波形分析与临床吴修改后课件.ppt

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1、波形分析与临床吴修改后,波形分析与临床吴修改后,呼吸生理基础知识,2021/1/5,2,呼吸生理基础知识2021/1/52,呼 吸 系 统 解 剖,气道：上呼吸道、下呼吸道（肺、支气管与肺泡）呼吸肌：常规呼吸肌 、辅 助呼吸肌（呼吸肌机械效率低(5%-10%)）长期高耗氧量，可产生疲劳。（机械通气时，既要避免加重呼吸肌功耗，同时要防止废用性萎缩，导致脱机困难）,2021/1/5,3,呼 吸 系 统 解 剖气道：上呼吸道、下呼吸道（肺、支气管与,潮气量（VT）：平静呼吸时吸入或呼出的气量功能残气量( FRC )：平静呼吸时每次呼气末肺内残留气量肺活量（VC）：最大吸气后能呼出的最大气量 Insp

2、iratory Reserve Volume 补吸气量 Expiratory Reserve Volume 补呼气量 Residual Capacity 残气量 Inspiratory Capacity 深吸气量 Total Capacity 总肺容量,肺 的 容 量,2021/1/5,4,潮气量（VT）：平静呼吸时吸入或呼出的气量肺 的 容 量 2,肺泡通气血流比（Va/Qc）,V/Q=0.8,正常肺泡中静脉血可充分进行气体交换。V/Q0.8,通气量大于血流量，死腔通气。V/Q0.8,血流量大于通气量，右-左分流。V/Q比值失调，主要表现缺氧。,2021/1/5,5,肺泡通气血流比（Va/Q

3、c）V/Q=0.8,正常肺泡中静脉血,顺 应 性 弹 性,顺应性（Compliance, C）：单位压力改变时容积的变化，单位L/cmH2O。受气管、支气管阻力；肺组织弹性；胸廓弹性阻力影响。 有价值的脱机指标，正常值60-100ml/cmH2O。静态顺应性 Cst=Vt/(Pplat-PEEP)动态顺应性 Cdyn=Vt/(PIP-PEEP),2021/1/5,6,顺 应 性 弹 性顺应性（Compliance, C）：,肺阻塞性与限制性通气障碍,阻塞性障碍气道口径变化引起通气阻力增高病症：支气管炎，哮喘，COPD患者多采用慢而深的呼吸限制性障碍肺容积减小,顺应性下降,呼吸肌病变病症：肺纤维

4、化，ARDS患者多采用浅而快的呼吸混合型障碍如肺气肿晚期,2021/1/5,7,肺阻塞性与限制性通气障碍阻塞性障碍2021/1/57,呼吸功 Work of Breathing,A: Resistive Work B: Elastic Work,Pressure (cm H2O),Volume (ml),B,A,2021/1/5,8,呼吸功 Work of Breathing A: Resis,监测呼吸功WOB意义正常人呼吸功为0.30.6 J/L,占全身氧耗12%，在气道阻力增加，顺应性降低时，呼吸功可增加50倍（重度ARDS病人呼吸氧耗可占总氧耗的50%）WOB1.25 J/L,导致呼吸肌

5、严重疲劳,呼吸功WOB,2021/1/5,9,监测呼吸功WOB意义呼吸功WOB2021/1/59,浅快呼吸指数,Rapid Shallow Breathing Index（RSBI/RVR）呼吸频率与呼出潮气量之比( f /VT )反映呼吸衰竭和撤机失败时常见的呼吸浅快现象撤机中的预测价值：RSBI =105 breaths/min/L，脱机成功率高,2021/1/5,10,浅快呼吸指数Rapid Shallow Breathing,呼吸机基础,2021/1/5,11,呼吸机基础2021/1/511,机械通气基本原理,吸气相,吸气向呼气切换,呼气相,呼气向吸气切换,压力切换时间切换容量切换流速

