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1、休 克,湖北医药学院病生教研室张亚辉,Shock,教学大纲,掌握休克、SIRS、MODS、MSOF、CARS等概念；发生的始动环节及休克的发展过程和机制。SIRS的原因、病理生理变化、诊断标准与发病机制；MODS的发病机制。熟悉休克的病因、分类；休克时的细胞损伤和代谢障碍；休克时体液因子的变化；MODS的发病经过与分型； MODS时各器官系统的功能变化。 。了解休克的防治原则。,讲授内容,概述 病因和分类 休克的发展过程 休克的发病机制休克时各器官系统的变化多器官功能障碍综合征休克的防治原则,2008.5.12 汶川地震,患者，男，19岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起并呼叫120
2、，120来后体检发现：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36.8。送往医院的途中患者渐转入昏迷，皮肤紫绀，最终死亡。问题：该患者发生了什么病理过程？怎样发生的？处于哪一阶段？此阶段微循环变化的特点是什么？请从病理生理学的角度分析如何抢救患者。,病例,shock研究历史,症状描述阶段（1895-1899）急性循环衰竭认识阶段（二次大战） 关键是血管运动中枢麻痹和动脉扩张低血压微循环学说创立阶段（60年代） 交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋微循环血流障碍细胞分子水平研究阶段（80年代后）,1737年 Le Dran首次提出
3、“休克” 1743年 Clare翻译成“shock”,面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志淡漠和血压降低,休克的概念,多病因、多发病环节、多种体液因子参与，以机体循环系统功能紊乱,尤其是微循环功能紊乱、组织细胞灌注不足为主要特征，并可能导致多器官功能障碍甚至衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。,多种原因引起的有效循环血量减少、导致组织微循环灌流量严重不足，使细胞损伤、各重要器官功能代谢发生严重障碍的全身性病理过程。,休克的概念,(Concept of shock),致病因素,急性循环障碍,组织器官血液灌流量严重不足,器官、细胞功能代谢严重障碍及结构损伤,有效循环血量急剧
4、减少,面色苍白、皮肤湿冷、少尿无尿、血压下降、神志淡漠、甚至昏迷,失血 创伤 烧伤 感染过敏心肌梗塞,微循环功能障碍,休克的症状,(1)神志烦躁 淡漠,昏迷 （2）BP可正常, 脉压 进行性 （3）脉搏细速 弱、速 （4）心音洪亮 低钝 （5）皮肤苍白湿冷 紫绀，花斑, 厥冷 (6) 少尿 无尿,讲授内容,概述 病因和分类 休克的发展过程 休克的发病机制 多器官功能障碍综合征 休克时各器官系统的变化 休克的防治原则,休克的病因,1 体液的大量、迅速丢失：失血、失液。,失血: 外伤、胃溃疡、食道静脉曲张出血，宫外孕、产后出血，肝脾破裂 、骨折等,失液: 剧烈呕吐、腹泻 、大汗淋漓 肠梗阻、中暑等
5、,病因,1、失血与失液:失血引起休克取决于失血量（25-30%）和失血速度（15min-20min）；,大出血,2、 烧 伤,早期因疼痛，创面大量渗液烧伤性休克晚期合并感染感染性休克。,3、 严重创 伤,创伤性休克,病因和分类,一、病因,、严重感染感染性休克（细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌等，以G-性细菌感染引起的休克最常见，产生内毒素。）,感染性休克,病因和分类,一、病因,、心脏和大血管病变急性心功能障碍：急性心肌炎、心肌梗死、心律失常、心包填塞、肺栓塞心输出量心源性休克、过敏 型超敏反应组胺、缓激肽释放小血管扩张，血管壁通透性休克。,大面积心肌梗死,过敏反应,Hives (urtica
6、ria) are raised, blanched, irregularly shaped lesions with surrounding redness.,、强烈的神经刺激： 剧烈疼痛、高位脊髓损伤或麻醉神经源性休克,血管运动中枢抑制,血管扩张,一.病因学分类,1.失血性（hemorrhagic ) 失液性休克2.烧伤性 (burn ) 3.创伤性 (traumatic ) 4.感染性 (infectious ) 5.过敏性 (anaphylactic ) 6.心源性 (cardiogenic ) 心外阻塞性休克7.神经源性 (neurogenic ),二、休克的分类,正常血液循环的三个基
