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1、第七章住院患者的营养筛查和评价,1、概述2、膳食调查3、人体测量4、临床检查5、实验室检查6、综合评价7、营养不良,一、主要内容,住院患者营养支持流程决策图,是,住院患者营养筛查与评价的关系,评价：确定,筛查：确定,是否存在营养风险,是否有营养支持适应症,对要营养支持的患者制定个体化处方,营养不良的严重程度包括轻、中、重度,目的：确定,一、住院患者的营养风险筛查,1、主要的筛查工具 营养风险筛查(NRS-2002)2、营养风险筛查临床应用的意义,1）营养风险筛查(NRS-2002),营养风险筛查2002（NRS 2002）是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具，信度和效
2、度已得到验证。包括四个方面的评估内容体质指数BMI近期体重变化膳食摄入情况原发疾病对营养状态影响的严重程度,1）营养风险筛查(NRS-2002),1）营养风险筛查(NRS-2002),如果任何问题有“是“的回答, 直接进行下表的评估.否: 所有问题, 患者需要在以后每周进行1次初步筛查。 如患者准备进行大型手术, 需要考虑采用预防性的营养治疗计划，这样可以减少营养不良的风险。,1）营养风险筛查(NRS-2002),1）营养风险筛查(NRS-2002),1）营养风险筛查(NRS-2002),1）营养风险筛查(NRS-2002),1）营养风险筛查(NRS-2002),1）以评分是否达到或大于3分作
3、为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高.2）应用适宜的筛选和评价方法可以确定营养不良的类型、程度并依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划。,2、营养风险筛查临床应用的意义,1、概念指临床营养专业人员通过膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查及综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良的后果的危险性，并监测营养治疗的疗效。,二、住院患者的营养状态评价,营养评价既有主观检查，也有客观检查，但没有任何单一的检查指标能够准确的反应患者的整体营养状况。目前为止，患者的营养状况评价还没有金标准临床上一般根据患者
4、的疾病情况，结合营养调查结果进行综合评价。,二、住院患者的营养状态评价,1）膳食调查为辅2）人体测量为主3）临床及实验室检查为主,营养状态评价方法,二、住院患者的营养状态评价,一、膳食调查,膳食摄入量的精确评估是必不可少的,一、膳食调查,膳食调查方法 询问法称重法查帐法食物频数法化学分析法等在营养门诊时，常用的是询问法，一般常用膳食回顾法。,一、膳食调查,一、膳食调查,膳食调查的资料整理和评价：1、汇总计算平均每日各种营养素及能量的实际摄入量。2、将调查结果与中国居民膳食营养素参考摄入量进行比较，并做出评价。3、有针对性的计算出需要了解的某种营养素的数量和百分比。,二、人体测量,身高：身长体重
5、：标准体重、体重比、体重改变体质指数：BMI围度：上臂围、上臂肌围、上臂肌面积、胸围、腰围、 臀围、腰臀比皮褶厚度：肱三头肌、肩胛下、腹部、髂骨上握力：肌力,一、身高 1、一般急性或短期疾病与营养波动不会明显影响身高。 2、身高测量通常应用于正常人群营养状况评价。 3、临床住院患者，可以通过身高的测量，间接估算出基础代谢率。,二、人体测量,二、体重 体重是营养评价中最简单、直接和常用的指标。尽管测量中影响因素较多，但体重的测量值仍是反映机体营养状况的直接参数。临床意义：疾病情况下可反映机体合成代谢与分解代谢的状态。同时受机体水分的影响、肥胖和水肿患者长不能反映真实体重和营养状况。,二、人体测量
