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1、,内 科 学,脊柱关节炎,脊柱关节炎(SpA)的定义和分类,早期没有影像学改变 中轴型SpA 强直性脊柱炎,反应性关节炎,银屑病关节炎,炎性肠病关节炎,未分化型SpA,以外周关节病变为主的SpA,以中轴病变为主的SpA,幼年脊柱关节炎,脊柱关节炎（Spondyloarthritis,SpA）是一类以累及脊柱和外周关节，或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。,SpA的共同特征,本组疾病临床上共同特征 常累及中轴关节，影像学检查可显示不同程度的骶 髂关节炎； 炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性； 血清类风湿因子( RF)阴性； 与HLA-B27存在不同程度的关联； 不同
2、程度的家族聚集倾向； 病理变化常出现在肌腱端周围及韧带附着于骨的部 位，如足跟痛、足底痛都是常见的肌腱端炎表现； 各种脊柱关节炎之间临床表现常相互重叠。,SpA中轴病程演变,放射学前阶段（中轴型uSpA）,放射学阶段（AS）,背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）,背痛放射学和骶髂关节炎,背痛韧带钙化,时间（Years）,1984改良纽约分类标准,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一类SpA常见临床类型,以中轴关节受累为主,可伴发关节外表现, 严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一种慢性炎症性疾病。我国患病率0.25%左右；男性和青壮年较多见；,AS和R
3、A结构破坏的进展过程比较,骨性增殖骨赘形成,炎症反应(间断发作),炎症反应(持续发作),侵蚀性骨质破坏,侵蚀性骨质破坏,炎症反复发作组织修复,RA结构破坏评分,AS结构破坏评分(mSASSS),时间,AS:,RA:,第一步,第二步（1）,第二步（2）,第三步,Sieper J et al. Arthritis Rheum 2008;58:649-656(with permission),HLA-B27如何导致机体对强直性脊柱炎易感 ？,致关节炎肽假说该假说提出，HLA-B27可与特殊的肽或一组抗原肽结合导致ASHLA-B27 同源二聚体的形成依赖于细胞外1结构域的Cys67 残基（HLA-B2
4、7 特有的）内质网内HLA-B27 重链错误折叠，被BiP蛋白滞留在内质网内，使促炎的未折叠蛋白反应增强HLA-B27 同源二聚体表达在细胞表面，是许多自然杀伤细胞和其他相关细胞表面受体的配体。细胞内侵袭/杀伤作用的改变HLA-B27作为自身抗原 被HLA-II类分子(DR, DQ and DP) 异二聚体递呈给CD4阳性T淋细胞,对 NSAIDs反应好,症状,影像学,实验室检查,病史,炎性背痛,ESR/CRP,脊柱关节炎和AS:用于诊断的主要临床表现1,遗传学,易患/伴发疾病,感染*,银屑病,克罗恩病,*滑膜标本衣原体染色阳性1,II,1. Schumacher HR et al. Arth
5、ritis Rheum 1988;31:937-946,HLA-B27 阳性,家族史,脊柱关节炎和AS:用于诊断的主要临床表现2,中轴型脊柱关节炎和AS患者的MRI和X线所示骶髂关节炎,有骨结构改变的骶髂关节炎（II级）,无骨结构改变的活动性骶髂关节炎,Vander Cruyssen B et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1072-7,AS的关节外表现,脊柱关节炎和AS的关节外表现,与定义相关的：眼-皮肤-肠道-泌尿生殖系统常见(20-60%)临床炎症 在病程中的任何时期有时有中轴或关节炎症传统的SpA药物有效 = TNF抑制剂疗效已证实,与定义无关的： 肺-肾-心-神
6、经很少见 (1%) 大部分是亚临床的 慢性疾病患者与运动系统疾病无关 传统的SpA药物无效= TNF抑制剂疗效未知,强直性脊柱炎纽约修订标准 (1984年),临床标准 下腰痛持续3个月, 疼痛随活动而改善, 但休息后不减轻 腰椎在前屈、侧屈方向活动受限 胸廓度范围小于同年龄和性别的正常值 放射学标准 - 双侧骶骼关节2级或单侧骶骼关节炎34级,诊断： （1）肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和一项以上临床标准（2）可能强直性脊柱炎：符合三项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其它原因所致骶髂关节炎）,SpA的Amor分类标准（1990）,如果12项诊断项的积分6分, 可诊断为S
