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1、病例讨论急性肾损伤复杂性尿路感染,1,1,女性，68岁，已婚，农民。主因右侧腰痛、发热3天于2015-12-07入院。,病历摘要,2,女性，68岁，已婚，农民。病历摘要2,2年前因左肾结石行左肾切除术，否认高血压、糖尿病史，否认冠心病、肝炎及结核病史。,3,既往史 2年前因左肾结石行左肾切除术，否认高血压、,3天前无明显诱因出现右侧腰痛、发热，最高体温38.5，伴发冷、寒战，恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛，自觉尿量正常，无肉眼血尿，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，无皮疹关节痛。在当地查尿常规：潜血2+，白细胞2+，血常规：WBC 2.02*109/L，中性粒细胞百分比81.2%，血红蛋白130g/L，P
2、LT 66*109/L，泌尿系超声：右肾积水，右肾结石，左肾切除术后，膀胱未见异常。当地静点左氧氟沙星1次后，就诊于我院急诊。,现病史,4,3天前无明显诱因出现右侧腰痛、发热，最高体温3,我院急诊 查体：血压：86/54mmHg，右肾区叩击痛。 检查：,现病史,5,我院急诊现病史血常规白细胞中性粒细胞百分率血红蛋白血小,我院急诊 检查：血肌酐143mmol/L 腹部CT平扫：右肾结石，大小约1.1*0.56cm，右肾盂稍扩张积水，右肾周围少量渗出。 治疗：给予多巴胺升压 头孢哌酮舒巴坦抗感染 地塞米松控制体温 血浆200ml支持治疗,现病史,6,我院急诊现病史6,家族史：无特殊。个人史：无特殊
3、。,病史摘要,7,病史摘要7,病史摘要,查体：T 36.2 P 80次/分 R 20次/分 BP 107/70mmHg 神清，心肺查体未见异常。腹平坦，软，无压痛、反跳痛及肌紧张，右侧输尿管点无压痛，右肾区叩击痛。双下肢无水肿。,8,病史摘要查体：T 36.2 P 80次/分 R 20次,9,血常规白细胞中性粒细胞百分率血红蛋白血小板12-064.09,10,肌酐尿量ml/24h12-0612.8143150012-0,11,凝血常规PTPAINRAPTTFIBFDPD-Dimer12,心肌酶升高，BNP 624 pg/ml心脏彩超：二、三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，肺动脉压力增高（约
4、42mmHg）血气分析：PH 7.439， PCO2 28.9mmHg， PO2 62mmHg自身抗体、ANCA、肝炎筛查、HIV、梅毒均阴性降钙素原：50 ng/ml血沉：53 mm/hCRP：176 mg/L免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及C3均降低糖化血红蛋白：6.0% 餐后血糖不高便常规：阴性,12,心肌酶升高，BNP 624 pg/ml辅助检查12,心电图：窦性心动过速（104次/分）肺CT：两肺多发炎性条索。 腹部超声：1.右肾体积大（13.06.76.2cm，实质1.8cm） 右肾轻度积水，右侧输尿管上段充盈 2.左肾切除术后 3.盆腹腔积液。,13,影像学检查13,1.急性肾
5、盂肾炎 感染中毒性休克2.急性肾损伤3.右肾积水4.右肾结石5.左肾切除术后,14,1.急性肾盂肾炎初步诊断14,头孢曲松钠他唑巴坦钠3.0 1/日抗感染。泮托拉唑抑酸、多巴胺升压及补液治疗。人血白蛋白及丙种球蛋白静点支持治疗12-8及12-11静点血小板。并给予补液、纠正电解质紊乱等综合治疗。,15,治疗15,16,肌酐尿量ml/24h12-0612.8143150012-0,问题1,肾功能衰竭是急性还是慢性？,17,问题1肾功能衰竭是急性还是慢性？17,急性肾损伤AKI,既往也称为急性肾衰竭，指数小时至数日内发生的肾脏功能异常，包括血、尿、组织学检查或影像学检查的异常，持续时间不超过3个月