6、,二、体重巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪和肌肉组织的丢失使用利尿剂会造成体重丢失的假象每日体重改变大于0.5kg，往往提示是体内水分改变的结果,二、人体测量,）标准体重也称为理想体重Broca改良公式：标准体重（kg）=身高（cm）-105平田公式：标准体重（kg） =身高（cm）-100*0.9,2、体重,2）体重比实际体重与标准体重比：主要反应肌蛋白的消耗情况=（实际体重-标准体重）同身高标准体重100% 评价标准相当于标准体重10%为营养正常；超过10%20%为超重；20%为肥胖；-10%-20%为瘦弱；-20%为严重瘦弱。,2、体重,2）体重比实际体重与平时体重比：能量营养状况的改变
7、=实际体重平时体重100% 评价标准85%-95%提示轻度能量营养不良75%-85%提示中度能量营养不良小于75%提示重度能量营养不良,2、体重,3）体重丢失率 不同疾病对于体内脂肪和蛋白质消耗比例不同，因而体重丢失相同者，有的可能是蛋白质消耗较少，有的为蛋白质消耗多（特别是内脏蛋白质）。 从维持生命和修复功能而言，蛋白质的多少比体重改变更重要，所以不同类型营养不良的患者，相同体重的丢失对预后可产生不同影响。,2、体重,3）体重丢失率 体重测量还应考虑其动态变化，其中体重变化的幅度与速度是两个关键因素。另外，还需考虑体重丢失的构成体重丢失率（%）,2、体重,体重丢失率评价标准,临床意义：若短期
8、内体重减少超过10%，同时血浆白蛋白30g/L，排除其它原因后，应考虑为严重的蛋白质能量营养不良。,、体重,17.018.4 轻度蛋白质能量营养不良16.016.9 中度蛋白质能量营养不良 16.0 重度蛋白质能量营养不良,3、体质指数BMI 体重(kg)身高（m）我国成人BMI的评价标准：,身高和体重完全相同的两个人的BMI是相同的，但他们的身体构成可能不同。,）上臂围2 ）上臂肌围3 ）上臂肌面积4 ）胸围5 ）腰围,4、围度,本身可反映营养状况，与体重密切相关。也可反映肌蛋白储存和消耗程度，是快速而简便的评价指标。 男性上臂围平均为27.5cm，女性为25.8cm,）上臂围,）上臂围,通
9、过测定上臂紧张围与上臂松弛围，计算二者的差值可反映肌肉的发育状况，一般差值越大说明肌肉发育程度越好. 反映体内肌蛋白量变化的良好指标，也可反映蛋白质的储存情况。 上臂肌围和血清蛋白含量密切相关，臂肌围可作为患者营养状况好转或恶化的指标,2)上臂肌围,男性上臂肌围平均为24.8cm ，女性为23.2cm上臂肌围(cm)=上臂围(cm)-3.14皮褶厚度(cm),2)上臂肌围,常用于患者自身对照，可以是患者某一段时间肌蛋白的变化,3)上臂肌面积,反应胸廓大小和肌肉发育程度，是评价人体宽度和厚度具有代表性的指标，可反映身体形态和呼吸器官的发育状况。,4)胸围,4)胸围,测量方法： 被测者应站立，自然
10、呼吸，测量者用软皮尺沿肩胛骨下角，向胸廓两侧胃一圈，前面沿乳头下缘，然后读数。 女孩青春发育期后乳房隆起，此时应以胸骨中线第4肋间高度为界线，从此处向后沿肩胛骨下缘围绕一圈为胸围。 测量时皮尺不能拉得太紧，只需轻轻接触皮肤即可。,5)腰围,腰围是反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标，也是临床上估计患者腹部脂肪是否过多的最简单和实用的指标，不仅可用于肥胖的最初评价，在治疗过程中际良好的参考指标。,6)臀围,臀围的大小，不仅可以反映出人的体型特点，而且保持适当的臀围和腰围的适当比例关系，对成年人有重要意义,7)腰臀比,腰臀比测量的意义在于评价身体脂肪的分布，进而可以预测被测者是否有患心脑血管疾病和糖尿
