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1、房颤的抗血栓栓塞,北京协和医院吴 宁,2021/3/8,1,房颤的抗血栓栓塞北京协和医院2021/3/81,房颤中关键问题-保护脑,NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5% 栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5%致残率：永久性 25-50%死亡率：30天，17-34%； 1年，25-40%90年代临床大试验开始重视鉴别诊断其它脑血管病变,2021/3/8,2,房颤中关键问题-保护脑NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5%,AF-预防血栓栓塞 (1) 流行病学资料2,AF卒中率-心脏情况相关“孤立”AF(75岁占半数，老年女性致残主要原因HCM AF常伴发，卒中及体循环栓塞 2.4
2、-7.1%/年,2021/3/8,3,AF-预防血栓栓塞 (1) 流行病学资料2AF卒中率-,NVAF中防治血栓栓塞(卒中)试验及处理,一级预防阿斯匹林2华法令5二级预防1荟萃分析含一级和二级1随诊时间仅1-2年，最长2.2年,1989-1992,2021/3/8,4,NVAF中防治血栓栓塞(卒中)试验及处理一级预防阿斯匹林,(2) 危险因素,危险因素相对危险卒中或TIA史2.5高血压史1.6充血心衰1.4高龄 (每10年递增) 1.4糖尿病1.7冠心病1.5,1.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险,(来自5个一级预防试验中治疗对照组),2021/3/8,5,(2) 危险因素 危险因素相对
3、危险1.NVAF中缺血,(2) 危险因素,TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大)TEE(食管)：敏感及特异高辨识LA/LAA血栓有血栓，SEC心源性栓塞主动脉硬化班块LAA功能 血流速TEE(食管)：指导复律,2. 超声心动图,2021/3/8,6,(2) 危险因素TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大)2,脑栓塞-危险因素分层,危险因素栓塞率(%/年)高危1. 血栓栓塞或TIA 史12%2. 高血压病，SBP1606% - 7%3. LV功能，心衰6% - 7%4. 高龄 (75)尤其女性5. 瓣膜病或人工瓣膜中危1. 糖尿病8% - 9%2. 冠心病心功能代偿3. 65-75 岁4.
4、 甲亢低危： 65岁，无以上情况,(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年),2021/3/8,7,脑栓塞-危险因素分层 危险因素栓塞率(%/年)(20,华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较,2021/3/8,8,华法调整剂量与安慰剂比较AFASAKI (1)100%-50,NVAF预防抗血栓,药物 栓塞事件(%年) RR(%)p值华法令1.4(80%)对照 4.5680.00140+%阿斯匹林6.3 21 对照8.1= 0.05,结论：预防血栓栓塞事件: 华法令- 重要地位阿斯匹林- 中等效果。,一级临床试验 (n=6500+，65-80岁),2
5、021/3/8,9,NVAF预防抗血栓药物 栓塞事件(%年),AF 抗凝治疗-脑卒中及颅内出血,2021/3/8,10,AF 抗凝治疗-脑卒中及颅内出血缺血卒中颅内出血国际标准化,严重出血因素 (颅内, 需输血),各试验总计 出血率华法令 1.3%对照 0.3% 75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d) 严重出血4.2%1.6%颅内出血1.6%0.8%INR：影响因素多种药物同用：增加华法令效应基础血压高高龄,2021/3/8,11,严重出血因素 (颅内, 需输血),抗凝剂靶剂量-抗血栓与出血间平衡(INR 1.6-2.5 成年人未
6、获充份效果),2021/3/8,12,抗凝剂靶剂量-抗血栓与出血间平衡(INR 1.6-2.5,AF抗血栓治疗建议(I 级建议) -基于危险分层,60岁, 无心脏病阿斯匹林 325mg/d / 不用60岁, 有心脏病,无危险因素阿斯匹林 325mg/d60-74岁, 无危险因素阿斯匹林 325mg/d60-74岁, +糖尿病/冠心病华法令 (INR 2.0-3.0) + 阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情)75岁及以上，尤其女性华法令 (INR 2.0)HF华法令 (INR 2.0-3.0)LV0.35甲亢风心病-(二狭)华法令 (INR 2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史
