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1、孕激素应用专家共识及地屈孕酮在黄体支持中的作用,主要内容,中华妇产科杂志 2016，07,共识特点及意义,妇科内分泌、生殖医学、生殖免疫学、产科学专家多学科角度循证医学原则重点突出问题导向临床实用,孕激素应用的适应证,先兆流产复发性流产再次妊娠先兆早产助孕周期常规促排卵助孕治疗IVF/ICSI鲜胚移植冻胚移植：自然周期，促排卵周期，人工替代周期,常规促排卵后的黄体支持方法,排卵日当晚到排卵后4天内,起始时间,起始剂量,用药增减,停药时机,黄体支持2周后妊娠检测阴性正常月经来潮并排除妊娠维持用药至排卵后35天B超提示正常宫内孕者可逐渐减量或停药提示异位妊娠则及时停药,地屈孕酮，每日20mg40m
2、g (分23次给药)阴道用黄体酮：阴道微粒化黄体酮每日200mg-300mg(分23次给药)；黄体酮阴道缓释凝胶每日90mg，一次给药肌注黄体酮，每日20mg,一般认为给予上述剂量维持已足够,常规IVF/ICSI新鲜胚胎移植孕激素补充,取卵后当日或次日开始补充孕激素，建议不晚于第三天,起始时间,起始剂量,用药增减,停药时机,超声检查正常后可逐渐减量或直接停药对持续用药者可用至孕8-10周,地屈孕酮每日40mg(分2次给药)黄体酮阴道缓释凝胶每日90mg，一次给药；阴道微粒化黄体酮每日600mg(分3次给药)肌注黄体酮，每日40mg,如出现少量阴道流血，可酌情增加孕激素剂量,自然周期冷冻胚胎移植
3、的孕激素补充,自然排卵或HCG诱发排卵均可在排卵后开始使用孕激素,起始时间,起始剂量,停药时机,超声检查正常后可逐渐减量或直接停药对持续用药者可用至孕8周-10周,推荐口服地屈孕酮每日20mg，分2次给药至 D3胚胎移植后14天或D5胚胎移植后12天,替代周期冷冻胚胎移植的孕激素补充,胚胎移植前3天4天(D3胚胎)或胚胎移植前56天(D5胚胎),起始时间,起始剂量,停药时机,若妊娠，可持续用药至孕1012周对于GnRHa降调节后的替代周期，其黄体支持与常规替代周期一样,口服地屈孕酮每日20mg+阴道用黄体酮凝胶每日90mg阴道用黄体酮凝胶每日90180mg，分2-3次给药;软胶囊每日600mg
4、，分3次给药肌注黄体酮每日40mg,主要内容,1373例IVF病例（23-42岁，鲜胚移植周期）A组 (n 422)：地屈孕酮（达芙通） 10mg po bidB组 (n 482) ：阴道用孕酮凝胶（雪诺酮） 90mg pv qdC组 (n 459) ：微粒化孕酮胶囊（安琪坦）200 mg pv tid黄体支持自胚胎移植当天开始，使用至妊娠12周,地屈孕酮 vs. 阴道凝胶、黄体酮胶囊 RCT,Ganesh A et al. Fertil Steril. 2011,三组间妊娠率和流产率无显著差异,地屈孕酮与阴道凝胶、黄体酮胶囊RCT研究,妊娠率和流产率,Ganesh A et al. Fert
5、il Steril. 2011,地屈孕酮 vs. Crinone,入组条件：18-45岁，BMI 35 kg/m2，GnRH激动剂方案，IVF3周期排除标准：功能失调性子宫出血史、反复流产（三次或三次以上自然流产）、急性泌尿生殖系统疾病、冷冻胚胎移植及黄体酮产品过敏史地屈孕酮组：取卵日起口服地屈孕酮210 mg至第10周对照组：取卵日起90 mg Crinone凝胶至第10周,European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2015,持续妊娠率,地屈孕酮组和Crinone组持续妊娠率无差异（28.1% v
6、s 30.3%，P=0.5),European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2015,自然周期冻胚移植不同黄体支持方案比较,目的：比较自然周期冻胚移植(FET)不同黄体支持方案方法：回顾2011.1-2013.3北医三院生殖中心自然周期冻胚移植2248周期，排卵日内膜厚度812 mm，A型口服地屈孕酮组（20mgbid ）: 1967周期肌注黄体酮组（40mg qd）: 281周期比较各组患者的临床妊娠率、着床率、异位妊娠率、流产率及活产率,杨蕊 中华医学杂志 2014,临床结局比较,地屈孕酮组临床妊娠
