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1、放射肿瘤科培训大纲解读,李宝生 山东省肿瘤医院,医院简介,集医疗、科研、教学和预防于一体并跨省区服务的省级肿瘤防治研究中心山东省首批三级甲等医院，山东省一类科研院所在职职工总数1895人，高级职称248人，中级职称527人编制床位1245张，开放床位1245张,医院占地面积405亩 建筑面积16.2万平方米,2013年中国最佳医院综合排行榜上我院列全国肿瘤专科医院第6位，医院综合排名第65位2013年通过了国家肿瘤临床重点专科建设单位的评审2014年顺利通过山东省卫计委三级甲等肿瘤医院复审,复旦版最佳专科医院排行榜,复旦版最佳综合医院排行榜,国家临床重点专科建设单位：肿瘤学山东省肿瘤临床医学中
2、心省“十二五”重点学科：肿瘤学省重点实验室1个：放射肿瘤学实验室省临床重点专科3个：临床检验妇科 普外科省医药卫生重点学科2个：肿瘤放射治疗学乳腺病学省医药卫生重点实验室3个：肿瘤放射治疗实验室妇瘤实验室 肿瘤外科学实验室医科院重点学科3个：核医学 胸部肿瘤精确放疗 肺癌综合治疗医科院重点特色专科3个：妇瘤科 胸部肿瘤放疗胸外科本院重点学科4个：放射物理学 胸部肿瘤综合治疗 结直肠外科 影像科,拥有一批重点学科,放射肿瘤学成为优势学科,放疗专业在国内外均有一定的地位和影响力山东省重点实验室、山东省影像与放疗技术示范工程中心、省医药卫生重点学科、首批“泰山学者攀登计划岗位”和“泰山学者岗位”放射
3、肿瘤学团队被省委、省政府评为“山东省十大优秀创新团队”并记集体一等功工程院院士1名,设 施 设 备,医院除常规诊疗设备外，拥有PET-CT 2台、高端直线加速器9台、影像引导放疗系统5套、大孔径模拟定位CT2台、模拟定位机1台、放射计划系统15套等一批代表国际先进水平的大型诊疗仪器设备，十万元以上设备400余台套拥有较大规模的肿瘤病理及细胞资源库,PET-CT,医用直线加速器,山东省重点实验室-肿瘤放射治疗基础研究中心,2006年 我院放射肿瘤学岗位入选首批“泰山学者”岗位2011年 入选首批泰山学者攀登计划人选2012年 新增“泰山学者”岗位-肿瘤胸部治疗学,放射物理在设备配置、技术水平和人
4、才结构等方面均处于国内同类科室的前列，部分技术达到了国际领先水平申请课题的数量和水平均处于国内放射物理的前列 国内唯一通过美国RTOG精确放疗质量控制论证单位获得国内外放疗专家与同行的高度认可,进修医师辐射图,开展住院医师规范化培训工作十余年编写省住院医师规范化培训肿瘤学培养大纲参与编写国家放射肿瘤学培训大纲与教材近年来培养肿瘤学、外科学、医学影像学、病理学住院医师127人,住院医师规范化培训工作,放射肿瘤科培训大纲,培训目标培训学科安排培训内容与要求,放射肿瘤科培训大纲,培训目标培训学科安排培训内容与要求,通过以解剖部位(病种)为导向的多学科查房模式,树立肿瘤综合治疗的理念 了解常见肿瘤病理
5、特征、影像学特点 了解常见肿瘤的外科和内科治疗原则,全面理解肿瘤治疗原则，掌握放射治疗技术、放射物理和放射生物基本理论、基础知识和基本技能，熟悉放射防护知识,具有良好的临床思维能力,参与临床研究,掌握正确的临床科研设计原则和方法,具有一定的临床科研设计能力 参加省级卫生行政部门组织的医学放射工作人员放射防护知识培训,并通过考核,取得证书,临床能力 继续教育课程 科研能力,放射肿瘤科培训大纲,培训目标培训学科安排培训内容与要求,说 明,普通内科培训可根据情况从心血管内科、呼吸内科、消化内科、感染科至少任选个专业轮转 普通外科、肿瘤外科、妇科任选一项或根据情况选择轮转重症监护室(ICU)或急诊科任