6、切换复合切换,自主切换时间切换人工切换,PEEP,时间触发压力触发流速触发流量触发,2021/1/5,12,机械通气基本原理吸气相吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换压力,常用机械通气模式,CMV,A/C,SIMV,PSV,SpontNo PS,2021/1/5,13,常用机械通气模式触发吸气吸呼切换吸气吸呼切换吸气CMVA/C,呼吸机参数设置的基本步骤,测试呼吸机，以确保呼吸机无故障,设定呼吸频率,确定通气模式,设定潮气量 /通气压力,调整吸气流速、吸呼比及气流模式,设置吸入氧浓度,设置触发灵敏度,连接病人,确定PEEP水平,严密观察病人的病情变化及时处理和调整,报警参数设置,2021/1/5

7、,14,呼吸机参数设置的基本步骤测试呼吸机，以确保呼吸机无故障 设定,呼吸机参数监测与波形分析,2021/1/5,15,呼吸机参数监测与波形分析2021/1/515,内容监测参数（压力、容积、流速、时间）压力、流速和容积的变化曲线以及各种呼吸环目的：指导调节呼吸机的通气参数通气模式是否合适、人机对抗、气道阻塞、呼吸回路有无漏气评估机械通气效果支气管扩张剂的疗效评估呼吸机与患者在机械通气中各自做功,参数监测与波形分析内容和目的,2021/1/5,16,内容参数监测与波形分析内容和目的2021/1/516,有效的机械通气目标,提供有效的肺泡通气量在安全吸入氧浓度（FiO2）情况下提供正常氧分压（P

8、aO2）将增加胸内压的风险降至最低供气要求：患者感到舒适（呼吸不同步情况减低到最少,减少镇静剂、肌松弛剂的应用）患者所做呼吸功最少,2021/1/5,17,有效的机械通气目标提供有效的肺泡通气量2021/1/517,流速时间曲线,2021/1/5,18,流速时间曲线2021/1/518,吸气流速-时间曲线,横轴代表时间(Time), 纵轴代表流量(Flow)A.指数递减波 B.方波 C.线性递增波 D.线性递减波E.正弦波 F.50%递减波 G.50%递增波 H.调整正弦波,F,PCV,F,2021/1/5,19,吸气流速-时间曲线横轴代表时间(Time), 纵轴代表流量(,常用吸气流量波形,

9、临床上最常用：方波、递减波,2021/1/5,20,常用吸气流量波形临床上最常用：方波、递减波2021/1/5,鉴别呼吸类型,左侧为VCV的强制通气, 吸气流速的波形可选择为方波,递减波 中图为自主呼吸的正弦波, 是由于吸、呼气峰流速比机械通气的正弦波均小得多, 且吸气流速波形态不完全似正弦型.右侧图为压力支持流速波,吸气流速突然下降至0是递减波在吸气过程中吸气流速递减至呼气灵敏度的阈值,2021/1/5,21,鉴别呼吸类型左侧为VCV的强制通气, 吸气流速的波形可选择为,判断指令通气过程中有无自主呼吸,A为指令通气吸气流速波, B为在指令吸气过程中有一次自主呼吸, 在吸气流速波出现切迹, C

10、为人机不同步而使潮气量减少, 在吸气流速前有微小呼气流速且在指令吸气近结束时出现自主呼吸, 而使呼气流速减少.,2021/1/5,22,判断指令通气过程中有无自主呼吸 A为指令通气吸气流速波,评估吸气时间,左侧在设置的吸气过程内吸气流速未降至0, 说明吸气时间不足, 图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至0吸气时间足够,在降至0后持续一短时间在VCV中是吸气后摒气时间. 右侧图是PCV(均采用递减波)的吸气时间: 图中(A)是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长, (注意PCV无吸气后摒气时间). (B)的吸气末流速未降至0,说明吸气时间不足或是自主呼吸的呼气灵敏度巳达标(下述), 只有

