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1、,神经疾病重症的早期康复管理思路,Early rehabilitation management of severe neurological diseases,陈克军,公安县人民医院 康复医学科继教,CONTENTS,概述,1,Summary,2,神经重症康复的常见问题,3,Common problems of Neuro-critical disease rehabilitation,神经重症的早期康复介入,Early rehabilitation intervention of neuro-critical disease,目录,01,PART ONE,概 述Summary,Early
2、rehabilitation management of severe neurological diseases.,引言,随着现代医学的发展，康复医学与临床更加紧密结合，相互渗透。近几年来，国内外研究发现，在疾病的急性期干预康复治疗，尤其是重症病人的早期干预康复治疗，对预防并发症和继发性残疾，促进神经功能恢复、改善愈后、缩短病程及提高生活质量与生命尊严都有重要意义。,“,神经重症患者的特点:,“,卧床 +（基础疾病+年龄）意识清，精神佳意识清，精神差植物状态昏迷嗜睡痴呆状态,心电监护（心率、血压、氧饱和、呼吸频率）胃管/空肠管气管插管/气管切开/呼吸机留置针/深静脉针（PICC）导尿管血滤机
3、.,多学科及中心ICU,康复医学科神经重症患者的特点:,较长时间卧床意识障碍、心理障碍（昏睡、谵妄、抑郁居多）限制体位肢体功能障碍（无随意及自主运动）气管切开发热（感染）多管道植入（鼻胃、肠管，尿管，引流管）基础疾病多，如合并有心、脑、肺等器官功能不全,“,神经重症,severe neurological diseases,出血性与缺血性脑卒中颅脑外伤（外伤性颅内血肿、脑挫裂伤 ）中枢神经占位性病变脊髓损伤运动神经元病脑炎吉兰-巴雷综合征等,常见神经疾病,每一件事都要用多方面的角度来看它,重症康复是综合性医院今后重点发展的方向，是适应国家分级诊疗顺利实施的基础条件，也是三级综合医院今后能更好生
4、存成为可能。,神经重症,severe neurological diseases,适当卧床意义：,卧床制动（无自主或随意活动）后的病理生理,每一件事都要用多方面的角度来看它,降低组织和器官能量消耗，保护受损或功能障碍的组织和器官功能，避免功能失代偿。减轻损伤局部的疼痛和肿胀，保证损伤组织的自然修复过程。减少在病情不稳定的情况下发生进一步损伤或新损伤的危险。,肌肉骨骼系统,心血管系统,呼吸系统,中枢神经系统,代谢系统,心理,不活动的影响,The effects of inactivity,神经重症,severe neurological diseases,每一件事都要用多方面的角度来看它,1严重
5、的肌萎缩和肌无力：在完全卧床休息的情况下，肌力每周减少1015，卧床休息3-5周， 肌力减少一半，肌肉亦出现废用性萎缩。 2关节僵直、挛缩：肢体和关节长期制动，尤其关节本身有炎症或肌肉瘫痪，或肢体放置位置欠 佳，会使肌原纤维缩短，肌肉和关节周围疏松结缔组织变为致密的结缔组织，易致关节挛缩。缺乏肌腱 牵拉和重力负荷作用于骨质，以及内分泌和代谢的变化，骨质的钙和羟脯氨酸排泄增加，导致骨质疏 松。 3味觉改变：易导致食欲下降，咀嚼肌无力，吸收变差，肠粘膜及腺体萎缩导致营养不良，睡眠节奏紊乱。,卧床制动（无自主或随意活动）后的病理生理,神经重症,severe neurological diseases
6、,每一件事都要用多方面的角度来看它,4呼吸系统：咳痰能力下降，肺活量及功能性残气量下降，潮气量、每分通气量及最大呼吸能力 下降。 5心血管系统：体位性低血压，心功能减退，每搏输出量、每分输出量减少致静息时心率增加 (完全卧床时心率每2天增加1次分)。血液凝固性增加易致深静脉血栓。 6内分泌系统改变：糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加雄激素分泌减少等,卧床制动（无自主或随意活动）后的病理生理,02,PART TWO,康复行为过程中要面对的常见问题,Management of rehabilitation,基础疾病等合并症,常见问题,意识与认知障碍,Awareness and cognitive
7、disorder,不同程度的昏迷、昏睡、嗜睡、谵妄状态,每个意念都是一场祈祷。詹姆士雷德非,焦虑，沮丧，抑郁等灾难性情绪,创伤-损害-意识到损害-灾难性反应-损害加重或恶化；这些恶性情绪会使伤病加重，使患者身心受到更严重打击,感觉过敏、感觉迟钝、内感不适、幻觉；记忆过强、记忆缺损；计算力下降或不能、定向障碍；联想过程障碍、思维逻辑障碍、妄想等认知问题。,意识与认知障碍,Awareness and cognitive disorder,药物：如阿片类受体拮抗药、儿茶酚胺激动剂、胆碱能激动剂、脑循环改善剂、能量代谢激活剂、神经递质和神经生长因子保护剂、Ca2+拮抗剂、谷氨酸盐受体拮抗剂、抗氧化剂、