6、选一项或根据情况选择轮转肿瘤放射治疗科培训含放射物理、放射生物和放射防护培训,放射肿瘤科培训大纲,培训目标培训学科安排培训内容与要求,心血管内科 (个月),掌握： 常见心血管疾病的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和处理； 急性冠状动脉综合征(ACS)的分型、诊断和处理； 心血管疾病常用药物的临床应用；常见心脏病X射线诊断； 常见典型心电图诊断；电复律技术等。,了解： 心血管系统的解剖和生理； 心脏传导系统的解剖和功能特点； 心律失常的发生机制和分类。,心血管内科 (个月),基本要求： 学习病种及例数（要求总病例数30例）,心血管内科 (个月),基本技能要求：总操作例数30人次 技术名称： 1
7、、常见心脏病X射线图像的诊断； 2、电复律； 3、12导联心电图操作及常见典型心电图诊断； 包括：左右心室肥大、心房肥大、左右束支传导阻滞、心肌梗死、低血钾、高血钾、窦性心律失常、预激综合征、逸搏心律、房室传导阻滞、早搏、室上性心动过速、心房颤动、室性心动过速、心室颤动,心血管内科 (个月),呼吸内科 (个月),掌握： 常规肺功能测定； 动脉血气分析； 胸部X 射线检查； 呼吸系统疾病主要症状和X射线异常的鉴别诊断； 要求掌握病种的发病机制、临床分型、临床表现、 诊断、鉴别诊断和治疗； 支气管镜检查的诊断、治疗适应证和禁忌证； 常用临床诊疗手段,呼吸内科 (个月),了解： 呼吸系统解剖和生理,
8、基本要求学习病种及例数要求：总病例数30例,呼吸内科 (个月),基本技能要求：要求总操作例数30人次,呼吸内科 (个月),消化内科 (个月),掌握： 消化性溃疡的发病机制、临床表现、鉴别诊断、并 发症及处理； 制酸药如H受体阻滞剂和质子泵抑制药的药理作用 及临床应用； 胃黏膜保护药的药理作用和临床作用； 肝功能损伤机制，治疗原则，代偿期与失代偿期的 表现； 肝性脑病、门脉高压的产生机制；,腹腔积液形成原因及实验检查特点、鉴别方法和处理； 轻型急性胰腺炎与重症急性胰腺炎的区别及常规处理； 上消化道出血的紧急处理； 消化系统X射线检查和消化内镜检查的适应证与禁忌证,掌握：,消化内科 (个月),了解
9、： 消化系统的解剖和生理生化功能(消化、内分泌、免疫)； 胃食管反流病、功能性胃肠病的诊断、鉴别诊断和处理,消化内科 (个月),学习病种及例数：总病例数30例,消化内科 (个月),基本技能要求,消化内科 (个月),感染科 (个月),掌握： 感染性疾病的病原学知识、临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗； 脓毒血症与感染性休克的发病机制及抗休克治疗； 抗菌药物的选择、抗菌药物的进展与临床应用； 长期原因不明发热的诊断与鉴别诊断； 腰椎穿刺术的适应证； 抗病毒药物的作用机制和选择,了解： 厌氧菌感染与治疗药物的选择； 消毒隔离的程序； 医院内感染的临床流行病学与防治,感染科 (个月),学习病种及例数：
