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1、,营 养 评 估,营养评定及营养风险筛查,NRS2002营养筛查工具1.人体测量（BMI）2.疾病结局与营养支持的关系3.近期体重变化4.近期营养摄入变化,营养评定及营养风险筛查,理想的筛查工具快速、简便低消费性价比高不受操作环境的限制操作容易采用常规的简单指标便于入院时立即评价有效和可信的,营养评定及营养风险筛查,营养筛查是早期鉴别患者发生营养不良风险的关键要求对每一位患者执行首诊营养筛查评定,首次监测（是、否）,BMI20.5患者在过去3个月有体重下降吗患者过去一周内有摄食减少吗患者有严重疾病吗如果以上任何一个是，直接进入营养监测如果所有问题否，应每周重复调查一次,营养评定及营养风险筛查,
2、一.意义营养不良带来不良的临床结局1.伤口愈合延迟2.免疫功能受损3.生活质量下降4.增加平均住院日、再住院次数、病死率和或死亡率,营养评定及营养风险筛查,有效的营养筛查和干预计划对临床结局的影响1.显著改善高危患者的状况2.平均住院日3.大并发症的发生4.30天再住院频率,营养评定及营养风险筛查,二.营养评定定义营养评定是指临床营养专业人员通过膳食调查；人体组成测定；人体测量；生化检查；临床检查；综合营养评定方法等手段，对患者的营养代谢和机体机能等进行全面检查和评估，以确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，用于制定营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用，并监测营养支持的疗效
3、。,营养评定及营养风险筛查,三.营养风险筛查定义营养风险筛查是指由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法，以决定是否需要制订和实施营养支持计划。,营养评估方法,膳食调查人体测量（身高、体重、臂围、皮褶厚度 握力等）生化检查（血常规、尿常规、肝、肾功 能、血浆蛋白指标、氮平衡等）临床检查综合营养评定,营养评估方法,膳食调查的内容：主要了解被调查对象的饮食习惯；每天所食用各类食物的品种和数量；常用的烹调方法；饮食制度和餐次分配；饮食卫生等。,营养评估方法,调查方法：称量法记账法询问法膳食记录法化学分析法,营养评估方法,膳食调查结果的整理及评价资料整理结果评价,身体评估,人体测量人体测量是评价人
4、体营养状况的主要手段之一，通过测量相关指标可了解被测对象的一般营养状况。一般包括身长、体重、皮下脂肪厚度、上臂围、腰围、臀围等，处于生长发育期的儿童可加测头围、胸围及坐高。,人体测量,身高测量（BH） 身高和生长速度是反映营养状况的灵敏指 标，特是学龄前儿童。体重测量（BW） 体重是营养评定最简单最直接而又可靠的指标，体重的改变是与机体能量与蛋白质的平 衡改变相一致的，故体重可以从整体上反映人体营养状况。,体重测量方法,测量体重时，应在晨起空腹、排空大小便 后，着三角内裤测定，被测者要站立在称 台中央。体重计的灵敏度0.5kg，测定 前需核对准确。 体重标准有以年龄制定标准的年龄体重指 标（生
5、长发育期的青少年）也有按身高制 定标准的身高体重指标。,标准体重计算公式,标准体重（kg）=身高-105 标准体重在10%以内为正常， 20%以内为 过重或消瘦，超过30%为肥胖或营养不良。,标准体重计算公式,婴 儿 前半年体重（kg）=出生体重（kg）+月龄 0.7（kg） 后半年体重（kg）=出生体重（kg）+6 0.7（kg）+（月龄-6）0.5（kg） 212岁 体重（kg）=年龄2+8,体重的评定,现实体重比理想体重 体重改变和体质指数BMI 适用人群的调查、糖尿病、肥胖症、结核 等疾病。 BMI=体重（kg）/身高(m)2 BMI是反映蛋白质-能量营养不良及肥胖症 的可靠指标，是目
