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1、肝癌癌痛伴消化道大出血患者的个案讨论,患者信息简介,床号 16床姓名 赵*性别 男年龄 68岁诊断 肝癌腹膜后转移癌痛 恶性腹水饮食 普食治疗 止疼、止血、输血、保肝、利尿等治疗护理 二级护理社会关系 老伴和一儿一女,现病史及本次入院病情简介,2015.4.7体检发现肝占位1周余，胸闷、腹胀、呕吐1天入院，入院后完善MRI检查，诊断肝癌明确，无法手术切除2015.4.13，2015.5.22，2015.7.13,2015.10.15及2016.3.1多次在介入手术室局麻下行选择性肝动脉栓塞术，术后病情平稳，予以出院。患者近一个月来病情加重不适，乏力，在家中有跌倒历史，腹水严重，在总医院行腹水置
2、管引流治疗。B超示肝脏多发占位性病变，门静脉扩张伴栓塞，腹腔大量积液，患者腹引量较大，重度低蛋白血症，输注白蛋白治疗后未见改善。肺炎泌尿系感染给予抗感染治疗。血氨61Umol/L，肝性脑病给予降血氨治疗，皮肤黏膜黄染，皮下出血点明显，凝血功能障碍，低血钾，持续导尿，每日尿量在500ml左右，一般情况差，为求进一步治疗入我科。,A,D,E,F,C,B,入院后实验室相关检查,C-反应蛋白 31mg/L红细胞 4.47*1012/L血红蛋白 148g/L白细胞 13.89*109/L血小板 104*109/L,AST 66(9-50)U/LALT 212(15-40)U/L白蛋白 27.8g/L葡萄
3、糖 8.19mmol/L肌酐 108(70-115)umol/L尿酸 656(208.3-428.4)umol/L尿素 19.1(2.8-7.2)mmol/L,凝血酶原时间测定(时间) 16.4(9.6-13.7)凝血酶原时间测定（INR） 1.53(0.73-1.27)血浆纤维蛋白原测定 1.577(2-4)凝血酶时间测定 21.6(14-21)D-二聚体 5548.35(0-500),血氨 13（9-33）umol/L,总钙 2.08（2.10-2.55）mmol/L钾 5.1（3.5-5.3）mmol/L钠 131（137-147）mmol/L氯 97（99-110)mmol/L,便常规
4、+潜血 正常,A,C,B,治疗,静脉：保胃、保肝、营养输血治疗、利尿、止血等治疗,口服：氯化钾1g bid 螺内酯40mg bid 益生菌2g tid,副治疗:会阴擦洗bid、口护qd 绝对卧床、芬太尼2.1mg Q72H 24小时出入量、心电QH、湿敷 治疗,现存主要护理问题,疼痛 与病灶浸润及肿瘤压迫有关,肌力差、腹胀 与患者血钾低有关,营养失调 与能量代谢有关,有压疮发生的风险 与病情进展有关,乏力 与病情进展有关,上消化道出血 与凝血功能异常及病情进展有关,上消化道大出血,上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变
5、引起的出血。一般指数小时内消化道的出血量超过1000ml或循环血量的20%,上消化道,下消化道,1,2,3,4,上消化道大出血的原因,上消化道疾病：胃、十二指肠疾病（消化性溃疡最常见），食管及胃空肠吻合术后的空肠病变,各种原因所致的门脉高压引起的食管下段和胃底静脉曲张破裂：如肝硬化、门静脉栓塞,上消化道邻近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破入食管、胃十二指肠等,全身性疾病 1、血液病：白血病、血小板减少性紫癜等 2、尿毒症。 3、血管性疾病：动脉粥样性硬化、过敏性紫癜、4、结缔组织病：系统性红斑狼疮或其他血管炎。 5、应激性溃疡：严重急性感染、重症心力衰竭等引起的应激状态。,A,
6、C,D,E,B,上消化道大出血的临床表现,呕血和（或）黑便,失血性周围循环衰竭：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低，严重者会休克，神志不清，烦躁不安，脉速，尿少等,发热,氮质血症,血象变化：Hb 、RBC 网织红细胞数 、WBC 、PLT,出血量的评估,1.根据临床表现：大便潜血实验阳性 5-10ml 黑便 50-70ml 呕血 300ml 急性周围循环衰竭 1000ml2.根据BP以及P动态观察3.根据体位的变化：平卧 坐位 BP 15-20mmhg P 10次/分4.根据Hb及RBC的变化，但是不能反映早期急性出血,A,C,D,E,B,护理措施,环境及体位,饮食护理,病情观察
7、,心理护理,特殊护理,护理措施,1、环境及体位保持安全舒适的环境，绝对卧床，可适当抬高下肢，呕血时要头偏向一侧2、饮食急性大出血：禁食少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食出血停止：48-72小时后可试验性半量冷流质，逐渐过渡到营养丰富，易消化，限钠限蛋白的软食,护理措施,3、病情观察生命体征皮肤颜色及肢端温度变化24小时出入量呕血和（或）黑便的量次数及性状、失血性周围循环衰竭的表现实验室检查（血色素，红细胞、尿素氮）判断出血是否停止,护理措施,4、特殊护理急性大出血迅速取侧卧位或半卧位立即让家属或同事通知医生立即清理口腔，保持呼吸道（吸痰）立即建立静脉通路，补充血容量（血浆、垂体后叶素）准备三腔二囊管遵医嘱用药保持冷静，安抚病人及家属心理，忙而不乱,护理措施,5、心理护理急性应激危机干预方法：（1）自我介绍，取得信任，建立沟通关系；（2）诉说感受，拒绝否认，保证安全；（3）提供信息，打破无助，助建支持，发挥支持功能；（4）辅助宣泄，提高应对能力,THANKS!,
