放疗患者疼痛的全程管理概论课件.pptx

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1、放疗患者疼痛的全程管理概论 医学百事通转载,放疗患者疼痛的全程管理概论,癌症患者的疼痛,80% 以上的癌症晚期转移性疾病患者遭受的疼痛，大多是通过直接浸润造成。疼痛是肿瘤进展的一个重要临床指标。约20癌症患者的疼痛归因于手术，放疗或化疗。随着癌症患者生存率的不断提高，化疗诱导性周围神经病变（CIPN）的患病率也会持续增加,Pergolizzi, J. Forget-Me-Not Foundation Annual Symposium 2019 Cancer Survivor Care: a Pharmacological Perspective pain, depression, memory

2、. October 29, 2019 at Fox Chase Cancer CenterESMO Minimum Clinical Recommendations for the management of cancer pain. Annals of Oncology 16 (Supplement 1): i83i85, 2019,癌症患者的疼痛 80% 以上的癌症晚期转移性疾病患者遭受的疼,对癌症疼痛的粗略估计,已知的中度疼痛到剧烈疼痛 56% 的患者每月都经历疼痛150% 的住院患者在生命的最后三天里的疼痛没有得到治疗225-35% 的患者在诊断时经历疼痛370-80% 的患者在癌症晚

3、期经历疼痛3,Breivik H, Cherny N, Collett B, de Conno F, Filbet M, Foubert AJ, et al. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Annals of Oncology. 2009 August 1, 2009;20(8):1420-33.Foley KM. How well is cancer pain treated? Palliative Medicine. 2019 July

4、1, 2019;25(5):398-401.Pharo GH, Zhou L. Pharmacologic Management of Cancer Pain. JAOA: Journal of the American Osteopathic Association. 2019 November 1, 2019;105(suppl 5):S21-S8.,对癌症疼痛的粗略估计已知的中度疼痛到剧烈疼痛 Breivi,各种癌症的疼痛发生率,Adapted from: Seeber et al. 1992 Seeber S. Schlegel G. Lthgens M. Die Therapie d

5、es Tumorschmerzes. Tumor Diagnostik Verlag. Leonberg 1992,各种癌症的疼痛发生率癌症种类疼痛 (%)食道癌87肉瘤85骨,恶性肿瘤骨转移,最常见的恶性肿瘤并发症常见的原发肿瘤为：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等其他少见的为：肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、膀胱癌、胃肠道肿瘤等80% 的骨转移在躯干骨的红骨髓转移的发生率排序：椎体骨、盆腔骨、肋骨、头颅骨、肱骨、股骨、胸骨、肩胛骨等,恶性肿瘤骨转移最常见的恶性肿瘤并发症,骨转移发生的特点,RTOG74-02研究,医学百事通12320bst,骨转移发生的特点孤立性骨转移19%肺癌31%乳腺癌38%前列,骨转移

6、发生部位,RTOG74-02研究,骨转移发生部位孤立性骨转移19%股骨25%肱骨12%盆腔21,骨 转 移 类 型,溶骨型（70）：肺、乳腺、多发性骨髓瘤、肾、黑色素瘤、甲状腺、宫颈癌。成骨型（10）：前列腺、膀胱、睾丸癌。混合型（20）。,骨 转 移 类 型溶骨型（70）：肺、乳腺、多发性骨髓瘤、,骨转移的症状及并发症(SRE),顽固性疼痛功能障碍病理性骨折脊髓压迫高血钙,骨转移的症状及并发症(SRE)顽固性疼痛,疼痛是骨转移患者的常见症状,RTOG74-02研究,疼痛是骨转移患者的常见症状疼痛程度持续严重疼痛56%中度疼痛,骨转移疼痛的发生机制,肿瘤相关因子释放 破骨细胞活性 溶骨性骨质破

7、坏 疼痛介质：前列腺素、乳酸、白介素II TNF 肿瘤侵犯骨膜、周围神经、软组织,骨转移疼痛的发生机制肿瘤相关因子释放 破骨细胞活性 ,疼痛导致生活质量下降（QoL）,干扰患者的日常生活对患者情绪有显著影响损害患者躯体，社会，心理健康损害家庭医疗护理提供者的生活质量,Berry PH, et al. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Reston, Va: National Pharmaceutical Council and Joint Commission on Accreditat