10、总病例数20例,感染科 (个月),基本技能要求: 熟悉消毒隔离的程序,感染科 (个月),重症监护室(ICU) (个月),掌握: 呼吸治疗(包括氧治疗、胸部物理治疗和机械通气等)和循环支持治疗的适应证、基本方法以及常用急救药物(包括心肺复苏及血管活性药物、降压药、抗心律失常药等)的应用； 感染和抗菌药物的临床应用； 动脉血气分析,熟悉: 危重病人术后生理功能改变，包括呼吸、循环、肝肾功能、水电平衡变化以及全身应激反应； 危重病人的监护与管理，急重症患者抢救治疗的全过程，营养支持,重症监护室(ICU) (个月),了解: 常用检测技术的适应证、操作技能及临床应用,重症监护室(ICU) (个月),基本
11、要求: （1）掌握人工呼吸、心外按压、电除颤等常用临床复苏技术 （2）熟悉常用监测技术的操作技术 （3）了解呼吸机的操作和使用 （4）在上级医师指导下参加管理重症病人10例，并按时完成病历记录；机械通气治疗病人5例，并按时完成病历记录,重症监护室(ICU) (个月),急诊 (个月),掌握: 急、危、重病人的生命支持理论，心肺复苏(CPR),包括基础生命支持(BLS)、进一步心脏生命支持(ACLS)、基础创伤生命支持(BTLS)和进一步(高级)创伤生命支持(ATLS)的基础理论和新进展； 常见急症的病因鉴别、临床表现及处理规范； 常见急症辅助检查的选择指征、结果判断及 临床意义,常用急救药物的指
12、征、作用、不良反应以及具体应用方法(包括心肺复苏及血管活性药、强心利尿药、解痉平喘药、止痛药、止血药、抗心律失常药等)；,急诊(个月),了解: 多器官功能衰竭的发病机制、病因、诊断标准及处理原则,急诊(个月),基本要求：学习病种及例数要求,急诊(个月),基本技能要求:,急诊(个月),普通外科/肿瘤外科 (3个月),掌握: 外科常见疾病特别是肿瘤的诊断、鉴别诊断及治疗原则及外科治疗原则； 肿瘤外科在常见恶性肿瘤综合治疗中的作用和地位； 肿瘤外科手术的无瘤原则； 消化道出血、肠梗阻等急腹症及胸腔积液、气胸的诊断和处理原则,了解： 常见肿瘤手术适应证及手术前后的处理； 肿瘤外科典型手术如甲状腺癌根治
13、术、颈清扫术、胸段食管癌根治术、肺癌根治术、乳腺癌小手术、结直肠癌根治术、胃窦癌根治术、肝癌不规则切除术、宫颈癌根治术、卵巢肿瘤细胞减灭术等手术原则、操作要点及其对手术后放射治疗的指导意义,普通外科/肿瘤外科 (3个月),基本要求:独立管理住院病床5-6张、书写住院病历20份,普通外科/肿瘤外科 (3个月),放射影像科 (个月),掌握: X射线片、CT、MRI各项检查的适应证及各项检查前的准备； 书写申请单的要求； 头颈、胸部、腹部断面解剖； 各种常见病及鼻咽癌、喉癌、肺癌、食管癌、淋巴瘤、胰腺癌、直肠癌等常见肿瘤的影像学 表现；,了解: X射线片、CT、MR的成像原理,放射影像科 (个月),
14、基本要求：学习病种及例数要求,放射影像科 (个月),诊断报告要求:,放射影像科 (个月),病理科 (个月),掌握： 良、恶性肿瘤的鉴别诊断，常见疾病特别是常见肿瘤的病理诊断与鉴别诊断； 食管癌、胃癌、肠癌、肺癌、乳腺癌及子宫内膜癌等常见肿瘤的大体观察方法(包括病变大小、颜色、硬度、数目和边缘等肉眼改变、癌肿与周围组织关系等),显微镜观察、诊断和特殊技术的应用，包括特殊染色在病理诊断与鉴别的应用，免疫组化在诊断与鉴别诊断中的应用及其利弊，预测疗效相关的免疫组织化学标志物等； 病理报告的内容，包括一般资料，肉眼观察、镜下观察、病理诊断、特殊染色或免疫组化结果,病理科 (个月),了解: 病理科常用方