7、本环节,休克,有效循环血量减少,1. 血容量减少：血管床容量增加3. 心泵功能障碍或心输出量急剧降低,休克发生的三大始动环节,可以简记成“心、血、管”,按病因分类,按休克发生的始动环节分类,二、休克的分类,低血容量性休克 ( hypovolemic shock ),失血失液烧伤,血容量减少静脉回流不足心输出量减少血压下降,压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少,血容量减少， 血管床容积增大， 心输出量急剧减低,血管源性休克,感染或过敏或神经刺激引起的休克有小血管扩张，血管床容积，有效循环血量减少。,vasogenic shock,分布异常性休克,按休克发生的始动环节分类,心源
8、性休克,心肌源性： 心梗，心肌病等非心肌源性：心外 急性心脏压塞 肺栓塞 肺动脉高压,cardiogenic shock,按休克发生的始动环节分类,二、休克的分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,二、休克的分类,按血流动力学特点分类,暖休克,冷休克,讲授内容,概述 病因和分类 休克的发展过程 休克的发病机制 多器官功能障碍综合征 休克时各器官系统的变化 休克的防治原则,第二节 休克的发展过程,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,早期： 休克的代偿期,中期： 休克的进展期,晚期： 休克的难治期,休克的发展过程,休克分期
9、及微循环变化,微循环组成、功能与调节,3条通路：营养、直捷、短路1个功能单位：物质交换3个闸门：前(阻力血管）、后（容量 血管）、分2种调节：神经体液缩舒血管,正常,微循环的调节,受神经体液双重调节神经调节： 交感神经，受体为主 体液调节： 全身体液因素：收缩血管 局部体液因素：舒张血管,微循环的功能,主要功能：物质交换营养通路 其他功能： 1.调节全身血压阻力血管 2.调节回心血量容量血管,微循环3条通路及其作用：,（1）迂回通路（营养通路）：组成：血液从微动脉后微动脉毛细血管前括约肌真毛细血管微静脉的通路；作用：是血液与组织细胞进行物质交换的主要场所。 （2）直捷通路：组成：血液从微动脉后
10、微动脉通血毛细血管微静脉的通路；作用：促进血液迅速回流。此通路骨骼肌中多见。 （3）动-静脉短路：组成：血液从微动脉动-静脉吻合支微静脉的通路；作用：调节体温。此途径皮肤分布较多。,1微动脉 在微循环中，起“前闸门”的作用，其口径决定了微循环的血流量。微动脉平滑肌主要受交感缩血管神经和体内缩血管活性物质(如儿茶酚胺、血管紧张素、加压素)等的影响。 2. 后微动脉和毛细血管前括约肌 在微循环中，它们起着“分闸门”的作用，它的开闭直接影响到真毛细血管的血流量。后微动脉和毛细血管前括约肌很少或不受交感缩血管神经的支配，主要受体液因素的调节。 3微静脉 在微循环中，起“后闸门”的作用。其口径的变化在一
11、定程度上控制着静脉回心血量。微静脉平滑肌也受交感缩血管神经和体液中血管活性物质的影响。交感缩血管神经兴奋，微静脉收缩不如微动脉明显；对儿茶酚胺的敏感性也较微动脉低，但对缺O2与酸性代谢产物的耐受性比微动脉大,为什么Cap是交替开放的？正常仅开放,毛细血管灌流的局部反馈调节示意图,毛细血管前括约肌与后微动脉收缩,真毛细血管网血流减少,局部代谢产物组胺聚集,平滑肌对缩血管物质反应性降低,毛细血管前括约肌与后微动脉舒张,真毛细血管网血流增加,局部代谢产物及组胺被清除,平滑肌对缩血管物质反应性增高,一、休克代偿期 (compensatory stage） 微循环痉挛期 (microcircular c
12、onstriction phase) 缺血性缺氧期 （ischemic anoxia phase) 休克早期,正常,休克早期,水,微循环小血管持续痉挛收缩毛细血管前阻力后阻力关闭的毛细血管增多血液经动静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉,1、休克代偿期微循环变化,微循环变化特点,“少灌少流，灌少于流” 微循环痉挛缺血,一、休克的代偿期,微循环改变的机制,CAs,CAs,CAs,CAs,CAs,Ang,ET,ADH,shock,一、休克的代偿期,微循环改变的机制,CAs,CAs,CAs,CAs,CAs,Ang,ET,ADH,shock,血液重新分布,一、休克早期,微循环改变的代偿意义,皮肤、腹腔内
13、脏和肾脏收缩明显,脑血管变化不明显,心血管扩张,保证心脑血供,“自身输血”,一、休克期,微循环改变的代偿意义,微静脉、小静脉收缩，增加回心血量,休克时增加回心血量的“第一道防线”,“自身输液”,一、休克期,微循环改变的代偿意义,毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管,休克时增加回心血量的“第二道防线”,微静脉,微动脉,收缩明显,3.微循环变化的意义-代偿,（1）“自身输血” （2）“自身输液”（3）心肌收缩外周阻力（4）血液重分布，维持心脑血供,回心血量,维持Bp,血压下降不是判断休克早期的指数 （血压可下降或略或正常）,休克代偿期的临床表现及机制,4休克早期治疗原则 实施抢