8、ion of Healthcare Organizations; December 2019. Available at: http:/jcaho.org/news+room/health+care+issues/pain+mono_npc.pdf. Accessed December 5, 2019.Roper Starch Worldwide Inc. Chronic Pain in America: Roadblocks to Relief. 2019. Available at http:/ampainsoc.org/whatsnew/toc_road.htm. Accessed Ja

9、nuary 27, 2019.Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2019;163:2433-2445.Ferrell BR, et al. Oncol Nurs Forum. 2019;22:1211-1218.,疼痛导致生活质量下降（QoL）干扰患者的日常生活Berry,癌痛治疗不足的后果,身体负担 - 厌食 - 失眠 - 认知能力下降 - 丧失行为能力 - 疲劳,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2019). Oxford Textbook of Palliative Medicine,

10、 4th Edition, 10.1.2, 599,心理负担 - 生活质量下降 - 社会交往减少 - 心理困扰 - 有关存在的苦恼 - 应对和调整能力受影响,癌痛治疗不足的后果身体负担Cherny N. Pain a,癌症疼痛的综合治疗,抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗骨转移灶的治疗：放疗，同位素治疗，双磷酸盐精神安慰和解释药物治疗：WHO的三阶梯癌痛治疗方案 能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。,癌症疼痛的综合治疗抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗,骨转移的主要治疗方法,姑息性放疗双磷酸盐治疗麻醉药物止痛治疗核素治疗外科治疗化疗内分泌治疗康复治疗,骨转移的主要治疗方法姑息性放疗,放射治疗缓解骨转

11、移痛的可能机制,病灶的缩小骨膜和骨髓腔压力的减轻电离辐射对骨组织的细胞毒性干扰疼痛信号的传导抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌,放射治疗缓解骨转移痛的可能机制病灶的缩小骨膜和骨髓腔压力的,肿瘤骨转移姑息放疗的原则,简单、易实施、易重复的治疗计划仔细设计的治疗照射野最好的症状缓解与最小副作用的平衡尽可能延长生命时间尽可能短时间完成治疗,医学百事通，医生在线咨询,肿瘤骨转移姑息放疗的原则简单、易实施、易重复的治疗计划医学百,放 疗 方 式,体外照射：适用几乎所有骨转移。有症状：缓解疼痛、恢复功能。预防性：负重部位：脊柱、股骨。体内照射：粒子、同位素。,放 疗 方 式体外照射：适用几乎,放 疗 剂

12、 量 及 分 割,放疗的最佳技术、剂量和分割未定。常规：预期生存时间长、一般情况好，30Gy/10F/2W 如有软组织肿物，剂量可达到5060Gy。快速：预期生存时间短、一般情况差，20Gy/5F/1W， 48Gy/1F。大野或半身照射：多发骨转移。,放 疗 剂 量 及 分 割放疗的最佳技术、剂量和分割未定。,骨转移姑息放射治疗结果的指征,疼痛的缓解骨结构的维持神经症状的缓解控制肿瘤的生长,骨转移姑息放射治疗结果的指征疼痛的缓解,放 疗 止 痛 效 果,PR缓解率85%以上，CR缓解率2750；放疗后3-4周出现最大程度缓解，此前可辅助止痛药物，注意剂量调整。70疗效持续3月。放疗后疼痛的缓解

13、可以早到放疗后48小时，放疗剂量小到4Gy。,放 疗 止 痛 效 果PR缓解率85%以上，CR缓解率27,放射治疗患者疼痛缓解的时间进程,Takuma Nomiya, Kazuhide Teruyama , Hitoshi Wada, et al. Time Course of Pain Relief in Patients Treated With Radiotherapy for Cancer Pain. Clin J Pain, 2019,26 (1):38-42,放射治疗患者疼痛缓解的时间进程,放疗患者疼痛的全程管理,放射治疗+药物治疗放疗前疼痛的患者，药物治疗，提高患者治疗依从性放射

