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1、急性肺栓塞诊治指南,急性肺栓塞诊治指南,ESC2021急性肺栓塞指南与2000指南区别,新版指南更实用，临床可操作性强。取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2021, 29, 22762315,ESC2021急性肺栓塞指南与2000指南区别新版指南更实用,根本概念,肺栓塞pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症pulm
2、onary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成pulmonary thrombosis指肺动脉病变根底上如肺血管炎、白塞氏病等原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,根本概念肺栓塞pulmonary embolism,PE,根本概念,深静脉血栓形成deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块血栓。静脉血栓栓塞症venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT
3、是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,根本概念深静脉血栓形成deep venous thromb,根本概念,肺梗死pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供给：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,根本概念肺梗死pulmonary infarction,P,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关强易患因素OR10 骨折髋部
4、或腿 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素OR2 卧床3天 久坐不动如长途车或空中旅行 年龄增长 腹腔镜手术如胆囊切除术 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素OR 29 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向,静脉血栓栓塞易患因素易患因素,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症
5、所致血压下降。非大面积肺栓塞non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞massiv,2021年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期住院或发病后30天死亡危险程度密切相关。,2021年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：,2021年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功
6、能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2021年急性肺栓塞危险分层的主要指标,2021年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功能不全心肌损伤 休克或低血压高危+ a a 溶栓或栓子切除术(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (1%) 早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心
7、肌损伤情况。,2021年急性肺栓塞危险分层非高危a:当出现低血压后休克时就,可疑高危急性肺栓塞患者伴低血压或休克是否具备立即进展肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略1,可疑高危急性肺栓塞患者伴低血压或休克诊断策略1,可疑非高危急性肺栓塞患者不伴低血压或休克评估肺栓塞临床可能性根据临床经历或评分规那么低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗
8、 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者不伴低血压或休克,2021年溶栓建议,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果一样。对非高危(中危、低危患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。,2021年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，病症
9、出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开场越早，疗效越好。,溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟最大剂量50mg,溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中
10、 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 的活动性出血,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证,抗凝治疗,急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件,抗凝治疗,疑心急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即
11、应开场抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是根本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班近期上市。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。,抗凝治疗疑心急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开场抗凝,抗凝治疗,普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和平安性的临床试验中并不包括这些高危患者。 肾功能不全患者因普通肝素经网状内皮系统去除，不经肾脏代谢。高出血风险患者因普通肝素抗凝作用可迅速被中和。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠
12、与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,抗凝治疗普通肝素应用指征,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的局部凝血活酶时间APTT,APTT至少要大于对照值的1.5倍通常是1.5倍2.0倍。,抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负,根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,根
13、据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次克赛or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次亭扎肝素Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次磺达肝素7.5 mg (体重50100 kg)10 mg (体重100 kg),低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时,抗凝治疗,肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标2.03.02天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻小于60岁患者或者既往安康的院
14、外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值INR调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间。,抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标2.03,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞0.55患者开展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，病症根本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞根本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素服用雌激素、临时
15、制动、创伤和手术导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者特发性静脉血栓建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进展抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。,抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素服用雌激素、临时制动、创,可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层血压、右心负荷、心肌酶高危中危低危 溶栓 抗凝
16、 院外抗凝,急性肺栓塞诊治流程,可疑患者急性肺栓塞诊治流程,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进展性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并,预 防,一、危险性评估。低度危险、中度危险、高度危险、极高度危险二、根本预防三、物理预防 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜四、药物预防 LMWH 优于UFH 中度危险患者 UF
17、H皮下注射5000IU,一日两次。或LMWH3400IU，一日一次。,预 防一、危险性评估。低度危险、中度危险、高度危险、极高度,重点提示,美国的尸体解剖研究说明, 在不明死亡的住院患者中,大约有60 %死于肺栓塞, 其误诊率高达70 %。肺栓塞在我国一直被认为是少见病, 但近10 年来有关的临床流行病学调查发现患者数呈稳步上升趋势, 因此应引起临床医生的警觉。PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，90 %急性PTE来源于DVT ,临床诊断PTE的同时应检查有无DVT,反之亦然。,重点提示美国的尸体解剖研究说明, 在不明死亡的住院患者中,大,急性PTE是发病率、病死率、误诊率高但可以治
18、疗的疾病，应提高诊断意识，力求早期诊断。对每例不能解释的呼吸困难、呼吸急促、咳血或胸痛的患者，均应警觉PTE可能。床旁UCG和下肢深静脉超声检查是可疑急性大面积PTE的首选检查，应在1小时内完成。CTPA是可疑非大面积PTE的一线检查，应在24小时内完成。 下肢静脉超声是DVT的首选检查。绝大多数急性VTE可采取抗凝治疗，LMWH优于UFH,不推荐常规溶栓治疗。对多数患者不推荐抗凝根底上常规使用腔静脉滤器。重视VTED 预防。,急性PTE是发病率、病死率、误诊率高但可以治疗的疾病，应提高,关于基层医院PTE诊断的“灰区”, 何为 “灰区”(gray zone)？ - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊
19、依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,关于基层医院PTE诊断的“灰区” 何为 “灰区”(gray,治疗方面常存在的问题,介入应用有点滥溶栓指征有点宽抗凝治疗有点晚抗凝疗程有点短,治疗方面常存在的问题介入应用有点滥,骨科大手术患者(包括髋、膝置换，髋部骨折手术)均为VTE极高危人群,流行病学调查证实中国骨科大手术患者DVT发生率很高,骨科大手术后必需常规预防DVT全髋和全膝关节置换术后，抗凝药物预防时限： 10-35天,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,骨科大手术患者(包括髋、膝置换，髋部骨折手术)
20、均为VTE极高,对于预防致死性肺动脉栓塞，置入下腔静脉滤过器曾是根本的方法，但目前它已不象以前那样经常使用，原因是：1滤过器本身不治疗已存在的肺动脉或下肢深静脉的血栓；2Goldhaber 研究发现对于单纯下肢深静脉的病人，置入下腔静脉滤过器与抗凝比较对生存期并无影响，而且置入滤过器的病人下肢深静脉血栓的发病率反而高于抗凝组。,对于预防致死性肺动脉栓塞，置入下腔静脉滤过器曾是根本的方法，,CTPA 不仅能证实患者存在肺栓塞, 而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓, 心功能状态、肺组织灌流情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。,CTPA 不仅能证实患者存在肺栓塞, 而且还能观察到受累肺动,