6、前最常用的测量指标。,BMI评定标准,目前我国尚无评定标准，参照东方成年人 的标准，BMI确定为：18.522.99为正常； 18.5为体重过轻；23为超重；2324.9为肥胖前期；2529.9为中度肥胖；30为重度肥胖。,现实体重与标准体重比（IBM）,IBM=实际体重/标准体重100% 现实体重比标准体重（%）结果评价 结果（%） 体重状况 80 消瘦 8090 偏轻 90100 正常 100110 偏重 110120 超重 120 肥胖,体 重 改 变,由于我国目前尚无统一的标准体重值，加 之身高与体重的个体变异情况较大，故采 用体重改变为指标似乎更合理。用公式表示为：体重改变（%）=
7、通常体重(kg)-实测体重 （kg）/通常体重（kg）100% 应将体重变化的幅度与速度结合起来考虑,体重变化的评定标准,时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 12% 2% 1个月 5% 5% 3个月 7.5% 7.5% 6个月 10% 10%,体重变化的干扰因素,患者有水肿或胸水、腹水时患者有巨大肿瘤或脏器肿大时使用利尿剂时钠盐或能量的摄入在短时间内有显著改变,皮褶厚度,皮褶厚度是人体一定部位连同皮肤和皮下 脂肪在内皮肤皱褶的厚度，人体皮下脂肪 的含量约占全身脂肪总量的一半，通过皮 下脂肪含量的测定可推算出体脂总量，并 间接反映热能的变化。此法简便易行，但 要求所取部位准确，使用的皮褶计压
8、力要 符合规定标准（10g/mm2）。,三头肌皮褶厚度（TSF）,被测量者上臂自然下垂，取左上臂背侧中 点，即肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上约2cm 处，测定时皱褶两边的皮肤须对称，以免 造成人为误差，注意皮褶计与上臂围应垂 直。成人TSF参考值：男性8.3mm，女性15.3mm 实测值相当于正常值的90%为正常。,上臂围（AC）,被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软 尺测量。我国北方地区成人上臂围正常参考值 性别 年龄（岁） 上臂围（cm） 男 1825 25.92.09 2645 27.12.51 女 1825 24.52.08 2645 25.62.63,上臂肌围（AMC）,AMC可间接反映体
9、内蛋白质储存水平，它 与血清白蛋白水平相关，有研究发现，当 血清白蛋白值28g/L时，87%的患者出现 AMC 值减少。AMC可由以下公式求得： AMC（cm）=AC（cm）- 3.14 TSF（cm）,上臂肌围（AMC）,AMC 的正常参考值：男性为24.8cm，女性 为21.0cm。实测值在正常值90%以上时为正常;占正 常值80%90%时，为轻度营养不良; 60%80%时，为中度营养不良；60% 时，为重度营养不良。,临床评估,根据病人的脸色、体重、精神状态可以对其营养状态有一个初步估计。进一步确定何种营养素缺乏。临床体征与营养缺乏关系。,生 化 检 查,利用各种生化检查可测定蛋白质、脂
