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1、本次讲稿与你们共同沟通的内容 1、怎么评、评什么，怎么准备、准备什么 2、如何开好评审中期质量管理持续改进会 3、迎接评审准备及现场各类人员注意什么 4、兄弟医院评审工作中的启示,本次讲稿与你们共同沟通的内容,以创促建 以创促改 以创促新 以评促建 以评促改 以评促新,浅谈三级综合性医院现场评审要点课件,创建三级医院后的主要成效,提高了医疗卫生事业的宏观管理意识促进了医院的标准化管理和目标管理促进了医院内涵、基础建设和质量建设促进了专科建设、医学科研和科技进步提升了医院维护医患双方合法权益的能力促进了医院精神文明、医德医风建设加速了医院硬件、服务设施、环境的改善引起了各级政府社会各界的理解、支
2、持和帮助,创建三级医院后的主要成效提高了医疗卫生事业的宏观管理意识,一、认真学习省三级医院标准与细则,1、卫生厅新标准的六个注重： 注重社会公益 注重医护质量 注重患者安全 注重社会评价 注重持续改进 注重客观真实,一、认真学习省三级医院标准与细则1、卫生厅新标准的六个注重：,2、把握三级综合性医院基本标准 1、 功能任务与依法执业 2、 医院规模 3、社会公益性 4、学科建设与人才队伍 5、临床教学与科研工作 6、医院运行效率 7、信息化建设与社会公益性,2、把握三级综合性医院基本标准,3、三级综合性医院评审标准 核心内容：质量 安全 服务 管理 绩效 持续改进,3、三级综合性医院评审标准,
3、社会公益性职能医院管理医疗、护理质量与持续改进伤病员安全管理医院服务临床科室枝术标准,社会公益性职能,二、评审中注意的实事求是 1、 发现医院亮点成绩 2、帮助找问题、找差距 3、重点项目突出 4、创建工作认识、措施、做法 5、 善于总结、注重持续改进留痕迹,二、评审中注意的实事求是,三、准备什么、怎么准备(怎么查、查什么) 1、查看医院创建三级综合性医院评审资料 2、查病历资料：归档、运行、门诊病历及处方 3、查医院职能科室及各科室各活动记录本 4、查医院及医务人员依法行医、依法执业 5、查医院为患者服务、规定、措施、流程 6、查医疗纠纷处理流程及案例持续改进 7、查在院病人知情告知落实情况
4、,三、准备什么、怎么准备(怎么查、查什么),8、查医、护人员交接班记录本 9、查出院病人随访记录及现场抽查10、查医院人力资源配置11、查教学资质、运行及科研、论文等 12、查医疗数、质量指标及运行效益指标 13、查阅医院十二、五规划，年度规划及小结 14、查科室临床技术和水平，新技术、新项目 15、查科室临床路径及单病种实施 情况,浅谈三级综合性医院现场评审要点课件,16、查医疗、护理质量及持续改进案例 17、危急值报告、记录、处治及病程记录 18、查医院社会公益性工作规定及成效 19、查党务、工会重要活动规定及活动记录 20、查近几年各项重要文件及活动落实情况 21、查后勤保障规定、措施、
5、流程、持续改进 22、考核咨询医务人员创建三级综合性医院知晓 23、考核咨询医务人员为患者应提供服务知晓 24、考核询问医务人员核心制度及相关规定知晓,16、查医疗、护理质量及持续改进案例,25、考核各专科相关重要疾病诊疗原则26、考核医务人员专科技术操作熟练度27、考核拉动院外急救及院内急会诊演练28、现场核查突发公共卫生事件予案及物资29、现场测评病员对医院满意度调查 30、末提到的内容不等于不查，以上是重点,浅谈三级综合性医院现场评审要点课件,浅谈三级综合性医院现场评审要点课件,如何实施PDCA及追踪检查,医院创建从PDCA顺行准备内部自查自纠实施倒置追踪检查评审实施追踪检查(个案、系统
6、),如何实施PDCA及追踪检查医院创建从PDCA顺行准备,浅谈三级综合性医院现场评审要点课件,PDCA管理方法,Plan：计划 DO：实施 Check：检查 Action：处理内容包括：项目名称 问题描述 原因分析 计划(P) 实施(D) 检查(C) 处理(A) 效果评价利用：鱼骨图、柱状图、各种表进行统计分析手段,PDCA管理方法,应设计一个流程,第一步：各科室及机关职能近二年各找出相关内容按上表填写持续改进表第二步：在以上基础上内、外、医技科及职能部门医务、护理、感染、质控、后勤可自选或指定各做一项利用各统计分析手段做完善的持续改进案例到医院专题会演讲选优，第三步：从演讲选优中选出5项汇编
7、成医院质量持续改进实践汇编第四步：从5项中选出1项为评审中召开质量持续改进会作准备并组织试讲，请相关科室参讲注意：所有案例均要有来源及经得住追踪检查,应设计一个流程第一步：各科室及机关职能近二年各找出相关内容按,四、召开好一次质量持续改进讲评会,医疗护理质量持续改进会选题1、应急管理质量持续改进2、病历管理质量持续改进3、用血管理质量持续改进4、抗菌素管理质量持续改进5、危急值管理质量持续改进6、医枝急救管理质量持续改进7、绿色通道管理质量持续改进,四、召开好一次质量持续改进讲评会医疗护理质量持续改进会选,8、予防褥疮管理质量持续改进9、药品配置三查七对管理持续改进10、输液反应急救管理质量持