11、病的危险。 脂肪堆积在腰腹部比堆积在大腿和臀部对身体的危害要大得多。腰腹部肥胖很容易导致糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中和高脂血症等疾病的发生。,7)腰臀比,腰臀比的理想比值是： 男性为0.850.90，女性为0.750.80. 腰臀比=腰围（cm）/臀围（cm）,皮褶厚度 人体脂肪大约有2/3储存在皮下，可推测全身的脂肪含量，临床常用皮褶厚度估计脂肪消耗情况，可间接反映机体能量的变化。,5、皮褶厚度,5、皮褶厚度,5、皮褶厚度,肱三头肌皮褶厚度具体测量方法： 在左上臂背测中点，即肩峰至尺骨鹰嘴处的中点上约2cm处测量。 测量者立于被测者后方，使被测者上肢自然下垂，测定者以左手拇指将皮肤连同皮下
12、组织捏起，然后从拇指下测量1cm左右处皮褶厚度，应注意皮褶厚度计与上臂垂直。,5、皮褶厚度,肩胛下皮褶厚度具体测量方法： 位于左肩胛下角下方2cm处。肩和腕不要用力，上肢自然下垂，用左手拇指及示指将肩胛下角皮肤连同皮下组织捏起呈皮褶，与水平呈45角测量。,5、皮褶厚度,腹部皮褶厚度具体测量方法： 用左手拇指及示指将距脐左方1cm处皮肤连同皮下组织与正中线平行捏起呈皮褶，不要用力加压，在距拇指约1cm处皮肤褶皱根部用皮褶厚度计测量。,肱三头肌皮褶厚度（TSF）正常值成年男性 8.3cm，成年女性15.3cm,临床应用注意的问题皮褶厚度的变化是进行性的变化过程，短期内无论是否给予营养支持，变化不明
13、显，营养不良或营养改善状况不能单纯依据皮褶厚度测定值， 应与其他指标综合评价。,5、皮褶厚度,握力是反映肌肉总体力量的一个指标。 评价受试者肌肉静力的最大力量状况，主要反应前臂和手臂肌肉的力量，可反映患者上肢肌力情况。,6、握力,1、病史采集 a、膳食史（包括有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消 化障碍及热量与营养素摄入量等） b、已存在的病理与营养素影响因子（包括传染病、内 分泌疾病、慢性疾病，如肝硬化、肺病及肾功能衰竭） c、药物及治疗史（代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放疗 与化疗、利尿剂、泻药等) d、对食物过敏及不耐受性等。,四、临床检查,2、体格检查 a、恶病质 b、肌肉萎缩 c、毛发脱
14、落 d、肝水肿 e、水肿或腹水 f、皮肤改变 g、维生素缺乏体征 h、必需氨基酸缺乏体征 i、常量及微量元素缺乏体征,四、临床检查,1、血浆蛋白质营养状况评价血浆蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。常用的指标包括血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等,五、实验室检查,1、血浆蛋白质营养状况评价血浆蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。常用的指标包括血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等,五、实验室检查,1）白蛋白临床意义：持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足。 是判断蛋白质营养不良的可靠指标,1、血
15、浆蛋白质营养状况评价,白蛋白做为营养评价指标的限制急性反应期蛋白受体液影响较大(如：脱水)受肝脏功能影响较大半衰期长(20 days)是预测并发症和死亡率的良好预测指标。如当血清ALB20g/L,患者的死亡率很高。,1、血浆蛋白质营养状况评价,2）前白蛋白：肝脏合成，半衰期1.9天，快速转换 蛋白 影响前白蛋白的因素： 升高：脱水、慢性肾功能衰竭 降低：a）水肿、急性分解状态、外科手术后 b）严重感染 c）肝脏疾病、透析 d）甲状腺疾病,1、血浆蛋白质营养状况评价,前白蛋白临床意义：前白蛋白分子量小，半衰期为1.9天，升高和降低更为明显，比白蛋白能更加及时反映营养状况和能量状况。临床上常作为反