15、法的原理和利弊,病理科 (个月),基本要求:学习病种及例数要求,病理科 (个月),基本技能要求:,病理科 (个月),肿瘤内科 (4个月),掌握: 常见恶性肿瘤(包括肺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、鼻咽癌、淋巴瘤、乳腺癌等)化疗适应证、禁忌证；常用化疗方案、化疗不良反应的观察监测和处理 熟悉 肿瘤热与感染的鉴别诊断和处理，肿瘤相关感染、出血的诊断与处理,了解: 靶向治疗药物的进展与临床应用,肿瘤内科 (4个月),基本要求:管理床位数、病历数要求独立管理住院病床-张,书写住院病历30份,肿瘤内科 (4个月),基本技能要求:,肿瘤内科 (4个月),放射物理学 放射生物学 临床放射肿瘤学,放射治疗科 (1
16、4个月),放射治疗科 (14个月),掌握: 肿瘤学总论和放射肿瘤学基础理论(包括放射物理学、放射生物学和放射治疗学)； 常见肿瘤诊断、分期和综合治疗原则； 放射线的物理特性和临床剂量学原则； 放射治疗的基本流程和放疗计划的评判标准； 正常组织的耐受剂量； 放疗的常规定位和剂量计算、体位固定技术；,掌握: 三维适形放疗的靶区勾画、计划设计； 调强放疗靶区勾画； 剂量分割模式； 分次照射的放射生物学基础； 放射治疗病历书写规范； 临床操作技术规范,放射治疗科 (4个月),掌握: 放射治疗在常见肿瘤治疗中的作用和地位； 放射治疗的适应证； 常见肿瘤放射治疗与其他手段综合治疗的原则、循证医学证据、治疗
17、结果、预后和生存概率； 常见肿瘤的放射治疗原则和方案； 常见放射治疗并发症的预防、诊断和治疗； 电离辐射的生物学效应、放射防护原则和措施,放射治疗科 (4个月),了解: 质子放射治疗、影像引导放疗、旋转调强放疗的原理和优缺点； 肿瘤发生、发展的分子机制、基因治疗原理、放射生物学实验； 电离辐射的测量、临床研究的良好临床实践(GCP，Good Clinical Practice）要求,放射治疗科 (14个月),基本要求: 病种例数、床位数、病历数要求 独立管理住院病床5-10张，完成放疗病历书写不少于40份,放射治疗科 (14个月),基本技能要求:,放射治疗科 (14个月),恶性胸膜间皮瘤,临床
18、病例40岁男性，因“胸闷、憋气伴有左侧肋下疼痛不适1月余”就诊。1月余前胸闷、憋气，活动后加重，伴左侧肋下疼痛不适，吸气后加重，偶有咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛，无发热、盗汗。症状进行性加重。查体：一般情况可，KPS 90分，身高172cm，体重72Kg。左下肺叩诊实音，听诊左下肺呼吸音消失。,【问题1】：MPM主要临床表现是什么？,问题导向,思路1：临床表现多无特异性。常表现为大量胸腔积液、进行性呼吸困难及持续的非胸膜炎性胸痛。部位固定的胸痛常为肿瘤侵犯胸壁所致，提示病情恶化。此外患者还可以有干咳、体重减轻、低热、乏力、盗汗等症状。思路2：晚期患者常因肿瘤的局部侵犯而出现上腔静脉压迫、脊髓压迫、