7、pA,SpA的ESSG-分类标准（欧洲脊柱关节病研究组）,炎性背痛,滑膜炎非对称性主要累及下肢,加上以下任意一项表现：起止点炎（跟腱）阳性家族史银屑病克罗恩病或溃疡性结肠炎关节炎发作前1个月内出现尿道炎/宫颈炎或急性腹泻臀部疼痛（双侧臀部交替出现）骶髂关节炎,OR,Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218,ASAS 中轴型SpA的分类标准（起病年龄45岁，腰背痛3 个月的患者）,HLA-B27+ 2 其他 SpA 特征*,or,*影像学提示骶髂关节炎: MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或明确的骶髂关节炎影
8、像学改变（根据1984年修订的纽约标准）,影像学提示骶髂关节炎*+ 1 SpA 特征*,*SpA 特征: 炎性背痛 关节炎起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高,敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. * 主CRP升高是SpA 特征中的一项,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis, 2009 Mar 17 epub ahead of print,外周型SpA的ASA
9、S分类标准, 1 SpA 临床特征葡萄膜炎银屑病克罗恩病/结肠炎既往感染史HLA-B27影像学所示骶髂关节炎,关节炎或肌腱端炎或指炎加, 2 其他的SpA 临床特征关节炎肌腱端炎指炎炎性背痛 (病史)SpA家族史,或,敏感性: 75.0%, 特异性: 82.2%; n=266,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 in press,ASAS的中轴型SpA分类标准中各参数的详细说明I,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (with permission),Rudwaleit M et al. An
10、n Rheum Dis 2009;68:777-783 (with permission),ASAS的中轴型SpA分类标准中各参数的详细说明II,AS的治疗目标和转归,症状和体征 -疾病活动度 -疼痛 -晨僵 -疲劳身体机能 -脊柱活动度 -社会活动能力 -工作能力结构损伤 -中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变生活质量社会经济学因素 -工作、病退、退休等,ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2006),教育锻炼物理治疗康复病友会自助组,非甾体抗炎药物,中轴疾病,外周疾病,柳氮磺胺吡啶,局部皮质激素,TNF拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,J Zochling, et al., Ann Rh
11、eum Dis 2006; 65:442-52,强直性脊柱炎的物理治疗,患者自己在家进行锻炼或在指导下进行锻炼好于不锻炼在指导下进行的集体物理治疗好于在家锻炼住院温泉锻炼与集体物理治疗相结合好于仅进行集体物理治疗,Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929-38,*有缓释剂型 #在美国未获得批准,NSAIDs治疗强直性脊柱炎的用药剂量,p 0.02,Wanders A et al. Arthritis Rheum 2005;52:1756-65,NSAID治疗强直性脊柱炎: 影像学进展,与按需使用NSAIDs相比，连续使用NS
12、AIDs者2年后的影像学进展(mSASSS*)较慢(n = 150),* 按双盲的时间顺序积分,大部分传统DMARDs对AS无效,1. Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1147-53 2. Haibel H et al. Ann Rheum Dis 2005;64:296-83. Haibel H et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-81,来氟米特220 mg/天,甲氨蝶呤320 mg/周 皮下,柳氮磺吡啶12 g/天,P=0.03,TNF-拮抗剂治疗AS的ASAS推荐指南,以中轴关节表现为主,符合当前AS诊断标准（1
13、984年修订的纽约标准）,应用2种NSAIDs至少3个月以上应用2-3g SSZ 4个月以上必要时局部注射激素,高疾病活动度：BASDAI=4,根据以下参数，医生支持使用：CRP/ESR升高MRI阳性有影像学进展临床检查,以外周关节表现为主,+,Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:316-20,如何评价在AS患者是否继续应用TNF-拮抗剂,继续应用TNF-拮抗剂的标准,在最初6-12周内有疗效,BASDAI改善=50%或BASDAI评分改善=2分（0-10分）,医生的观点：支持继续应用,+,Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:316-20,