14、反应引起的疼痛，药物治疗，提高患者舒适度放疗后疼痛缓解的时间进程中，辅助药物治疗，提高患者生活质量,放疗患者疼痛的全程管理放射治疗+药物治疗,癌痛药物治疗的一般原则,选择恰当的镇痛药处方恰当的药物剂量选择恰当的给药途径安排恰当的给药间隔预防持续性疼痛和治疗爆发痛积极的药物剂量滴定预防、预知和处理药物不良反应,Bonicas Management of Pain 4th Edition 2019 p586,癌痛药物治疗的一般原则选择恰当的镇痛药Bonicas Ma,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opio

15、id Availability. Geneva, Switzerland 2019,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,1,2,3,无癌痛,强阿片类药物 非阿片辅助用药,弱阿片类药物非阿片 辅助用药,非阿片 辅助用药,疼痛持续或疼痛增加,癌痛治疗中强阿片类药物的应用时机？,疼痛持续或疼痛增加,WHO-三阶梯:传统模式,World Health Organization: Ca,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAID)- COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等- COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、 尼美舒利、

16、赛洛昔布等中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药- 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松- 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁- 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等,临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药(NSAID),WHO阶梯治疗vs. 强阿片类药物治疗,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2019; 27:409-416.,使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验,医学百事通，在线咨询医生,WHO阶梯治疗vs. 强阿片类药物治疗M

17、arinangeli,累计治疗周数百分比 (%),40满意的治疗Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2019; 27:409-416.,1008060,80.5,p=0.04185.6,48.9无治疗改变,WHO阶段治疗组 n=48强效镇痛组 n=44p=0.00159.3,强效阿片类药物治疗患者满意度更高、更少治疗更换,100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况,累计治疗周数百分比 (%)4010080.5p=0.041,VAS评分,疼痛强度,总体状况,WHO阶梯治疗组,强

18、效阿片类药物治疗组,随后的一周,之前一周Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2019; 27:409-416.,6420,WHO阶梯治疗组,强效阿片类药物治疗组,*#,*与之前一周相比，p=0.0001；#与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001*#,强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更佳,VAS评分疼痛强度总体状况WHO阶梯强效阿片类药物随后的一周,Marinangeli F. et al. J Pain Sympt. Man Vol 27 No 5 May 2019, 强阿片类药物 vs. WHO阶梯治疗,- 更好更有效地缓解疼痛,

19、- 需要的治疗改变更少,- 当起始治疗改变时，疼痛缓解更好- 治疗满意度更高,- 生活质量或身体状况无明显改变,结论,Marinangeli F. et al. J Pain S,三个指南解读：癌痛患者强阿片类药物的早期应用,2019年NCCN成人癌痛临床实践指南2019年ESMO癌痛管理临床实践指南2019年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南,三个指南解读：癌痛患者强阿片类药物的早期应用2019年NC,2019年欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南,Lancet Oncol 2019; 13: e5868,NEW February 2019,1、第二阶梯药物,低剂量第三阶梯药物(如

20、吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯(如可待因或曲马多)的替代药物,2019年欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指,指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物,药物名称特 点可待因仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨,34,2. 第三阶梯药物,口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中-重度癌痛的治疗。,342. 第三阶梯药物口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无,2019年欧洲肿瘤内科协会(ESMO）癌痛管理临床实践指南,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2019;23 (Suppl 7)

21、:vii139-vii154.,NEW October 2019,2019年欧洲肿瘤内科协会(ESMO）癌痛管理临床实践指南,WHO二阶梯药物使用的争议,无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性优于一阶梯药物Eisenberg E, Berkey C, Carr DB, Mosteller F, Chalmers C. Efficacy and safety of nonsteroidal antinflammatory drugs for cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol 1994; 12: 27562765.Agency for Healthc

22、are Research and Quality. Evidence Report/Technology Assessment: Number 35 2019.第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850856.弱阿片类药物存在“天花板效应”,36,WHO二阶梯药物使用的争议无确凿证据显