6、。慢性肾脏病持续时间超过3个月，则考虑慢性肾衰竭。,18,急性肾损伤AKI既往也称为急性肾衰竭，18,急性肾损伤AKI,KDIGO指南定义AKI标准是：48 h内血肌酐(Scr)增高26.5 molL；或Scr增高至基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7 d 之内；或持续6 h 尿量0.5 mL(kgh),19,急性肾损伤AKIKDIGO指南定义AKI标准是：19,急性肾损伤AKI,KDIGO指南定义AKI分期标准：,20,急性肾损伤AKIKDIGO指南定义AKI分期标准：分期血肌酐,问题2,急性肾损伤的原因？,21,问题2急性肾损伤的原因？21,AKI的病因,肾前性：肾血流灌注不足肾
7、性：各种原因（如药物、毒物、细菌及病毒感染、自身免疫性疾病等）导致肾小管、肾间质、肾血管、肾小球损伤，其中急性肾小管坏死最常见。肾后性：急性尿路梗阻，梗阻可发生在肾盂到尿道的任一水平。,22,AKI的病因肾前性：肾血流灌注不足22,AKI的病因,详细的询问病史和体格检查。用药史应该包括非处方药、中药或毒品。个人史应该包括疫水接触史以及寄生虫接触史。体格检查包括液体状态评估、急性和慢性心衰症状、感染和脓毒血症的体征。,23,AKI的病因详细的询问病史和体格检查。23,AKI的病因,检查： 尿红细胞形态、尿渗透压、24小时尿蛋白定量 血常规、iPTH、电解质自身抗体、ANCA、免疫球蛋白补体等泌尿
8、系超声尿红细胞形态：RBC 38个/l，变形率-， WBC 41个/l，尿蛋白-，白细胞+-，管型0。,24,AKI的病因检查：24,问题3,是否需要肾穿刺活检？,25,问题3是否需要肾穿刺活检？25,AKI肾活检指征,合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿合并全身疾病的症状、体征或肾外疾病证据少尿期超过3周，与慢性肾衰竭不能鉴别伴有无容量扩张的严重高血压，并且血压得到控制者非梗阻性肾病的无尿怀疑肾小球、肾间质或肾小血管病变时鉴别移植肾急性肾功能丧失的病因,26,AKI肾活检指征合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿26,问题4,是否需要透析治疗？,27,问题4是否需要透析治疗？27,AKI透析干预的
9、时机,目前没有随机对照研究明确肾脏替代治疗（RRT）开始的时机 已达成共识的观点是：伴有严重高钾血症、严重酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症的患者应该行急诊透析治疗。但是，KDIGO指南同时指出不要仅用尿素氮和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景，如是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势。,28,AKI透析干预的时机 目前没有随机对照研究明确肾脏替代治,AKI诊断及治疗思路,明确诊断（急性or慢性）,明确AKI的病因,是否需行肾穿刺活检,确定治疗方案，评估预后,29,AKI诊断及治疗思路明确诊断（急性or慢性）明确AKI的病因,监测频率：高危患者应该至少
10、每天监测肾功能。危重症患者应该监测尿量，可以使用导尿管来监测，但需要考虑感染的可能性。AKI缓解、新发或既往CKD恶化者，3个月后都需要再次评估。,风险评估,易感因素包括：脱水或容量不足、老年人、女性、黑人、CKD、慢性疾病(心、肺、肝)、糖尿病、癌症、贫血等。,30,监测频率：高危患者应该至少每天监测肾功能。危重症患者应该监测,2015-12-11患者静点血小板1人份后，行右侧双J管置入术，同时留置尿管24h开放，后可见大量脓液流出，尿量明显增多。,31,2015-12-11患者静点血小板1人份后，行右侧双J管置入,32,肌酐尿量ml/24h12-0612.8143150012-0,33,血常规白细胞中性粒细胞百分率血红蛋白血小板12-064.09,1.急性肾损伤 梗阻性肾病 右肾积水 右侧双J管置入术后 右肾结石2.复杂性肾盂肾炎 感染中毒性休克3.左肾切除术后,34,1.急性肾损伤目前诊断34,抗生素治疗效果不佳的患者，要首先排除外科原因。,35,抗生素治疗效果不佳的患者，要首先排除外科原因。35,谢谢,36,36,
