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1、房颤合并PCI的抗栓治疗,目 录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并PCI患者抗栓策略,2,NOAC研究进展,3,既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高,Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8,冠心病发生率(%),既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率1,2,中国32.4%的房颤患者伴发冠心病,中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.,Garfield AF研究,房颤与冠心病互为风险因素,房颤,冠心病,风险因素,最常见的心律失常常并发冠心病,最常见
2、的血栓性疾病房颤潜在风险因素,David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 10761084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.,风险因素,RISK,冠心病显著增加房颤患者1年后ACS事件风险,Carlos Jerjes-Sanchez. et al. 2013 ESC GARFIELD poster.,事件发生率(%),房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率,P=0.56HR= 0.89(0.611.31),P=0
3、.37HR= 0.73(0.371.46),P=0.97HR= 1.02(0.353.02),P=0.016HR= 2.49 (1.185.22),房颤显著增加冠心病患者心血管事件及死亡风险,GRACE研究是一项大规模、多国家、观察性研究，2000年至2007年共纳入59032例急性冠脉综合征(ACS)住院患者，其中4494例(7.6%)伴既往房颤，3112例(5.3%)住院期间新发房颤研究终点包括心源性休克、持续室性心动过速、肾衰、大出血、住院期间卒中、住院死亡率及出院后3天死亡率,David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(
4、11): 10761084,既往房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响,OR:1.4(1.31.6),事件发生率(%),新发房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响,OR3.2(2.93.5),事件发生率(%),OR1.3(1.11.6),OR1.3(1.11.5),OR1.4 (1.11.8),OR3.1(2.73.6),OR1.97(1.42.7),OR2.0(1.82.3),动脉血栓和静脉血栓的治疗不同,血流速度是影响血栓性质的重要因素,房颤合并PCI，抗栓治疗如何决策？,ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Lance
5、t. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12. Bertrand ME, et al. Circulation. 2000 Aug 8;102(6):624-9.,冠心病,房颤,动脉血栓,静脉血栓,双联抗血小板治疗降低不良事件风险,抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗,房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？,目 录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并PCI患者抗栓策略,2,NOAC心血管保护,3,在心梗患者的血栓中发现同时有纤维蛋白、血小板的沉积,提取急性MI患者血栓通过荧光免疫检测微成像法显示GPIIb/IIIa (血小板标记物) 和纤维蛋白,血小板,纤
6、维蛋白,血小板和纤维蛋白,GP, glycoproteinYamashita A et al, Am J Cardiol 2006;97:2628,GPIIb/IIIa,凝血酶对血小板活化和纤维蛋白形成都起作用,Coller BS. Circulation 1995;92:23732380; Furie B and Furie BC. N Engl J Med 2008;359:938949,Angiolillo DJ et al, Eur Heart J 2010;31:1728,Coagulation factors,Thrombin,PAR-1,PAR-4,Quiescent plate
7、let,Activated platelet,Haemostasis & thrombosis,Fibrin formation,Platelet activation,Factor Xa inhibitors,Coagulation,Platelet activation,抑制Xa因子活性可抑制凝血酶生成，从而抑制凝血酶生成和血小板活化,房颤合并PCI患者：抗凝治疗可减少全因死亡及主要心血管事件,J Am Coll Cradiol 2008;51:818-25,回顾性分析2001-2006年426例房颤合并PCI患者（50%患者给予VKA+双联抗血小板，40.8%患者给予双联抗血小板），其中