16、映近期膳食摄入状况的敏感指标。不适合做为严重应激状态下营养状态的评估,1、血浆蛋白质营养状况评价,前白蛋白临床意义：,1、血浆蛋白质营养状况评价,1、血浆蛋白质营养状况评价,3）转铁蛋白：肝脏合成，半衰期8.8天在高蛋白摄入下，转铁蛋白的血浆浓度上升较快。可反映营养治疗后，营养状态与免疫功能的恢复率。该蛋白的改变较其他蛋白要快。血清转铁蛋白可反映缺铁性贫血等疾病。与营养状态相关性差。仅做流行病学调查。,1、血浆蛋白质营养状况评价,4 ) 视黄醇结合蛋白：肝脏合成半衰期1012小时从肝脏转运维生素A至上皮组织，能特异性的与视网膜上皮细胞结合，为视网膜提供维生素A。是一项早期诊断营养不良的指标。较
17、白蛋白有更高的灵敏性。,1、血浆蛋白质营养状况评价,5）纤维结合蛋白:肝脏合成 半衰期424小时饥饿及应激时降低，恢复营养支持后可升高反映营养状况较灵敏作为肝功能评价指标，升高多见于急性肝炎,2、血浆氨基酸谱测定,在重度蛋白质能量营养不良时，血浆氨基酸谱会发生明显改变。一般总氨基酸值下降，必需氨基酸EAA比非必需氨基酸NEAA下降更明显。正常 必需：非必需2.2如果 必需：非必需1.8，说明存在中度以上营养不良,3、免疫功能,1）总淋巴细胞计数：缺乏特异性及敏感性，不作为营养 评定指数的可靠指标2）皮肤迟发性超敏反应（SDH）a、与营养不良相关，特别是细胞免疫功能判定的指标b、测定方法：上臂皮
18、内注射0.1ml抗原 常用抗原：SK-SDmumpsPHAOTC、与脓毒症发病率灵敏度好，评估营养不良特异性差,4、维生素及微量元素,处于应激状态的危重患者，对维生素及微量元素的需要量明显增加,5、氮平衡,可反映摄入氮能否机体需要及体内蛋白质合成和分解代谢情况，有助于营养治疗效果判断，评价蛋白质营养状况的常用指标氮的排出 a、尿氮，80% b、粪氮 c、体表丢失氮氮平衡（NB）=摄入N-排出N,6、肌酐升高指数,1）肌酐的产生：肌肉组织生成，尿液排出，因此肌酐的排出水平和肌肉组织密切相关2）CHI优点： a、肌酐生成量较恒定 b、运动及膳食对肌酐影响不大，故评价时 不必限制膳食蛋白 c、24h
19、尿肌酐量与瘦体组织量一样 d、不受肝病及水肿的影响,6、肌酐升高指数,3）CHI测定方法：3日尿肌酐平均值与同身高同性别标准值比较4） 90%：正常 80%90%：瘦体组织轻度缺乏 60%80% ：中度缺乏 60%：重度缺乏5）CHI局限性： a、收集困难 b、受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响 c、缺乏标准,六、综合评价-主观全面评定SGA,六、综合评价-微型营养评定,1）人体测量：身高、体重、体重丧失2）整体评定：生活类型、医疗、疾病状况3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、 是否摄食障碍等4）主观评定：对健康和营养状况的自我监测 MNA24：营养状况良好 23.5MNA1
20、7：存在营养不良的风险 MNA17：营养不良,1、营养不良的分类 1）蛋白质营养不良 低蛋白血症性营养不良2）热能营养不良 单纯饥饿型，干瘦型3）混合性营养不良 单纯饥饿+低蛋白血症性,七、营养不良,1）蛋白质营养不良原因：常见于长期蛋白质摄入不足或创伤和感染等应激状态下。临床表现：无明显消瘦生化检查：白蛋白迅速下降、水肿、淋巴计数下降精神状况：差食欲：差免疫力:受损，易造成感染,七、营养不良,2）热能营养不良原因：因热能摄入不足，而逐渐消耗肌肉组织和皮下脂肪。常见于慢性疾病或长期饥饿的病人临床表现：严重的脂肪及肌肉消耗生化检查：白蛋白缓慢降低精神状况：良好 食欲：佳免疫力：正常,七、营养不良,3）混合型营养不良病因：热量及蛋白质均摄入不足临床表现：严重的消耗加器官功能不全生化检查：异常精神状况：差食欲：差免疫力：极易发生感染，病死率高,七、营养不良,小结,一、住院患者营养决定流程图一、住院患者的营养风险筛查营养风险筛查(NRS-2002) 营养状态受损评分+疾病严重程度+年龄评分二、住院患者的营养状态评估营养不良的类型：蛋白质营养不良、热能营养不良、混合型营养不良营养不良的程度：轻度、中度、重度营养评估的手段 膳食调查为辅 人体测量及人体成分分析为主 临床及实验室检查为主,