14、救的最好时期 消除休克的动因， 补充血容量，防止向中期发展,（二）休克的进展期,微循环淤血期淤血性缺氧期( stagnant anoxia phase )可逆性失代偿期( reversible discompensatory stage),休克中期,（淤血性缺氧期,1、微循环变化,微循环变化特点,“灌而少流，灌大于流” 微循环淤血,休克中期,淤血+渗出 血液浓缩,白细胞嵌塞,微循环改变的机制,二、休克中期,酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低血管扩张,局部扩血管代谢产物增多,微循环改变的机制,二、休克中期,血液流变学改变,微循环改变的机制,二、休克期,LP
15、S的作用,此期微循环变化的特点是：血流动力学和血液流变学的共同改变,二、休克期,微循环改变的后果,“自身输液”、“自身输血”作用停止,组织间胶体,正常时，组织间水分大多呈胶体状态,毛细血管血流淤滞流体静压升高,毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩,二、休克期,微循环改变的后果,“自身输液”、“自身输血”作用停止,组织间胶体,静脉系统容量血管扩张,“自身输血”作用停止,休克时，酸性代谢产物等使亲水增加,血管床容积增大回心血量减少,自身输液作用停止,二、休克期,微循环改变的后果,恶性循环的形成,毛细血管流体静压毛细血管通透性,血浆外渗血液浓缩,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量
16、、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,WBC通过毛细血管,WBC嵌塞,休克中期,组织灌流情况： 灌而少流，灌大于流,后果：失代偿,Bp进行性下降,微循环淤血期临床表现及机制,4.休克中期治疗原则针对微循环血液淤滞： (1)纠酸提高血管活性 (2)扩容：扩容充分，补液多于失血量 (3)疏通微循环 ：血管活性物质,（三）休克晚期,微循环衰竭期（ failure stage)不可逆性失代偿期DIC期难治期,休克晚期,特点：,麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流；“无灌流”。,休克晚期,1.微循环变化（1）微血管麻痹、扩张，对 血管活性物质失去反应 （2）血流非常缓慢，甚至停止（3
17、）血细胞黏附聚集加重,DIC,微循环变化特点,麻痹扩张，“不灌不流”,三、休克晚期,微循环的改变,微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高,血液高凝血液流速减慢,诱发DIC,酸中毒,DIC的发生,休克晚期DIC发生机制,（1）血流缓慢，血液高凝（2）缺血缺氧、酸中毒损伤血管内皮，激 活内外源性凝血系统（3）组织细胞损伤使TF因子入血，启动外源 性凝血系统,主要临床表现,三、休克晚期,循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能
18、障碍或衰竭,三、休克晚期,休克难治的机制,并发DIC导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow现象肠粘膜屏障破坏引发SIRS和CARS,3.对机体的影响,病情恶化，造成器官功能衰竭（MOF）全身炎症反应综合征（SIRS）： E T、肠菌入血CD14+cell(mo/m,PMN)； 补体 炎症介质（TNF、 IL-1、IL-6、OFR） 细胞损伤,病因,CA,敏感性不同,微循环缺血,酸中毒血流变异常,微循环淤血、渗出,休克晚期,休克微循环变化小 结,灌而少流，灌 流,DIC，微血管麻痹,少灌少流， 灌 流,休克发展过程中微循环3期的变化,休克早期 休克中期 休克晚期,特点,
19、痉挛、收缩；前阻力后阻力；缺血，少灌少流,微血管收缩反应，扩张，淤血；“灌”“流”,麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流,交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放。,H+，平滑肌对CA反应性； 扩张血管体液因子释放； WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。,血管反应性丧失；血液浓缩；内皮受损；组织因子入血；内毒素作用；血液流变性质恶化,机制,影响,代偿作用组织缺血、缺氧。,失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；血液浓缩。,更严重；器官功能衰竭；休克转入不可逆。,讲授内容,概述 病因和分类 休克的发展过程 休克的发病机制 多器官功能障碍综合征 休克时各器官系统的变化 休克的防治原则,第三节 休克的发病