8、373例患者完成随访（平均随访595天），合并使用华法林组195例，抗血小板组178例,抗凝组无抗凝组,P=0.03,P=0.02,P=0.6,房颤合并PCI患者：OAC治疗卒中高危患者能显著降低心血管事件风险，且不增加出血风险,一项研究自2000年至2010年共纳入417例房颤合并PCI的卒中高危患者(CHA2DS2-VASc 2)，出院后97例(23%)患者接受OAC治疗(73例OAC+阿司匹林+氯吡格雷， 13例OAC+阿司匹林，8例OAC+氯吡格雷，3例OAC单药)，320例(77%)接受单一或双重抗血小板治疗，评估OAC用于卒中高危患者是否获益,Anne Bernard, et al
9、. Thromb Haemost 2013; 110: 560568,OAC治疗显著降低卒中高危患者死亡/卒中/全身性栓塞风险,死亡/卒中/全身性栓塞发生率(%),OAC治疗不增加卒中高危患者大出血风险,大出血发生率(%),P=0.63,P=0.03,WOEST研究设计方案,Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:11071115,WOEST 研究:双联抗栓 or三联抗栓,小样本、开放标签WOEST研究（N=573）对比了三联抗栓治疗（OAC+氯吡格雷+阿司匹林）和双联抗栓治疗（ OAC+氯吡格雷）的疗效及安全性 ：WOEST 研究中69%患者合并有房颤,*,*,*
10、p0.05Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:11071115,双联抗栓治疗能显著减少出血事件发生和全因死亡，血栓栓塞事件发生率相似,*,安全性结果,疗效结果,WOEST 研究的局限性,Eur Heart J. 2014 Dec 1;35(45):3155-79. doi: 10.1093/eurheartj/ehu298,房颤合并ACS/PCI如何合理选择抗栓治疗策略？,抗凝+单一抗血小板 or 抗凝+双联抗血小板？,Gregory Y.H. Lip. et al. EurHeartJ.2014 Aug 25. pii: ehu298.,2016ESC房颤管理
11、指南：房颤合并择期PCI患者抗栓治疗策略,AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推荐,AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推荐,缩短三联疗程，二联取代三联,考虑NOACs替代VKA,常规加用PPIs（质子泵抑制剂）,目 录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并ACS/PCI患者抗栓策略,2,NOAC研究进展,3,PIONEER AF-PCI研究：接受PCI的AF患者服用NOAC的前瞻性研究,AF合并PCI联合抗栓治疗领域循证医学证据有限，利伐沙班是首个完成的针对接受PCI的AF患者有随机对照试验（RCT）数据的NOAC,*CrCl 3049 ml/m
12、in: 10 mg OD； #鞘管撤出7296小时后首次服药； 氯吡格雷 (75 mg /天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛 ，但不超过15%)； ASA (75100 mg/天) +氯吡格雷 (75 mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛 ，但不超过15%)； 鞘管撤出12-72小时后首次服药1. Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543 accessed 10 Oct 2016;2. Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169
13、:472478e5; 3. Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594,利伐沙班是首个& 目前唯一完成的针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC,研究设计：一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究,利伐沙班 15 mg OD*# +一种抗血小板药物,治疗结束(12 个月),利伐沙班 2.5 mg BID#+ DAPT,VKA (INR 2.03.0)+ DAPT,利伐沙班 15 mg OD*+低剂量 ASA,VKA +低剂量 ASA,N=2,124,1:1:1,入组人群：接受PCI支架植入术的阵发性
14、、持续性或永久性NVAF患者,R,DAPT疗程：1, 6或12个月,DAPT 时间(1 或 6 个月),DAPT：双联抗血小板治疗 ASA：阿司匹林,由医生在随机前确定计划DAPT时间(1, 6 或 12 个月),WOEST组,ATLAS组,传统治疗组,主要入选标准,主要排除标准,18岁有阵发性、持续性或永久性NVAF病史 接受PCI支架植入术治疗的原发性动脉粥样硬化性疾病随机分组时，INR 2.5,PIONEER AF-PCI 主要入选和排除标准,*包括但不仅限于如下条件：筛选期，血小板计数 90,000/l，有颅内出血病史，12个月内临床显著胃肠道出血史，筛选期非VKA诱导的PT延长，不明
15、原因的贫血伴血红蛋白水平10g/dl (6.21mmol/l) 或明显的肝脏疾病或肝功能检验异常Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543 accessed 14 Oct 2016,有抗凝或抗血小板治疗禁忌，或不能接受的出血风险*有卒中或TIA病史筛选期，CrCl 30 ml/min,两种利伐沙班方案均显著降低临床出血事件,Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594,TIMI大出血，
