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1、智能炫亮生命,胰岛素泵及动态血糖监测的临床应用和获益,解放军总医院 内分泌科 母义明,概念,1,胰岛素泵治疗的优势和高级功能,2,动态血糖监测技术的优势和适用人群,3,未来C时代,4,目录,CGM：动态血糖监测 Continuous Glucose MonitoringCSII： 胰岛素泵治疗 （持续皮下胰岛素输注） Continuous Subcutaneous Insulin Infusion 为达到 “精细降糖 安全平稳”的治疗效果，将CGM与 CSII联合应用，根据CGM的监测结果，制定、调整和评估个体化的胰岛素泵治疗方案，称之为双C治疗,一些概念,概念,1,胰岛素泵治疗的优势和高级功
2、能,2,动态血糖监测技术的优势和适用人群,3,未来C时代,4,目录,胰岛素泵治疗的优势,CSII是最符合人体生理的胰岛素治疗方式CSII能够模拟生理性基础胰岛素分泌CSII能够模拟生理性餐时胰岛素分泌模式CSII可减少胰岛素吸收的变异性减少波动，更符合生理模式,CSII能科学计算胰岛素用量,2003年11月被美国大众科学杂志评选为最佳创新奖,美国最重要的100项发明之一,CSII（泵治疗）能科学计算胰岛素用量,CSII（泵治疗）可以科学的计算进餐时需追加的补充大剂量及高于目标血糖值的矫正大剂量使用CSII（泵治疗）可以在空腹血糖达标的同时减少医源性低血糖的发生,血糖控制目标,当血糖值高于目标血
3、糖值时：需将血糖值降低至正常高限,当血糖值低于目标血糖值时：需将血糖值升高至正常低限,中国胰岛素泵治疗指南（2009版）,有三位患者，餐前血糖如下,目标血糖值: 5.6 6.1mmol/L,高于目标血糖值10.9mmol/L,低于目标血糖值 4.4mmol/L,目标血糖值以内 5.6mmol/L,大剂量的科学计算方案,院内：医师根据临床经验作出判断,院外：大剂量向导计算,补充输注量计算,1,活性胰岛素追踪,2,双C治疗的临床应用,3,未来C时代,4,矫正大剂量的科学计算方案,矫正大剂量=补充输注量-活性胰岛素,活性胰岛素补充输注量时，矫正大剂量为“0”,（当前血糖目标血糖）补充输注量 = 胰岛
4、素敏感系数（ISF）,胰岛素敏感系数定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值 根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化,补充输注量计算,ISF = 1500（1800）/ 每日总量 / 18,胰岛素敏感系数(ISF)1800/1500法则,中国胰岛素泵治疗指南（2009版）,补充输注量计算举例,目标血糖值: 5.6 6.1mmol/L ISF: 2.7,补充输注量计算,1,活性胰岛素追踪,2,双C治疗的临床应用,3,4,矫正大剂量=补充输注量-活性胰岛素,矫正大剂量的科学计算方案,活性胰岛素补充输注量时，矫正大剂量为“0”,活性胰岛素定义,已经输注到体内的、尚未被代谢清除的在细
5、胞水平仍有降血糖作用的大剂量胰岛素,时间,胰岛素残留（%）,大剂量向导追踪该患者体内仍残留23%活性胰岛素活性胰岛素量为3.8U* 23%=0.8U,活性胰岛素不能估测获得,图：活性胰岛素残留量（曲线）显著高于估计的胰岛素残留量（直线）,graph adapted from Mudaliar and colleagues, Diabetes CareVolume 22, Number 9 September 1999, page 1501,Diabetes Care，1999，P.1501,时间 (分钟),峰值百分比,Insulin Aspart,Data from Mudaliar et a