8、胶质细胞调节剂和非甾体类抗炎剂及中药安宫牛黄丸等均被广泛应用于不同疾病引起的认知障碍的治疗及促醒。,抗焦虑抑郁药物电子生物反馈技术经颅直流电认知行为疗法针灸中药调理,(1)药物促醒治疗(2)高压氧治疗(HBO) (3)电刺激促醒治疗(4)综合感觉刺激治疗(5)中医药针灸治疗(6)对家属健康宣教,吞咽障碍、误吸风险及营养管理,Swallowing disorder,risk of aspiration and management of nutriment,吞咽障碍与误吸风险,Swallowing disorder and risk of aspiration,consectetur adipi
9、scing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,吞咽中枢受损,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,春秋视觉工作室,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. L
10、orem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,春秋视觉工作室,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,春秋视觉工作室,吞咽障碍与误吸风险,Swallowing disorder and risk of aspiration,吞咽障碍及营养不良问题, 意识障碍 精神障碍 认知障碍 神经源性吞咽功能障碍 神经源性呕吐 神经源性胃肠功
11、能障碍 神经源性呼吸衰竭 严重并发症,脑卒中患者出现吞咽障碍及营养不良的因素 ：,营养不良问题,卒中患者营养不足与不良预后相关颅脑外伤患者存在营养不足风险、与不良预后相关 营养不良是肺炎的一个危险因素 降低整体功能状态多器官衰竭中营养不良也是重要因素,原发疾病加重并发症增多住院时间延长医疗费用增加病死率增高 影响预后或结局,营养不良问题,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状
12、态，防治其并发症。,危重病人营养支持目的：,危重病人营养支持,肠外营养（Parenteral nutrition ，PN）,肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联
13、合应用肠内营养（PN，PNEN）。（c级）推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。,危重病人营养原则及支持方式,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）推荐意
14、见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级）推荐意见4：输入方式 建议采取持续泵注的方法进行管饲。推荐意见5：速度 从慢到快，即首日肠内营养输注25ml/h，并根据患者耐受程度在48 72 h 逐渐增加至目标量。有条件，营养泵控速。推荐意见6：管道 每4小时用20-30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20-30ml温水冲洗管道（A级推荐）。,机械通气、气管切开问题,Mechanical ventilate and Tracheotomy,机械通气一般在ICU综合病房开展，近年来转入康复医学科的气管切开患者增加。,重症AECOPD病人机械通气
15、期间早期康复安全有效；能降低VAP的发生率；增加了病人活动耐力，缩短机械时间，缩短ICU住院日。 蒋玉兰等，机械通气期间早期康复活动应用于重度AECOPD病人的疗效分析J.2017 , 31 (16) :1994-1996.01,对转入康复医学科的气切患者（多已更换为这金属管），要做好口腔和气切护理，及时吸痰，合理雾化、湿化，防止误吸等，积极控制感染。,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或粘液块咯出，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀重湿化过度：分泌物过分稀薄，咳出频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣多，病人烦躁不安，发
16、绀加重,湿化的重要性,肺部感染、泌尿系感染、多重耐药问题,Lung infection，,重症患者其它问题,挛缩（关节活动度下降、肌肉萎缩）,二便问题（便秘、尿潴留、失禁）,压疮,深静脉血栓,睡眠问题,骨质疏松,早期干预,03,PART THREE,神经重症的早期康复介入,Early rehabilitation intervention of neuro-critical disease,康 复 原 则,早期康复,主动性康复,适宜性康复,强化康复,全面康复,个性化康复,不要盲目训练,重症康复基础治疗介入,1. 预防性康复,肢体痉挛、疼痛肺部、泌尿系感染深静脉血栓形成压疮肌肉萎缩关节僵硬,体位摆放肢体活动（CPM）压力物理因子,3. 有条件的主动性康复,肢体主被动活动肌肉主动活动电刺激诱导肌肉活动,Add the title here,早期康复程序,康复运动的影响,血压,心律,心率,呼吸,VET,疼痛,只要掌握好早期康复指征即使病情重,早期康复仍然是安全的!,中止训练或减低训练强度的指征,感谢聆听 一起继续努力！,Thanks forlistening and keep working together!,THANKS,
