏病、瓣膜置换术后、心腔置入性装置、胰岛素依赖糖尿病、肾脏疾病和肺部疾病、老年、自身免疫病、肿瘤、常规抗生素治疗后仍持续发热及血培养阳性持续10 d以上并发症：心衰、肾衰
24、、卒中、多器官栓塞、动脉瘤、休克、无法控制的感染以及巨大赘生物（10 mm）微生物类型：金葡菌、霉菌、G-杆菌、少见微生物、HIV合并感染,76,IE入院评估,2022/11/9,临床基础状态：既往心脏病、瓣膜置换术后、心腔置入性装置、胰岛,自体瓣膜心内膜炎,并发症心脏心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房室和室内传导阻滞急性心肌梗死：主动脉瓣感染导致冠脉栓塞化脓性心包炎心肌炎,77,2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎并发症772022/10/2,自体瓣膜心内膜炎,并发症细菌性动脉瘤：多无症状，搏动性肿块或破裂出血时发现迁徙性脓肿神经系统脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎肾脏：大多数患者有肾损害,78,2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎并发症782022/10/2,自体瓣膜心内膜炎,预防对象：有易患因素者人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎史体-肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病时间：可造成菌血症的手术和器械操作口腔、上呼吸道手术或操作：针对草绿色链球菌泌尿、生殖、消化道：针对肠球菌,79,2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎预防792022/10/2,80,超声心电图诊断选择,80,2022/11/9,80超声心电图诊断选择超声心动图推荐级别证据水平疑似IE患者,