6、l,Diabetes Care，1999,峰值百分比,时间 (分钟),图：活性胰岛素残留量（蓝色）峰值出现晚于药效动力学的胰岛素残留量（红色）,活性胰岛素不能通过药效动力学推算获得,由此可知,活性胰岛素不能估测获得活性胰岛素不能通过药代动力学模型推算获得活性胰岛素是药效学意义的残留大剂量胰岛素,如何追踪活性胰岛素？,忽略和低估活性胰岛素将导致医源性低血糖,大剂量向导 追踪活性胰岛素，减少低血糖发生,大剂量向导可以 按照药效动力学曲线追踪活性胰岛素,血糖控制更佳更少的低血糖发生率,国外个人患者大剂量向导使用的临床证据,*,Diabet Med. 2008 Sep;25(9):1036-42.,使
7、用大剂量向导控制血糖的个人患者早餐、午餐的餐前血糖显著优于使用传统血糖调节方法的患者,N=36,国外个人患者大剂量向导使用的临床证据,*,Diabet Med. 2008 Sep;25(9):1036-42.,使用大剂量向导控制血糖的个人患者低血糖有低于使用传统血糖调节方法患者的趋势,P=0.05,N=36,大剂量向导：一步操作，安全降糖,大剂量向导需要医师预设的参数胰岛素类型胰岛素敏感系数，目标血糖值，血糖单位，碳水化合物系数，碳水化合物单位大剂量向导需要患者输入的参数即时血糖值,为居家患者指明方向为血糖达标保驾护航,解放军301医院应用胰岛素泵现状,短期应用长期应用,治疗前,治疗后,Li,
8、 JR, Mu YM. 中国实用内科杂志 2008,1型与需要强化治疗的2型患者短期胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗有效控制血糖,治疗前,6,4,1,0,4.441.81,P =0.029,4.5,5,3.5,5.5,3.711.39,血糖波动值 (mmol/L),治疗后,Li, JR, Mu YM, 中国实用内科杂志 2008,胰岛素泵治疗下，患者的全天血糖波动更加平稳。,1型与需要强化治疗的2型患者短期胰岛素泵治疗,达标时间 (天),5.831.7,3.661.4,6,5,4,3,2,1,0,7,8,9,P 0.001,治疗达标时间,症状性低血糖,症状性低血糖 次),16次/46人,20,15,
9、10,5,0,3次/50人,血糖3.6 mmolo/L,Li, JR, Mu YM, 中国实用内科杂志 2008,胰岛素泵治疗达标时间更短，症状性低血糖的发生率更低,1型与需要强化治疗的2型患者短期胰岛素泵治疗,术前血糖控制时间,刘洁, 邓浩华, 徐焱成 .临床内科杂志 2005,短期胰岛素泵治疗控制糖尿病患者的围手术期血糖,术中平均血糖,术后平均血糖,胰岛素泵治疗更有效控制患者围手术期的血糖,回访人群：带泵超过1.5年的患者时间段： 1998年-2007年12月,40-59岁段的患者更愿意接受长期带泵治疗.长期泵治疗并不是中年患者的专利，60岁以上患者也可以接受CSII.,解放军301医院2
10、008年7月长期泵治疗患者回访,目前的经济情况下，男、女患者对长期胰岛素泵治疗接受程度相近.,越来越多的2型糖尿病患者选择长期带泵治疗.,解放军301医院2008年7月长期泵治疗患者回访,男性脱泵率明显高于女性，尤其2型患者脱泵率率较高，提示医生在带泵病人后期教育管理中，2型及男性患者的教育很重要！,解放军301医院2008年7月长期泵治疗患者回访,7人-8%,1人-1%,1人-1%,7人-8%,泵治疗效果：大多数患者血糖控制良好生活质量： 绝大多数患者生活质量得改善. 89%的患者感觉用餐时间更加灵活， 95%的患者感到生活更加自由,解放军301医院2008年7月长期泵治疗患者回访,概念,1