19、Horner综合征、吞咽困难、声音嘶哑及臂丛神经痛等症状。体检时常可发现胸腔积液、胸膜增厚，受累一侧呼吸运动下降、肋间饱满或膨出。,【问题2】：应与哪些疾病鉴别？1.结核 好发于青壮年, 可表现为咳嗽、咳痰，盗汗、午后低热。往往继发于肺内结核。出现结核性胸膜炎时，胸痛伴胸膜摩擦音。胸膜可见线状粘连和钙化，伴肋间隙变窄、 胸壁凹陷。2.肺癌 胸疼症状不明显；肿瘤有跨叶现象；伴有胸壁、肋骨及远处转移；肺癌周围有阻塞性肺炎。 肺癌与支气管关系密切。当肺癌侵犯胸膜时常伴胸水。肿物活检可明确诊断。3.胸内恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤侵犯胸膜造成恶性胸腔积液，同时有肺实质浸润和纵隔、肺门淋巴结肿大,另外可见全身
20、浅表淋巴结肿大。4.胸膜转移肿瘤 各种肿瘤的胸膜转移，都会出现相似临床表现，需要加以鉴别。,【问题3】：门诊应行哪些检查？思路11.对于高度怀疑MPM的患者，应进行 （1）胸部增强CT （2）胸部穿刺的细胞学评估 （3）胸膜活检（例如胸腔镜活检首选，Abrahms针，CT引导下活检，或开胸活检)（4）选择性检测血清间皮素和骨桥蛋白水平思路22.临床确诊后检查：（1）胸腹部增强CT（2）FDG-PET检查（3）纵隔镜或支气管内超声（4）腹腔镜检查排除经膈肌转移(可选)（5）纵隔淋巴结活检(可选)（6）胸部MRI(可选)（7）若怀疑对侧异常，考虑胸腔镜,【问题4】：患者的诊断与分期？ 思路1: 影
21、像学是MPM的主要诊断依据之一。1）胸部CT:胸膜弥漫多发结节和肿块或增厚；胸腔积液；纵隔淋巴结肿大、胸膜周边组织和器官受累。2）MRI和PET-CT：MRI用于评估病变范围及有否侵犯周围组织。PET-CT在鉴别胸膜良恶性病变以及发现远处转移方面有较高价值。思路2：CT、超声引导下的胸腔镜下活检或肿物穿刺活检 可得到病理诊断。思路3：分期采用国际间皮瘤协作组(IMIG ) 提出的TNM分期， 根据患者的分期检查和分期标准，目前诊断为： 恶性胸膜间皮瘤 肿瘤侵犯脏壁层胸膜、纵隔、横隔及膈肌 隆突下淋巴结转移 T2N2M0 III期（IMIG分期）,【问题5】：如何进行治疗决策？思路 1：MPM恶
22、性程度高，尚无手段可以根治，现有治疗只能有限的延长患者的生存期或提高生存质量。治疗决策需考虑患者分期、身体状况及个人意愿。思路2: 早期患者应首选手术治疗，此患者分期较晚，手术不可切除，选择全身化疗。根据肿瘤期别和患者意愿，确定方案为培美曲塞1.0g d1+顺铂40mg d1-3，每3周重复。化疗期间给予增强免疫力、营养支持等对症治疗。,【问题6】：放射治疗实施？思路1：放疗的一般原则？1.可手术的MPM患者，行EPP后，应推荐辅助放疗， 以提高局部控制率；2.给予穿刺部位、手术引流口或胸腔镜切口放射治疗， 可减少肿瘤的局部复发或局部种植；3.放疗可以有效缓解MPM引起的胸痛；4.病灶局部切除
23、、无法切除或胸膜切除术/剥脱术(P/D)后不推荐放疗。思路2： 放疗的剂量和体积？,思路3 ：放疗技术？,【问题7】：治疗期间应注意哪些问题？【问题8】：其他期别MPM治疗原则？【问题9】：疗效评价及随访？,其他要求,继续教育课程： 在年的培训过程中,系统学习放射物理，放射生物和临床放射治疗学的基本理论和基础知识； 参加放射肿瘤学、放射生物和放射物理的继续教育课程(不小于30学时)，通过考核，获得证书,科研能力培养： 在临床能力培训过程中，通过参加基地的临床基础研究，掌握临床基础科研设计方法和一定的实验室技能，培养临床科研设计能力； 撰写篇临床论文或发表篇相关领域综述,其他要求,祝: 学习愉快 培训成功,