11、相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加.,2021/1/5,23,评估吸气时间左侧在设置的吸气过程内吸气流速未降至0, 说明吸,检查泄漏,当呼吸回路中存在泄漏,(如气管插管气束泄漏,NIV面罩漏气,回路连接有泄漏)而流量触发值又小于泄漏速度,在吸气流速曲线的基线(即0升/分)和图形之间的距离(即图中虚形部分)为实际泄漏速度, 此时宜适当加大流量触发值以补偿泄漏量(升/分),2021/1/5,24,检查泄漏当呼吸回路中存在泄漏,(如气管插管气束泄漏,NIV面,回路泄漏,容积曲线：呼出潮气量减少； 流速曲线：呼气峰流速明显降低；压力曲线：峰压稍降低。监测参数：低吸气压、低潮气量和低分

12、钟通气量报警,2021/1/5,25,回路泄漏容积曲线：呼出潮气量减少； 2021/1/525,调节呼气灵敏度(Esens),自主呼吸时当吸气流速降至原峰流速25%或实际吸气流速降至5升/分时, 呼气阀门打开呼吸机切换为呼气. 此流速的临界值即呼气灵敏度. 以往此临界值由厂方固定, 操作者不能调节(左图), 现在有的呼吸机呼气灵敏度可供用户调节(右图). 右侧图A因回路存在泄漏或预设的Esens过低, 以致呼吸机持续送气, 导致吸气时间过长. B适当地将Esens调高及时切换为呼气, 但过高的Esens使切换呼气过早, 无法满足吸气的需要.,2021/1/5,26,调节呼气灵敏度(Esens)

13、自主呼吸时当吸气流速降至原峰流速,呼气-流速波形,1:呼气开始2:呼气峰流速3:呼气的结束时间(即流速回复到0)4:即1 3 的呼气时间5:包含有效呼气时间4, 至下一次吸气流速的开始即为整个呼气时间,结合吸气时间可算出I:ETCT（呼吸周期） = 吸气时间+呼气时间,2021/1/5,27,呼气-流速波形1:呼气开始2021/1/527,判断支气管情况和主动或被动呼气,左侧图虚线反映气道阻力正常, 呼气时间稍短, 实线反映呼气阻力增加, 呼气时延长. 右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气,实线反映了是患者主动用力呼气. 结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质 .,2021/1/5,28,判断

14、支气管情况和主动或被动呼气 左侧图虚线反映气道阻力正常,判断有无auto-PEEP的存在,呼气流速在下一个吸气相开始前突然回到0小气道在呼气时过早地关闭, 使部分气体阻滞在肺泡内而引起Auto-PEEP(PEEPi) 由于呼气时间设置不适当, 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起,2021/1/5,29,判断有无auto-PEEP的存在 呼气流速在下一个吸气相开始,内源性PEEP的识别和处理,Auto-PEEP （PEEPi）的出现和产生呼气时间的缩短吸气触发、流速、切换等参数导致的人机呼气不同步Auto-PEEP的处理增加呼气时间降低分钟通气量降低呼吸频率应用外源性PEEP改善触发,202

15、1/1/5,30,内源性PEEP的识别和处理Auto-PEEP （PEEPi）,支气管扩张剂治疗呼气峰流速A增加, 有效呼出时间B缩短：有效监测Auto-PEEP 有无改善,评估支气管扩张剂的疗效,2021/1/5,31,支气管扩张剂治疗呼气峰流速A增加, 有效呼出时间B缩短：有效,压力时间曲线,2021/1/5,32,压力时间曲线2021/1/532,VCV (恒流量),* A 至 B 点呈指数增高；* B 至 C 点(PIP)呈线性增加：为肺泡膨胀过程, 在C点时呼吸机完成潮气量的输送。 * C 至 D 点的压力差与AB段相等，反映系统黏性阻力(Raw)。 * D 至 E 点是潮气量在肺内