10、肪、 维生素及微量元素的营养状态和免疫功 能，由于营养素在组织及体液中浓度下 降，组织功能的降低及营养依赖酶活力下 降等均早于临床或亚临床症状的出现，故 生化检查对及早发现营养缺乏的种类和程 度有重要意义，它能提供客观的营养状态,生 化 检 查,评价，不受主观因素的影响，并且可确定 存在哪一种营养素的缺乏。生化检查方法营养成分的血液浓度测定；营养代谢产物的血液及尿液浓度测定；与营养素吸收和代谢有关的各种酶的活性 测定；头发、指甲中营养素含量的测定等。,生化检查项目,血清总蛋白（TP）血清白蛋白（Alb）血清前白蛋白（PA）血清转铁蛋白（TF）视黄醇结合蛋白（RBP）血红蛋白（HB）,血清总蛋白
11、（TP）,血清总蛋白是反映机体蛋白质营养状态的 一个常用指标。因此当蛋白质摄入不足， 白蛋白合成功能低下，蛋白质消耗增多， 以及蛋白质丢失时血清蛋白都下降。 评价标准： 65g/L为正常；6064g/L为 不足；60g/L为缺乏。,血清白蛋白（Alb）,白蛋白是临床上评价蛋白质营养状况的常 用指标之一，其在肝脏合成，是血清中主 要的蛋白质组分。正常情况下，体内总白 蛋白池约为35g/kg体重。其中1/3分布在 血管内，其余分布于皮肤、肌肉和内脏组 织。半衰期约为20天。,血清白蛋白（Alb）,评价标准：3555g/L为正常， 3035g/L 为轻度营养不良； 2530g/L为中度营养 不良；
12、低于25g/L为重度营养不良。 血清白蛋白的浓度受合成和分解代谢的速 度、体液总量和分布、是否有大量丢失等 因素影响。,血清白蛋白（Alb）,只有在蛋白质长期摄入不足时，血清白蛋白才有显著的下降。血清白蛋白浓度降低临床上较常见，急性 降低见于大量出血、严重烧伤等高度应激 状态。慢性降低见于蛋白质长期摄入不足肝肾疾患、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、 长期慢性发热等。,血清白蛋白（Alb）,血清白蛋白浓度增高偶见于严重脱水所致 的血液浓缩。血清白蛋白水平与外科病人术后并发症及 死亡率相关，低白蛋白血症者择期手术并 发症的发生率高于正常者。,血清前白蛋白（PA）,前白蛋白由肝脏合成，因电泳速度较白蛋 白
13、快而得名，其半衰期短约为23天。 与转 铁蛋白、视黄醇结合蛋白共称为快速转换蛋白（RTP）因前白蛋白可与甲状腺素结合球蛋白及视黄醇结合蛋白结合、转运甲 状腺素及VA故又名甲状腺素结合前白蛋白。,血清前白蛋白（PA）,与Alb相比，PA的半衰期短，血清含量少 且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变 方面较Alb更为敏感。测定PA在血清中的浓度可反映肝脏合成、 分泌蛋白质的功能，可做为肝病诊断及疗 效观察的指标之一。许多疾病可影响PA的浓度，负氮平衡时浓 度下降，在恶性营养不良时可完全缺如。,血清前白蛋白（PA）,由于PA在肝脏合成故各种肝脏疾病均可导 致PA水平降低如肝癌、肝硬化、慢性活动 性肝炎
14、、阻塞性黄疸时均有显著降低。脱水和慢性肾功能衰竭时PA浓度可升高， 因其主要通过肾脏排泄故肾衰时可出现升 高假象。正常参考值：250400mg/L,血清转铁蛋白（TF）,转铁蛋白在肝脏合成，是血浆中主要的含 铁蛋白质，半衰期8天，其在体内的主要 功能是转运铁质。转铁蛋白是评价蛋白质营养状况比较敏感 指标。慢性肝炎、再生障碍性贫血及营养 不良时浓度下降。,血清转铁蛋白（TF）,转铁蛋白的代谢较复杂，影响因素较多故 一般不用于评定个人营养状况，只用于群 体营养调查。在急性肝炎、缺铁性贫血时水平可增高。 正常参考值：24g/L,血清视黄醇结合蛋白（RBP）,视黄醇结合蛋白在肝脏合成，主要功能是 运载