20、机制,神经-体液,细胞机制,微循环学说,交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。,一、神经-体液机制,感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子,交感-肾上腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,体液因子主要有以下几类：,血管活性胺,儿茶酚胺,兴奋-受体,兴奋-受体,血管平滑肌收缩，微循环缺血,动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺内功能性分流,儿茶酚胺,包括：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上
21、腺素,组 胺,血管活性胺类,血管活性胺类,5-羟色胺（serotonin，5-HT）,主要来源于VEC，肥大细胞功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC,5-HT转运蛋白,（二）调节肽,强大的缩血管及正性心肌肌力作用具有一定的代偿作用,内皮素 （endothelin，ET）,血管紧张素（angiotensin ，Ang ）,肾灌注压下降，激活肾素分泌NE激活肾小球旁器的1受体近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌,调节肽类,RAAS,血管升压素（vasopressin）,调节肽类,抗利尿激素（ADH），有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑的渗透压感受器释放
22、ADH，具有抗利尿和缩血管的作用。,调节肽类,心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP）,具有利钠、利尿作用，休克时ANP水平升高，以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。,调节肽类,血管活性肠肽（VIP）,降钙素基因相关肽（CGRP）,休克早期小肠缺血，产生大量VIP改善小肠血供；休克晚期参与低血压的形成。,强大的血管舒张剂，调节肠道血流。,调节肽类,激肽（kinin）,内源性阿片肽（endogenous opioid peptide）,缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。,-内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。,7,8,体液因子的作用
23、,CA、AT、ADH、TXA2、LTs、MDF、ET等,(1)收缩血管活性物质,（2）舒张血管体液因子,如组胺、激肽、ANP、内啡肽、VIP、CGRP等,(三)炎症介质,1980以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。,对休克时炎症的认识,后来发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质（inflammatory mediators）增多。,败血症sepsis,脓毒血症septicemia,败血症休克septic shock,炎症细胞,单核-巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,血小板,内皮细胞,(三)炎症介质,炎细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatory m
24、ediators），如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等,炎细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatory mediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNF受体。,二、组织-细胞机制,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化细胞功能恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功能不一定恢复促细胞代谢的药物具有抗休克疗效,休克细胞（shock cell）是器官功能障碍的基础,1. 细胞膜损伤,2.线粒体损伤,3.溶酶体破裂,1. 细胞膜损伤,2.线粒体损伤AT