11、,胰岛素泵治疗的优势和高级功能,2,动态血糖监测技术的优势和适用人群,3,未来C时代,4,目录,CGM（动态血糖监测）：全面揭示血糖信息,CGM（动态血糖监测）：全面揭示血糖信息,CGM（动态血糖监测）：血糖监测的必要手段,“动态血糖监测技术 (CGM) 不仅是一项革新在将该技术整合于糖尿病综合管理方案之中时，它可以改善患者的生活”- 2010年 AACE关于 CGM的共识,动态血糖监测系统的分类,回顾性动态血糖监测系统,实时动态血糖监测系统,Paradigm REAL-Time （722 pump）,Guardian REAL-Time System,iProTM Professional
12、CGM,CGMS Gold,回顾性动态血糖监测系统 血糖模式尽在掌控,图：该患者连续3日出现早餐、晚餐餐后高血糖需强化餐后降糖干预,AACE 共识中推荐的回顾性动态血糖监测适用人群,1型或者2型糖尿病患者中 A1C 未达标患者反复低血糖或无症状低血糖患者所有怀孕的1型糖尿病妇女使用胰岛素的2型糖尿病孕妇在更改治疗方案，有夜间低血糖、黎明现象、无症状低血糖，及餐后高血糖的年轻1型糖尿病患者中适用提倡对患者定期进行回顾性动态血糖监测检查,动态血糖监测主要适用于以下患者或情况，包括：1型糖尿病需要胰岛素强化治疗（例如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者,中国动态血糖监测
13、指南中推荐的回顾性动态血糖监测适用人群（1）,中国动态血糖监测指南（2009版）,在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者 仍出现下列情况之一无法解释的严重低血糖或反复低血糖 无症状性低血糖、夜间低血糖无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖血糖波动大出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态,中国动态血糖监测指南中推荐的回顾性动态血糖监测适用人群（2）,中国动态血糖监测指南（2009版）,妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者教育 可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通其他糖尿病患者如病情需要也可进行动态血糖监测以了解其血糖谱的特点及变化规律其他伴有血糖变化的内分泌代
14、谢疾病也可应用动态血糖监测了解血糖变化的特征,中国动态血糖监测指南中推荐的回顾性动态血糖监测适用人群（3）,中国动态血糖监测指南（2009版）,概念,1,胰岛素泵治疗的优势和高级功能,2,动态血糖监测技术的优势和适用人群,3,未来C时代,4,目录,STAR 3未来“C”时代,由ADA大会主席在2010年奥兰多ADA大会上公布试验结果发表在2010年7月22日的新英格兰医学杂志上,N Engl Med. 2010 Jul;363(4):311-20.,STAR 3研究：开启未来“C”时代的临床研究,国际多中心随机对照临床研究入组人群：495例7岁-70岁多次胰岛素注射治疗失效的1型糖尿病患者随机
15、分组:使用美敦力胰岛素泵治疗组和每日多次胰岛素注射组随访一年,N Engl Med. 2010 Jul;363(4):311-20.,STAR 3：振奋人心试验结果,试验结果显示：美敦力泵治疗组A1c的降低是多次胰岛素注射组的4倍美敦力泵治疗组 A1c在第三个月即达标，且疗效持续一年以上,SAP组,MDI组,A1C（%）,基线A1C两组均为8.3%,* P0.001,N Engl Med. 2010 Jul;363(4):311-20.,美敦力 胰岛素泵+实时动态血糖监测系统,未来“C”时代之实时动态胰岛素泵,美敦力CareLink糖尿病管理软件,小结,大剂量向导功能智能追踪活性胰岛素，安全降糖回顾性动态血糖监测系统揭示血糖波动模式，适合在血糖未达标人群中定期使用将实时动态血糖监测系统和胰岛素泵二合为一的新一代产品SAP，使患者A1c长期达标，是未来糖尿病综合性管理方案的首选,谢谢 ！,信息改变认知，智能炫亮生命,