23、示弱阿片类药物的有效性,2019年ESMO癌痛治疗指南推荐意见,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2019;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,2019年ESMO癌痛治疗指南推荐意见Ripamonti C,放疗患者疼痛的全程管理概论课件,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物新增：NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物),2019NCCN指南更新：PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-1,对于有肾脏、消化

24、道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减,NSAIDs使用的肾毒性高危人群： 年龄60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群： 年龄60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物心血管毒性高危人群： 心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”,2019NCCN指南更新： PAIN-K非阿片类镇痛药(N

25、SAIDs和对乙酰氨基酚)-2,NSAIDs使用的肾毒性高危人群：2019NCCN指南更新：,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用,See the FDA website,2019NCCN指南更新： PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-3,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者S,新增,轻度疼痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，仅保留短效阿片类药物的滴定选项将N

26、SAIDs或对乙酰氨基酚使用放在任何程度疼痛的辅助用药（All levels of pain）解读：是否考虑作为辅助用药使用 / 药物的恰当合理使用？,未使用过阿片类药物患者的疼痛管理：,新增轻度疼痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，,43,43,弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势建议强阿片类药物作为癌症疼痛的一线药物选择,弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势,NCCN：羟考酮对神经病理痛的镇痛作用,NCCN：羟考酮对神经病理痛的镇痛作用 与炎症有关的疼痛试用,奥施康定有效缓解中重度癌性神经病理痛,Antonio Gatti, et al. Eur Neurol 2009; 61:12

27、9-37.,奥施康定联合普瑞巴林治疗中重度癌性神经病理痛疗效显著，平均NRS值比治疗前降低了80%，且两药的平均剂量分别减少22%和51%,意大利11所疼痛治疗病房409例中重度神经病理痛癌症患者(6个月) 疗效和安全性研究,奥施康定有效缓解中重度癌性神经病理痛Antonio Gat,AcroContin缓释技术：药物双相释放,约38%的药物快速释放，快速起效,约62%的药物缓慢释放，持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin技术,奥施康定片,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 2019;42:747-56,AcroContin缓释技术：药物双相释放约38%的药物

28、快,奥施康定血药浓度更平稳,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 2019;42:747-56,即释型药物,普通控释型药物,奥施康定 (采用AcroContin技术),血药浓度,小时,奥施康定血药浓度更平稳 Mandema Jw et al.,Mandema JW et al. Br J Pharmacol 2019; 42:747-56.梁文权生物药剂学与药物动力学,奥施康定血药浓度平稳且无“峰谷”现象,Mandema JW et al. Br J Pharmac,奥施康定起效快、滴定快,Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest

29、2019; 27(4): 259-67.,82.4%患者在2天内完成剂量滴定,奥施康定起效快、滴定快Hongming Pan, et a,奥施康定不良反应可耐受,Martin E. Hale, et al. The Clinical Journal of Pain.2019; 15(3):179-83.,双盲、交叉、对照研究：奥施康定治疗57例慢性中重度腰背痛患者患者分别给予羟考酮控释和即释剂型，剂量滴定10天，双盲、交叉治疗4-7天除便秘外，其余不良反应发生率均随治疗时间的延长而下降,奥施康定不良反应可耐受Martin E. Hale, et,慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好,随机、双盲、

30、安慰剂对照研究：奥施康定长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反应评估结果,Smifotd H, et al. Arch Intern Med. 2000;16(27):853-60.,四种典型不良反应便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少(p0.001),0 12 24 36 48 60 72,0 12 24 36 48 60 72 周,慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好随机、双盲、安慰剂对照研,总结,癌痛患者需要全程管理疼痛在放疗过程中结合药物治疗，疼痛治疗效果更好，患者生活质量得到更多改善强阿片类药物是癌痛治疗中的一线首选药物奥施康定起效快、作用时间长、安全有效，是放疗患者疼痛全程管理中的更好药物选择,总结癌痛患者需要全程管理疼痛,放疗患者疼痛的全程管理概论课件,Thank you,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹,