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1、肠外营养制剂的比较与监护,主要内容,肠外营养的概念肠外营养的适应症与禁忌症肠外营养制剂的分类与特点肠外营养并发症的监护小结与启示,肠外营养（parenteral nutrition，PN）的概念,经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养不能满足自身代谢需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等内在的营养素，以维护器官功能，改善患者结局分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养必要保证：静脉输注途径和输注技术 中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.中华老年医学杂志，2013，32（9）：913-929.,肠外营养的适应证疗效显著的强适应证,1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍
2、短肠综合征，小肠疾病，放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天3.重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应症4.严重营养不良伴胃功能障碍，无法耐受肠内营养5.高分解代谢状态大面积烧伤、严重复合伤、感染等,肠外营养的适应证有效的适应证,1.大手术、创伤的围手术期预计57天内胃肠道无法利用者，于手术后48小时内开始2.肠外瘘3.炎性肠道疾病溃疡性结肠炎、肠结核等处于病变活动期，或并发腹腔感染、肠瘘、肠道梗阻及出血4.严重营养不良的肿瘤病人体重丢失10%（平时体重）的病人5.重要脏器功能不全肝功能不全，肾功能不全，心、肺功能不全、炎性粘
3、连性肠梗阻,肠外营养的禁忌症,1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 中华外科学会，临床营养支持学组，临床肠内及肠外营养操作指南,肠外营养制剂的分类及特点氨基酸制剂,平衡氨基酸适用于肾功能正常的患者乐凡命（18AA-）含有18种必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸。醋酸根取代了盐酸根，避免了高氯性酸中毒格拉命含有17种氨基酸，含有L-甘氨酰-谷氨酰胺，能在血浆中迅速分解出谷氨酰胺,肠外营养制剂的分类及特点氨基酸制剂,专用氨基酸肝病、肾病、婴幼儿专用肝病氨
4、基酸（20AA、3AA、15AA）富含支链氨基酸，用于肝硬化、重症肝炎、肝昏迷肾病氨基酸（9AA、18AA-N）由8种必需氨基酸和组氨酸构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足幼儿用氨基酸（19AA-）提供足量必需氨基酸，同时富含婴幼儿体内不能合成的酪氨酸、胱氨酸、精氨酸和组氨酸 缪明永.中华普通外科学文献，2010，4（2）：95-99.,我院现有氨基酸的比较,肠外营养制剂的分类和特点脂肪乳剂,长链甘油三酯（LCT，1424个碳原子）英脱利匹特提供人体的必需脂肪酸和能量，氧化代谢速度较慢中链甘油三酯（MCT，612个碳原子）快速提供能量，基本不在组织内沉积，改善免疫功能等，适用于危重患者和肝
5、功能不全者，用于新生儿治疗也较安全临床一般用LCT与MCT各占一半的制剂对某些特殊患者更为安全，如力能、力保脂宁、力文短链甘油三酯（24个碳原子）适用于短肠综合征患者,我院现有脂肪乳剂的比较,肠外营养制剂的分类及特点,维生素制剂水溶性维生素包括维生素B、C和生物素，体内无储备水乐维他，含9种水溶性维生素脂溶性维生素包括维生素A、D、E、K，体内有储备维他利匹特，含4种脂溶性维生素均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用,本院现有维生素制剂的比较,肠外营养制剂的分类及特点,微量元素含有9种微量元素，高渗（1900mmol/L)和低pH值（2.2），需加入其他液体中输入。适应症：10ml本品能满足成人
6、每天对微量元素的基本和中等需要，也适用于妊娠妇女补充微量元素。禁忌症：肾功能不全、不耐受果糖病人禁用。,肠外营养制剂的分类及特点,电解质维持水、电解质和酸、碱平衡复合磷酸氢钾，每支2ml含磷酸二氢钾0.435g和磷酸氢二钾0.639g适应症：中等以上手术或其他创伤需禁食5天以上病人磷的补充剂禁忌症：能进食，肾功能衰竭病人；与含钙注射液配伍易析出沉淀，不宜应用。,肠外营养制剂的分类和特点,全营养混合液双腔袋或三腔袋分别盛有含微量元素和维生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳剂，中间有隔膜，互不接触，使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成“全合一”的营养液配制方便，使用简单，保存时间长，减少不良反
7、应的发生 黄琳，王振江，李玉珍.中国执业药师，2010，7，（3）：8-12.,我院现有全营养混合液的比较,并发症的监护感染并发症（最常见）,局部皮肤或组织红肿、化脓、细菌培养阳性全身寒战、高热、呼吸急促、BP下降、菌血症或败血症药学监护：严格无菌操作，每天换药消毒，尽量使用“三腔袋”产品无感染源而持续发热1224小时者，应拔除导管，若发热没有自退，则应送细菌培养，适时加用抗菌药物,并发症的监护导管相关性并发症,气胸、动脉损伤、空气栓塞、中心静脉栓塞等药学监护：掌握正确的穿刺部位和姿势，增加中心静脉压出现血栓性静脉炎、静脉栓塞等并发症时，用低分子肝素、华法林等抗凝药及时抗凝治疗输液前确认回血，
8、输液后肝素钠正压封管堵塞时，用肝素盐水冲洗导管，尽量抽出血栓,并发症的监护代谢性并发症,急性高血糖、低血糖、高血钙、低磷血症等慢性肠外营养相关性肝病、代谢性骨病、肠萎缩、肠功能障碍等药学监护：高血糖患及高渗性非酮症性酸昏迷（NKHHC）者输入等渗或低渗盐水，补给胰岛素及KCl扩容，稳定血压，改善循环，增加尿量低血糖患者不可突然停止PN，同时监测血糖，随时调节胰岛素剂量，定时轻轻振荡袋壁高血脂患者减少或暂停脂肪乳剂输入，监测血脂水平，调节脂肪乳剂量,并发症的监护脏器功能损害,胃肠道功能损害、肝胆损害药学监护：胃肠道功能损害及时补充含谷氨酰胺、短不饱和脂肪酸制剂等，减轻肠上皮萎缩，尽可能经肠道提供
9、少量肠内营养肝胆损害停用或减少PN用量，可预防性应用抗菌药物控制感染，口服药物逆转胆汁淤积。 华小黎，杨锐.中国伤残医学，2014，22（20）：82-83.,22,小结与启示,PN的监测,小结与启示,参考文献,1中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识J.中华老年医学杂志，2013，32（9）：913-929.2缪明永.肠外营养中氨基酸制剂的发展J.中华普通外科学文献，2010，4（2）：95-99.3黄琳，王振江，李玉珍.肠外营养制剂的新进展及其安全应用J.中国执业药师，2010，7（3）：8-12.4中华外科学会，临床营养支持学组.临床肠内及肠外营养操作指南M.2004,3:1-65.5华小黎，杨锐.肠外肠内营养治疗的并发症防治与药学监护J.中国伤残医学，2014，22（20）：82-83.,谢谢！,