7、率(43.26比38.79)、胚胎种植率(25.76比21.13)偏高，流产率偏低(17.27比22.02)，无统计学差异两组异位妊娠率、早产率、活产率(43.26比38.79)无统计学差异,杨蕊 中华医学杂志 2014,冻胚移植周期不同黄体支持比较,1643 例FET周期进行回顾性分析患者按所采用的治疗方案不同进行分组：A组：自然周期A(I) ： 口服地屈孕酮10mg tid p.o（n=358）A(II) ：肌注黄体酮 60mg qd im （n=634）B组：HRT周期B(I) ：口服地屈孕酮20mg bid p.o +补佳乐6-8mg/天（n=185B(II) ：肌注黄体酮60mg q
8、d im +补佳乐6-8mg/ （n=466）分别比较A、B两组中和方案对临床结局的影响,J South Med Univ, 2013, 33(6): 861-865,临床结局,A、B两组的两种黄体支持方案，临床妊娠率、胚胎种植率、早期流产率、异位妊娠率、继续妊娠率均无统计学差异（P0.05）,J South Med Univ, 2013, 33(6): 861-865,FET周期黄体支持中可用地屈孕酮片替代黄体酮针剂,激素替代冻胚移植周期的黄体支持方案比较,纳入1500个FET周期,月经D3起口服补佳乐4-8mg/d转化日随机分为2组（1:1）A组：地屈孕酮20 mg+黄体酮阴道缓释凝胶90
9、mgB组：地屈孕酮20 mg+肌肉注射黄体酮40mg,19,Yang Wang, Yun Sun. PLoS One. 2015,活产率、临床妊娠率、种植率、流产率和异位妊娠率均无统计学差异logistic回归：活产率1.036（0.8291.295）、临床妊娠率0.971（0.7851.200）、流产率0.919 （0.5951.420）和异位妊娠率0.649 （0.2611.614）,主要内容,药理特性独特，带来良好的疗效及安全性,1. Kuhl H. Climacteric 2005; 8(Suppl 1): 3-63; 2. Schindler AE et al. Maturitas
10、2009; 65(Suppl 1): S3-S11;3. Dydrogesterone CCDS. 23 June 2015. 4. Stanczyk FZ, et al. Endocr Rev 2013; 34(2):5.Paulson RJ et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014 6. 达芙通说明书. 20140115.,肝脏安全性,Schindler AE, et al.Maturitas 2008;61 (1-2):171-180.黄体支持与孕激素补充共识. 生殖与避孕. 2015, 35(1): 1-8.Utrogestan 200mg vagina
11、l capsules.SPC.UK 30 April 2013.,地屈孕酮,阴道微粒化黄体酮,低于口服微粒化黄体酮1020倍的剂量发挥药效1,仍需在肝脏中发生代谢3,口服微粒化黄体酮,需要较大剂量、副作用大，经肝脏代谢分解后产生的代谢产物多2,肝脏安全性,研究设计：一项法国的前瞻性研究入组人群：既往无肝脏病史，妊娠期诊断为肝内胆汁淤积综合征的孕妇50名试验结果：ICP发病前使用口服微粒化黄体酮的比例要高于正常孕妇研究结论：口服微粒化黄体酮与妊娠期胆汁郁积增加具有相关性,P0.01；OR=3.16；95% CI=1.29-7.80,HEPATOLOGY.1997;26:358-364,孕激素临床
12、应用要点,本共识涉及的需要孕激素使用的情况，均不建议把孕激素监测作为常规评估指标共识推荐：孕8-10周前可选择动态监测血-hCG，以了解胚胎发育情况,为什么不推荐监测孕酮,孕早期正常孕妇体内孕酮水平（孕酮单位换算：ng/ml3.12nmol/ml或nmol/ml0.32 = ng/ml）,1. Schindler AE. First trimester endocrinology: consequences for diagnosis and treatment of pregnancy failure. Gynecol Endocrinol 2004; 18: 5157.2. Jrvel IY, et al. Effect of rising hCG levels on the human corpus luteum during early pregnancy. Hum Reprod. 2008 Dec; 23(12): 2775-81,孕早期（12周前），妊娠黄体在hCG作用下产生孕酮在此期间，循环内源性孕激素并不随hCG的升高而升高，往往保持稳定甚或降低,谢 谢！,