16、TIMI小出血或需医临床干预的出血(%),时间 (天),利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物 vs VKA + DAPT: HR=0.59; (95% CI 0.470.76); p0.001,利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.63 (95% CI 0.500.80); p0.001,30,25,20,15,10,5,0,0,30,60,90,180,270,360,26.7%,18.0%,16.8%,NNT=12,NNT=11,使用利伐沙班每治疗11-12例患者，可减少1例临床显著出血事件的发生,NNT：需要治疗个体数ARR：绝
17、对下降风险,*p0.05 vs 组 3Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594,与VKA相比，利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血,两种利伐沙班治疗方案显著减少ISTH 大出血和临床相关非大出血 vs. VKA+DAPT方案,致死性出血发生率：组1为0.3% ，组2为0.3% ，组3为0.9%,三种治疗方案的疗效相当*,*疗效终点：本研究没有足够效力证明是优效或非劣效Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594,CV 死亡
18、，MI或卒中 (%),时间(天),8,6,4,2,0,0,30,60,90,180,270,360,6.0%,5.6%,6.5%,利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物 vs VKA + DAPT: HR=1.08; (95% CI 0.691.68); p=0.750,利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.93 (95% CI 0.591.48); p=0.765,治疗期提前停药的主要原因,提前停药患者：VKA 组比利伐沙班组多,*,*,*,*,*,*p=0.016; *p0.001Gibson CM et al, New Engl
19、J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594,VKA + DAPT组提前停药率最高；因患者决定停药率显著高于利伐沙班2个治疗组无患者在随访期失访,提前停药的原因,提前停药(所有原因),事后分析：利伐沙班治疗方案减少全因再住院,全因再住院(%),利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物 vs VKA + DAPT: HR=0.77; (95% CI 0.650.92); p=0.005,利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.74 (95% CI 0.610.88); p=0.001,NNT=14,NNT=10
20、,时间(天),41.5%,31.2%,34.1%,Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594,NNT：需要治疗个体数 ARR：绝对下降风险,使用利伐沙班每治疗10-14例患者，可减少1例住院事件的发生,由盲态的终点委员会对潜在出血相关、CV或其他原因等不良事件导致的住院进行分类再住院不包括指征事件，包括指征事件后首次再住院Gibson CM et al, Circulation 2016; doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025783,事后分析：利伐沙班治疗方案均减少因CV事件和
21、出血导致的再住院,组 1 vs 组 3: HR=0.68; (95% CI 0.540.85); p0.001ARR=8.1%; NNT=13组 2 vs 组 3: HR=0.73 (95% CI 0.580.91); p=0.005ARR=8.1%; NNT=13,CV,组 1 vs 组 3:HR=0.61; (95% CI 0.410.90); p=0.012ARR=4.0%; NNT=25组 2 vs 组 3:HR=0.51 (95% CI 0.340.77); p=0.001ARR=5.1%; NNT=20,出血,小 结,谢 谢 !,欧美AF和PCI管理指南: “缩短三联抗栓治疗时间”
22、,1. Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210; 2. Heidbuchel H et al, Europace 2015;17:14671507;3. Windecker S et al, Eur Heart J 2014;35:25412619; 4. Amsterdam EA et al, Circulation 2014;130:e344e426; 5. OGara PT et al, J Am Coll Cardiol 2013;61:e78e140,指南关于PCI术后的AF患者推荐如下：在特定的患者中，可以考虑双重抗栓治疗，而不是三联治疗1欧洲指南推荐三联/双联抗栓治疗可选用NOACs 13 ，而美国指南则推荐选用VKA4,5,