25、P生成,3.溶酶体破裂,细胞损伤,（一）细胞损伤,细胞因子（TNF,IL-1）、OFR、 Ca 2+超载,细胞凋亡,（二）细胞代谢障碍,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,物质代谢变化,细胞代谢障碍,能量不足与水、电解质、酸碱紊乱,讲授内容,概述 病因和分类 休克的发展过程 休克的发病机制休克时各器官系统的变化多器官功能障碍综合征 休克的防治原则,休克时机体各主要器官的功能变化,肾功能障碍,早期,肾血流灌注,GFR,少尿,急性功能性肾衰,晚期,持续肾缺血及微血栓形成,急性肾小管坏死,少尿,急性器质性肾衰,急性呼吸功能衰竭,急性呼吸窘迫综合征：以呼吸窘迫和严重的缺氧为特征的急性呼吸衰竭综
26、合征。,休克肺shock lung：以肺水肿、出血、淤血、血栓形成、肺不张及肺泡透明膜形成等病理变化为特征。,一、肺的功能代谢变化,造成广泛肺泡毛细血管膜损伤即急性肺损伤(ALI)：形态学变化特点:肺水肿、肺出血（DIC）、肺不张和肺泡透明膜形成。肺功能变化特点:V/Q比值严重失调，弥散障碍，发绀、进行性低氧血症和呼吸窘迫。即产生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。,肺有丰富的毛细血管网，加之体循环的血液必经肺循环，这使肺实际上成为全身血液的过滤器,肺是最易受累器官的原因,肺含有丰富的巨噬细胞,SIRS时可被血中促炎介质激活产生TNF等促炎因子,引起炎症反应损伤肺。,急性肺损伤机制,活化的PMN粘
27、附,损伤血管内皮细胞，形成微血栓，使血管通透性增高，出现间质性水肿。,活化的PMN损伤肺泡型上皮细胞，引起肺不张。,富含纤维蛋白的渗出液覆盖在肺泡上皮细胞表面，形成透明膜，导致气体弥散障碍。,活化的PMN释放白三烯，使微血管通透性增高，同时白三烯又具有化学趋向性。,冠脉血流量,心肌耗氧量,酸中毒及高钾血症心肌收缩力,心肌内DIC,心功能障碍,脑功能改变：,消化系统功能障碍：,当动脉血压低于50mmHg或脑内发生DIC时，脑组织缺血缺氧，并伴有酸中毒，将出现脑功能障碍。,应激性溃疡肝功能障碍。,机制与后果,机制:休克、严重感染可致有效循环血量减少，微循环灌流量减少，胃、肠粘膜下微循环血流量锐减，
28、肠缺血、缺氧，肠粘膜变性、坏死。,后果:肠粘膜的变性、坏死或通透性增高，屏障功能减弱可导致细菌或内毒素经门静脉进入肝脏：一方面可致菌血症、内毒素血症、败血症等;另一方面消化功能紊乱也促进了SIRS、MODS以及MSOF的形成。,六、肝功能的变化,由肝的解剖部位和组织学特征决定:由肠道移位，吸收入血的细菌、毒素，首当其冲地作用于肝脏。肝脏的巨噬细胞即枯否氏细胞占全身组织巨噬细胞的8090，它们与肝细胞直接接触。,肝功能障碍机制,肝对毒素的清除能力下降:内毒素入血，可激活枯否细胞，通过枯否细胞的介导作用，中性粒细胞粘附和微血栓形成导致微循环障碍。分泌TNF，产生NO，释放氧自由基等，可直接损害肝细
29、胞。,七、凝血-纤溶系统功能的变化,部分患者有DIC,八、免疫系统的变化,特点:处于全面抑制状态。表现在:中性粒细胞吞噬、杀菌功能低下,单核吞噬细胞功能受抑制,淋巴细胞数量减少;Th/Ts比值下降,B细胞分泌抗体的功能下降。以补体水平的变化最为明显。表现在C3a,C4a升高，而C5a降低。,多器官衰竭（MOF）：,在严重创伤、感染、休克时，机体在短时间内出现两个或两个以上的重要器官功能衰竭。,讲授内容,概述 病因和分类 休克的发展过程 休克的发病机制休克时各器官系统的变化多器官功能障碍综合征 休克的防治原则,历史概况,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序贯性系统衰竭,1975
30、Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF）,1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征,1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭,ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 （MODS）,第五节 多器官功能障碍综合征,【定义】严重创伤、休克和感染等急性损伤24小时后，原来无器官功能障碍的患者同时或相继出现2个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持，称为多器官功能障碍综合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome
31、, MODS )。 重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。,一、MODS的病因,1感染性病因2非感染性病因,1.严重感染,MODS的发病中由Sepsis引起的占70%肺部感染（老年人）腹腔内感染, 肺部感染（青壮年） 非菌血症性临床败血症,2.非感染性打击,大手术、严重创伤、急性坏死性胰腺炎：有无感染均可发生MODS。其诱发作用为：内皮细胞损害缺血再灌流损伤过度激活应激和炎症反应,休克：严重的出血、烧伤、胰腺炎等都可引起休克，减少组织器官灌流，引起和加速MODS。休克晚期：TNF、溶酶体酶增多，合并DIC
32、，更易发。,（一）全身炎症反应失控,全身炎症反应综合症（ systemic inflammatory response syndrome ，SIRS） ：指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。表现为播散性炎症细胞活化 和炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症。,二、MODS的发病机制,SIRS,全身性炎症反应综合征(SIRS) 对严重的临床病因产生全身性炎症反应，表现为右表的4项标准中有2项以上,SIRS的病生变化与发病机制,1.播散性炎症细胞活化2.炎症介质的泛滥,感染、创伤、休克,内毒素、激活补体,中性、单核、巨噬C激活,炎症介质大量释放,器官组织细胞广泛损伤,SIRS：感染和非
33、感染因素引起机体的全身性炎症反应。,发病机制失控性炎症 SIRS：,中性粒细胞产生的介质,氧自由基 溶酶体酶 花生四烯酸代谢产物（LTS、PGS等）,炎症反应的激活,微血栓,粘附,毒素,1.播散性炎症细胞活化,发病机制:2.促炎介质的泛滥失控性炎症反应 SIRS：,中性粒细胞产生的介质单核巨噬细胞产生的介质,趋化物质 IL-1 TNF,大剂量TNF注射造成恶液质的小鼠模型,PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图,单核细胞,中性粒细胞,内皮细胞,NO,白三烯,凝血酶,平滑肌,可溶性,（二）促炎-抗炎介质平衡紊乱CARS：（ compensatory anti-inflammatory re
34、sponse syndrome CARS）损害因素诱发抗炎介质过度释放，导致免疫功能、容易招致感染的内源性抗炎反应综合症,内源性抗炎介质,IL-4、IL-10、IL-11、 可溶性TNF受体 转化生长因子 抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！,发病机制 CARS MARS(mixed antagonists response syndrome)： CARS与SIRS并存，相互加强，形成损伤更强的免疫失衡。,（三）其他导致器官功能障碍的因素,器官微循环灌注障碍 微血管内皮肿胀, 通透性增加高代谢状态 加重心肺负担，增加氧供缺血-再灌注损伤 感染性休克时XD转化为XO,讲授内容,概述 病因和
35、分类 休克的发展过程 休克的发病机制 多器官功能障碍综合征 休克时各器官系统的变化 休克的防治原则,休克的防治原则,一、病因学防治,二、发病学治疗,2.纠正酸中毒；,1.扩充血容量；“需多少，补多少”；,3.应用血管活性药物：缩血管药物，扩血管 药物；,4.改善细胞代谢5.防治器官功能障碍,患者，男性，19岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起并呼叫120，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36.8。送往医院的途中患者渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。问题：该患者发生了什么病理过程？怎样发生的？处
36、于哪一阶段？此阶段微循环变化的特点是什么？请从病理生理学的角度分析如何抢救患者。,病例,典型病例（1）,男，24岁。因石块砸伤右下肢3h 急诊入院。 急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢湿冷，Bp12.8/9.33kpa（96/70mmHg），脉搏106次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、烦躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白+、RBC+。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。,典型病例（2）,男，28岁。因血吸虫病脾功能亢进而进行脾切除术， 手术进行良好。术后12h突发高热，水样腹泻、粪质少， 继而神志不清、昏迷。脸色灰暗、发绀，皮肤绛紫色， 呈花纹状。皮肤弹性降低，眼窝深陷。Bp 0，心音低钝、 120次/分。呼吸深快，尿量极少。pH7.30，HCO3-16 mmol/L，PaCO24.4kPa（33mmHg)。,上述2个病例的微循环变化分别属于哪一个期？,