16、分布的过程(平台压)。* E 点是呼气开始, 呼气结束时Paw回复到基线压水平。,2021/1/5,33,VCV (恒流量)* A 至 B 点呈指数增高；2021/,临床意义,吸气肢的形态改变反映了系统弹性与粘性阻力的变化。呼气阻力的增高使得呼气肢呈线性下降而非指数下降。PIP增高而Pplat不变提示吸气阻力的增高。Pplat近似于肺泡压(Palv)并反映系统的静态顺应性，Pplat增高而潮气量与PEEP不变说明有肺不张、气胸或功能残气量(FRC)减少。PIP及吸气肢的急剧波动表明人机不同步。平均气道压(Pmean) 的高低受吸气时间的影响。,2021/1/5,34,临床意义吸气肢的形态改变反

17、映了系统弹性与粘性阻力的变化。20,Paw (cm H2O),Normal,Normal PPlat(Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA(increased Airway Resistance),反映气道阻力Increased Airway Resistance,2021/1/5,35,Paw (cm H2O)NormalNormal PPl,评估吸气时的呼吸作功大小,a. 吸气负压小, 吸气时间短, 吸气相面积小, 吸气作功也小. b. c. 吸气负压大, 吸气时间长, 吸气相面积大, 吸气作功也大.,2021/1/5,36,评估吸气

18、时的呼吸作功大小 a. 吸气负压小, 吸气时间短,评估平台压,压力曲线显示无平台样压力（图A ）PCV 或PSV ：压力上升时间是否设置太长,呼吸回路有无漏气. VCV：吸气流速是否符合病人需要或未设置吸气后摒气(需同时检查流速曲线和呼出潮气量是否达标以查明原因)另外，吸气流速不稳定, 也会出现这种情况,2021/1/5,37,评估平台压压力曲线显示无平台样压力（图A ）2021/1/5,容积 时间曲线,2021/1/5,38,容积 时间曲线2021/1/538,容积 时间曲线,上升支：吸入潮气量下降支：呼出潮气量吸气时间:吸气开始到呼气开始呼气时间：从呼气开始到下一个吸气开始,2021/1/

19、5,39,容积 时间曲线上升支：吸入潮气量2021/1/539,气体阻滞或泄漏,呼气末曲线不能回复到基线0, (A)处顿挫是上一次呼气未呼完, 然后是下一次吸气的潮气量. 若是气体阻滞同时在流速或压力曲线和测定Auto-PEEP即可知悉. 泄漏如图所示为呼气阻滞. 若吸、呼气均有泄漏则整个潮气量均减少.,2021/1/5,40,气体阻滞或泄漏呼气末曲线不能回复到基线0, (A)处顿挫是上,呼气时间不足导致气阻滞,呼气时间不足在容积-时间曲线上表现（见图右侧）：呼气时间不足在容积曲线上表现为呼气结未紧跟为下一次吸气.,2021/1/5,41,呼气时间不足导致气阻滞呼气时间不足在容积-时间曲线上表

20、现（见,呼吸环 (Loop),正压通气的三项参数：压力、流量和容积二二组合，三个呼吸环： 压力-容积环 (P-V loop) 流量-容积环 (F-V loop) 压力-流量环 (P-F loop)机械通气中的呼吸环一般均在潮气呼吸状态下测定，与肺功能测试时的最大用力呼吸不同 P-V loop还有静态、准静态与动态之分,2021/1/5,42,呼吸环 (Loop)正压通气的三项参数：压力、流量和容积20,上升支：吸气从0(或PEEP) 起始升至预设吸气峰压(PCV)或预设的潮气量(VCV)。 ab, b点吸气结束，流速为0。平台（bc），呼气(ca), 回至a 点呼气结束。下降支：呼气，压力降至