15、维生素A和前白蛋白。在肾脏代谢，半 衰期仅为1012小时故能及时反映内脏蛋白 的变化。在蛋白质短期摄入不足时，视黄 醇结合蛋白就有明显改变故可做为早期诊 断营养不良的指标，现常用RBP来监测营 养治疗的早期效应。正常参考值：2676mg/L,血清蛋白的基本特征,血清蛋白 合成部位 正常值 半衰期ALb 肝细胞 3555g/L 20dTF 肝细胞 24g/L 8dPA 肝细胞 250400mg/L 23dRBP 肝细胞 2676mg/L 1012h,氮平衡（NB）,氮平衡是评价机体蛋白质营养状况的最可 靠与最常用指标。一般食物蛋白质的氮平 均含量为16%。若氮的摄入量大于排出量 为正氮平衡，若小
16、于反之，若相等则维持 氮的平衡状态，表示摄入的蛋白质量可以 满足机体的基本要求。,氮平衡（NB）,计算氮平衡时应准确计算氮的摄入量与排出量包括经口，经静脉等方式。正常情况下约80%的氮经尿液排出称为尿氮（UN）还有粪氮（FN）、体表丢失氮（IN）、非氮白氮（NPN）及体液丢失氮（BFN）。NB = 氮的摄入 -（UN+FN+IN+NPN+BFN ）,生化检查项目,尿肌酐的测定肌酐体重系数（CBWI）血清甘油三酯的测定（TG）血清胆固醇的测定（TC）各种维生素、矿物质的测定,营养状况免疫功能评价,总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数=白细胞计数淋巴细胞百分比 结果评定 总淋巴细胞计数20X108/L为正
17、常； （2012）108/L者为轻度营养不良； （812）108/L者为中度营养不良； 8X108/L者为重度营养不良。 迟发性超敏皮肤试验,临床检查,膳食史包括能量与营养素的摄入量，有 无厌食、吸收不良等消化道障碍、食物禁 忌等。既往史包括结核、肝炎等传染病，内分 泌病及肝、肾、心血管等器官或系统的慢 性疾病。用药史包括代谢药物如类固醇、免疫抑 制剂、利尿剂、泻药等。,营养不良的诊断,营养不良的发病过程是缓慢的，按其程度 和时间可分为轻度、中度和重度及急性、 亚及性和慢性。其病理变化经历了储存不 足、生化改变、功能改变和形态改变四个 阶段。,营养不良的种类,蛋白质营养不良蛋白质-热能营养不良
18、混合性营养不良维生素营养不良矿物质营养不良,营养不良的程度,轻度营养不良 体检不易发现明显异常，仅表明热能-蛋白 质摄入不足使营养指标下降，体力下降。中度营养不良 人体测量指标和生化检验指标明显偏离正 常值，免疫力、耐受手术和耐受创伤能力 尚可，但短时间摄入不足可迅速发展为严 重营养不良。,营养不良的程度,重度营养不良目前临床上对许多营养评定指标确定了具 体标准，认为若偏离该标准至超过一定范 围则为重度营养不良，此种患者并发症和 病死率明显增加。,营养治疗,意义目的纠正营养不良控制病情发展减轻脏器负担促进疾病痊愈促进消化和吸收提高机体抵抗力,营养支持要点,轻度营养不良以改善膳食激发食欲提高摄入
19、量为主中度营养不良除通过膳食补充外可配合药物调理重度营养不良进行系统的临床纠正，必要时进行肠外营养支持治疗时应针对病因（继发、原发）,营养支持要点,治疗应充分利用食物，摄食困难可考虑鼻饲、胃管、造喽营养要平衡，避免导致吸收利用障碍及平衡紊乱应循序渐进，考虑胃肠功能和消化吸收能力，避免对消化器官的损害影响治疗进程,营养治疗的基本原则,了解环境因素在配置治疗饮食中的意义实施治疗饮食前及实施过程中宣传工作的重要性出院后的营养治疗具体执行计划时的注意事项,综合营养评定,预后营养指数营养危险指数营养评定指数腹部创伤指数住院病人预后指数主观全面评定微型营养评定,小 结,对住院病人进行营养评价的意义具体内容和方法体重是评价中最直接、简单、可靠的指标，掌握具体方法和干扰因素蛋白质-热能营养不良是住院病人最容易出现的类型营养支持要点,