7、食管超声-持续心房血栓,2021/3/8,13,AF抗血栓治疗建议(I 级建议) -基于危险分层60,AF 抗凝治疗具体问题,需要停药：无人工瓣：1 周高危：1周, 肝素(普通/低分子) - 皮下/静脉低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少)阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中慢性房扑不少见-749,988住院老年(2001)：AF:17,413, AFL:337,428卒中危险与正常窦律比较：AF 1.6倍,AFL 1.4倍 慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同,2021/3/8,14,AF 抗凝治疗具体问题需要停药：2021/3/814,无危险因素为何可以接
8、受阿斯匹林 325mg/d,原发事件 (缺血卒中，致残，TIA)卒中/栓塞2.2%/年(95% CI 1.6-3.0%)颅内出血0.1%/年，非CNS出血 0.6%/年高血压史 (46%) 有无年事件率3.6%1.1%致残卒中1.4%0.5%,SPAF III 亚组-低危防治血栓 (n=892) AF1年内无危险因素，之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊 2 年,2021/3/8,15,无危险因素为何可以接受阿斯匹林 325mg/d 原发事件,非调整华法令?,华法令华法令+阿斯匹林RRRp(年率)(INR2-3)(低剂量 + 325mg/d)TEE SEC4.5%18.2%=0.09LAA(
9、TE+SEC)4.0%15.0%=0.004 事件1.9%7.9%740.0001致残1.7%5.6%=0.0007死亡(血管)6.4%11.8%=0.002严重出血2.1%2.4%颅内出血0.5%0.9%,有危险因素者：低剂量华法令/合并阿斯匹林：不足以防止血栓栓塞，摒弃不用,SPAF-III: (1044例+ 1危险因素),Lancet 1996; 348: 633,2021/3/8,16,非调整华法令?华法令华法令+阿斯匹林RRRp有危险因,TEE指导下早期复律与常规抗凝比较(前期试验),TEE新发现：血栓13% LAA 6例，RA 1 例 SEC阳性 79% LVEF, LA大 LAA
10、内 SEC 83%. 抗凝6周, 50% 仍存在TEE 阴性: 直接复律，随诊1 月无栓塞事件 (电，药，自行) TEE阴性正规抗凝住院日期 0.20.4月 1.20.9月 p0.01 1月仍SR 75% 45,Assessment of Cardioversion Using Tranesophageal EchocardiographyAF 2天，126例。 TEE 阴性转复，阳性正规抗凝,ACUTE,好处- 早复律，电重构，复犯，延长窦律时间,2021/3/8,17,TEE指导下早期复律与常规抗凝比较(前期试验)TEE新发现,AF复律-抗血栓处理建议,AF 时间不用抗凝用抗凝48 h (
11、 50%自行复律)0.8% 48 h4.5-7.1%，0-1.6%抗凝处理 AF 48 h 或不明确, 充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周AF 48h, 复律前 6-8小时，TEE检查-无血栓/ 急诊复律 复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次 后- 充份抗凝 4周 有血栓/SEC 充份抗凝： 华法令-前 3 周, 后 4 周,心内膜损伤， 血流淤滞3天形成(SR时)，机化15天，顿抑恢复，高凝月,栓塞率：,2021/3/8,18,AF复律-抗血栓处理建议AF 时间不用抗凝用抗凝,抗血栓栓塞-现存问题,90年代RCT：病例可比性差,设计条件受限老年AF无症状AF： PAF中无症状12倍有症状, 发作时间短不利处：新栓仍有，应抗凝 (足量阿斯匹林)可能导致 TCM 治疗：心律平/心得安 1-4 周 无症状AF减少，分别 74%27%; 53% 24%新，静脉/口服，合并药物,2021/3/8,19,抗血栓栓塞-现存问题90年代RCT：病例可比性差,设计条,素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载!,2021/3/8,20,素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载!202,