8、续改进11、过敏反应急救管理质量持续改进12、科室毒、麻药品管理质量持续改进13、术中改变手术方案质量持续改进14、医疗突发事件应急处理质量持续改进15、院外急救管理质量持续改进,8、予防褥疮管理质量持续改进,五、质量管理持续改进会内容及程序,1、自查及发现找出单项不足、分析原因 2、制定整改措施及由具体实施方法 3、整改后复查证明不足成效明显 (以上可选相关科室人员协同发言) 4、可利用文字、表格及相关图、表 5、分管领导、相关职能科室主任作小结 6、对本次会议评审专家发言， 7、持续改进会控制在40分钟内 8、参会人员相关科室；其他人员由院内定,五、质量管理持续改进会内容及程序 1、自查及
9、发现找出单,六、医院自查上报申请需注意的事,各医院经过上轮二级医院评审后均取得了可喜成绩。根据国家卫计委及省厅要求，评审不是目的，不断提升及持续改进、不断提升服务能力和水平、医院全面建设更上一个新的台阶为主要目的。本次自查上报资料要依据：“结合医院实际实事求是、有根有据；自打ABCD把握分寸、不要过分高、也不能低于标准要求、选准可选科、室；标心条款不能出现D”,六、医院自查上报申请需注意的事 各医院经过上轮,七、走访各地卫生行政部门： 1、了解社会评价对医院的满意度 2、了解事故事件及突发事件应急救治执行 3、了解 医院社会公益性所做的工作4、了解参与医疗改革、解决看医难看病贵 5、了解医院执
10、行地方法规落实情况,七、走访各地卫生行政部门：,八、迎接现场评审前要做的准备工作,（一）院级、机关、创建办工作成立领导小组、创建办人员及设施配置充分不同形式动员发动，不留死角提高认识，克服模糊认识，全力投入学习领会评审标准，遂条分工，不留空挡严格自查自纠，不断改进，做好审报创建过程中相关资料收集整理，充分利用网络、院报、质量公报宣传资料,八、迎接现场评审前要做的准备工作（一）院级、机关、创,（二）职能部门要做的工作学习领会落实评审与科室相关标准注重科室准备资料外，还要注意全院相关资料加强本科对全院各制度规定的监督资料加强评估、分析、总结、整改及提供决策资料,（二）职能部门要做的工作,（三）各科
11、室要做的工作学习领会，对照标准落实到具体人按照标准从我做起、从现在做起做到要我迎评变为我积极主动参予评评审必需要的各种规定规范、记录资料熟记相关制度规定规范，做到回答流利准确熟记本专科相关理论及疾病处理原则熟记三基、严格培训考核，做到人人掌握现场评审做到主动向前靠、不躲避、不俱怕,（三）各科室要做的工作,（四）全院各类人员均需注意端正态度，学习领会落实相关标准立足本职，不失不该失的分，每分必得从我做起、从现在做起，立足岗位创三级人人参予人人炼好基本功，为创三级作贡献,（四）全院各类人员均需注意,新一轮医院评审后的提示,本次评审是评委培训与现场评审相结合先用一天时间由卫计委医院评审项目办组织，如
12、何应用评审软件现场评审及评定打A、B、C、D进行统计准备过程中需要注意的事项 1、本次评审主要依据是江苏省卫生厅三级综合医院标准 2、方法主要是追踪检查倒追踪方法为多 3、资料准备全了不一定查到，准备不全的就可能查到，资料一定要安标准PDCA准备,新一轮医院评审后的提示本次评审是评委培训与现场评审相结合,4、各医院在自查时应遂条检查，重点应放在职 能监管、分析及指导改进，各科室的持续改进资料完善上下功夫，做事要留有痕迹及佐证，以往补充巳不符合现实，应放在2013，现在做了也说明是持续改进 5、评审专家现场评审主要放在A的内容追踪开始，然后遂渐向BC追踪。要重视今年五月份贵院上报卫生厅的ABCD
13、数，至今巳过去几个月，难道就没有一些持续改进的上升空间？ 6、从实际出发，医院应再次自查自评打出持续改进后的ABCD结果，整理现有实际资料对上次报告加以说明，要有充分理由来说明持续改进的成绩,4、各医院在自查时应遂条检查，重点应放在职,7、医院要组织病例讨论及教学查房各一次 8、安排好四次会议：医院汇报会、评审中期讲评会、专题医疗质量持续改进点评会及评审反馈会 9、目前医院最重要的是抓住A和C，密切关注D，A达不到有可能就降到C，C达不到就是D 10、全院上下齐心协力，将各级要做的事落实到位，特别是不能留空档、不抽皮条 11、每位同志都应做应试准备，几位评委可能同时问一人多个问题,7、医院要组
14、织病例讨论及教学查房各一次,凝聚正能量，再创新辉煌！,一九九四年医院顺利通过卫生部三级综合医院评审巳十八年，第二次评审又巳期满，在各级领导的关心和支持下，在院党委开拓、创新、正确领导下，在全院同志的努力拼搏、开拓进取、扎实工作下，经过医院几代人的共同努力，医院全面建设、现代化水平及各项工作都取得了瞩目、非常可喜的成绩！这次评审不是为通过，不是评比、不是选优，而是按照新的医院评审标准和要求，而是为了医院全面建设及现代化建设更上新台阶！予祝你院的明天取得更加辉煌的成绩！,凝聚正能量，再创新辉煌！ 一九九四年医院顺利通过卫生,为创建三级综合性医院作贡献！你们的付出一定会得到好结果！,为创建三级综合性医院作贡献！,