21、基础压( 0 或PEEP ). 吸气支和呼气支之间距离(宽度)：吸气和呼气的阻力.,P-V 环,2021/1/5,43,上升支：吸气从0(或PEEP) 起始升至预设吸气峰压(PCV,P-V Loop-判断呼吸模式,Controlled,Assisted,Spontaneous,Vol (ml),Paw (cm H2O),I: InspirationE: Expiration,I,E,E,E,I,I,2021/1/5,44,P-V Loop-判断呼吸模式ControlledAssi,测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP),a点(即笫一拐点，LIP) 似呈平坦状, 即压力增加但潮气量增加甚少或基

22、本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在a点处压力再加上24 cmH2O为最佳PEEP值。 b点(即笫二拐点，UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 各通气参数应选择低于b点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数。,B,2021/1/5,45,测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP) a点(即笫一拐点，,肺过度膨胀,Volume (ml),Pressure (cm H2O),With little or no change in VT,Paw rises,NormalAbnormal,2021/1/5,46,肺过度膨胀Volume (ml)Pressure (cm H,Inad

23、equate Inspiratory Flow,Paw (cm H2O),Volume (ml),NormalAbnormal,Active Inspiration,Inappropriate Flow,2021/1/5,47,Inadequate Inspiratory FlowPaw,Air Leak,Volume (ml),Pressure (cm H2O),Air Leak,2021/1/5,48,Air LeakVolume (ml)Pressure (c,Lung Compliance Changes and the P-V Loop,Volume (mL),Preset PIP,

24、VT levels,Paw (cm H2O),COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased,Pressure Targeted Ventilation,2021/1/5,49,Lung Compliance Changes and th,反映气道阻力Increased Raw,Pressure (cm H2O),Higher PTA,Normal Slope,Vol (mL),Lower Slope,2021/1/5,50,反映气道阻力Increased RawPressure (c,Flow-Volume Loop,Volume (ml),PEFR,FRC,Inspi

25、ration,Expiration,Flow (L/min),PIFR,VT,2021/1/5,51,Flow-Volume LoopVolume (ml)PEF,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Does not returnto baseline,NormalAbnormal,2021/1/5,52,Air TrappingInspirationExpirat,Increased Airway Resistance,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/m

26、in),Decreased PEFR,NormalAbnormal,“Scooped out” pattern,2021/1/5,53,Increased Airway ResistanceIns,Air Leak,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Air Leak in mL,NormalAbnormal,2021/1/5,54,Air LeakInspirationExpirationV,压力-流速环(P-F Loop),压力-流速环(P-VLoop)说明流速与压力关系. 纵轴为流速, 横轴之上为吸气,以下为呼气, 横轴为压力有

27、正、负压之分, 负压代表吸气负压, 正压代表正压通气. 了解患者和呼吸机各自工作情况, 作功大小, 人机协调情况,2021/1/5,55,压力-流速环(P-F Loop) 压力-流速环(P-VLo,常见的报警、故障,2021/1/5,56,常见的报警、故障2021/1/556,呼吸机报警原因,输入能源报警停电、气源故障（无输出或低于某一水平）控制回路报警控制参数不相容(反比、超范围)、时序失效、阀失灵、传感器故障、内回路漏气等输出参数报警压力、容量、时间( f，Ti 、Te，窒息报警)、吸入气体(温度、氧浓度)、呼出气体(CO2浓度),2021/1/5,57,呼吸机报警原因输入能源报警2021/1/557,2021/1/5,58,报警项目常见原因 处理方法气道压下限通气回路脱接;气道导,通气回路阻塞,多见于回路管道有冷凝水积聚呼气峰流速降低；呼气时间延长 压力曲线：吸气终止后呼气压力回复到基线的时间延长。,2021/1/5,59,通气回路阻塞 多见于回路管道有冷凝水积聚2021/1/559,回路管道积水：两次指令通气之间的基线上会出现小的锯齿状小波, 在流速曲线上更易见。,2021/1/5,60,回路管道积水：两次指令通气之间的基线上会出现小的锯齿状小波,谢谢！,谢谢！,