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1、概述,强直性脊柱炎：与人类白细胞抗原（HLA-B27）相关，病因不明的以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病特征性病理改变：肌腱、韧带、骨附着点病变多发于10-40岁，男：女 5-10：1 发病率：0.3%（400万）；1%-3%HLA-27（+）中欧发病率高：0.86%,强直性脊柱炎对患者造成严重影响,4,HLA-B27与SpA,1,诊断关注问题,炎性腰背痛,2,AS诊断与鉴别,3,nr-axSpA和AS的关系,4,HLA-B27与SpA关系,脊柱关节炎（SpA）：以炎性脊柱痛和好发下肢不 对称性寡关节炎为特征脊柱关节炎包括：强直性脊柱炎（AS）未分化脊柱关节炎（uSpA)银屑病关节炎（PsA）
2、反应性关节炎（ReA）炎性肠病关节炎（IBDA）Reiter综合征 AS是脊柱关节炎家族中的一种,AS遗传性,HLA-B27在AS发病作用只占遗传总危险性的16%，与疾病相关，与性别、年龄无关 中国人和日本人最常见亚型是B*2704HLA-B27的阳性率：正常人群：6%-8%AS人群：90%：ReA和炎性肠病患者：60%-80%PsA患者：50%,AS遗传性,同卵双生子的患病一致率为75%，非同卵双生子仅为13%。高度提示遗传的作用父母患AS且HLA-B27阳性，基因遗传给子女几率50%，但并非都会发生AS。AS病人子女发病可能性小于1/10 如果子女HLA-B27阳性，可能性增加到1/5 祖
3、父传给孙子机会少于1/20,2009ASAS炎性背痛标准,腰背痛在普通人群发生率高达80%炎性腰背痛是AS突出的表现，ASAS标准如下：发病年龄40岁 隐匿起病 活动后改善 休息后不能改善 夜间痛（起床后改善）满足4项可判断，敏感性77%，特异性91.7%,axSpA在慢性背痛患者中的比例,共522例转诊至早期SpA门诊的患者转诊原则：慢性背痛（持续3个月）且背痛发生45岁的患者，若患者满足下列任一项：炎性背痛；HLA-B27阳性；影像学证实骶髂关节炎,未治疗的AS疾病进程,AS应早期治疗,如何诊断AS？-1984年修订的纽约标准,X线片（必要条件）双侧骶髂关节炎2级以上，单侧3级以上临床表现
4、：炎性下背痛持续3个月 必要条件+临床 腰椎活动受限 表现中1项 扩胸度减少 Van der S,et al.Arthritis Rheum,1984,27:361-8,1984年纽约标准不利于早期诊断,敏感性83%，特异性98%尤其对早期或不典型者易漏诊（10%的SpA表现不典型）如何诊断早期的SpA？,nr-axSpA和AS的关系,nr-axSpA：无放射学改变中轴脊柱关节炎；两者间在临床特征、疾病负担、NSAID和 TNF 治疗反应率均相近 部分既无放射学骶髂关节炎也无MRI下炎症的 nr-axSpA患者，MRI下存在结构性病变 研究认为两者是同一类疾病(axSpA)的不同亚组；部分研究
5、强烈支持nr-axSpA是AS的早期阶段,nr-axSpA的疾病负担与AS相当,GESPIC和Kiltz为登记研究，ATLAS、ABILITY-1和Haibel为RCT入组标准对疾病活动度有要求,GESPIC1,Kiltz2,ATLAS3,ABILITY-14,Haibel5,nr-axSpA的疼痛水平与AS相当,GESPIC和Kiltz为登记研究，ATLAS和ABILITY-1为临床RCT,GESPIC1,Kiltz2,ATLAS3,ABILITY-14,中轴SpA分类及可能的进展规律,2年内10%,2年内20%,如CRP增高，2年内20%,Sieper J,et al.Arthritis
6、Rheum,2013,65(3):543-51.,放射学骶髂关节炎显现的时间依赖性nr-axSpA进展为AS的比例,DESIR队列：早期axSpA的脊柱放射学进展（EULAR2015年）,方法：纳入小于3年病程IBP临床疑诊axSpA患者608人每年随访一次颈椎和腰椎X线片两名阅片师分别独立进行mSASSS评分（0-72分），记算1年和2年的放射学进展评分对基线时是否符合ASAS axSpA分类标准、影像支（改良纽约修定标准mNYC和/或ASAS定义的MRI骶髂关节炎阳性）、临床支（CRP+/-），是否有骨赘亚组进行分层分析,结论：在早期axSpA患者2年的随访中可以观察到脊柱放射学的进展，符
7、合纽约修定标准以及基线存在骨赘的患者放射学进展较快。,时间(年),放射影像学所示骶髂关节炎,韧带骨赘骨化,有放射影像学改变阶段,无放射影像学改变阶段,MRI所示骶髂关节炎,Rudwaleit M et al.Arthritis Rheum 2005;52:1000-8,1984修订的纽约标准,未治疗的SpA影像学变化阶段,早期或称SpA,早期治疗非常重要,7年,或,2009年ASAS中轴型SpA的分类标准（起病年龄45岁，腰背痛3个月）,*SpA特征：炎性腰背痛（IBP）关节炎起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性C
8、RP升高,影像学提示骶髂关节炎*+1条SpA特征*,HLA-B27阳性+2条SpA特征*,*影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症（明确的骨髓水肿或骨炎），高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）,敏感性82.9%,特异性 84.4%;n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%.*CRP升高是SpA 特征中的一项,Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis.2009;68:777-783.,骶髂关节MRI表现,活动性（急性）损伤脊髓水肿
9、/骨炎滑膜炎附着点炎滑囊炎,结构破坏性（慢性）损伤软骨下硬化侵蚀关节旁脂肪沉积骨桥/强直,骨髓水肿/骨炎最具有特征性：信号强弱反应炎症强度位于关节周围几乎100%发展为平片下骶髂关节炎可于结构性破坏同时存在,或,2009年ASAS外周型SpA的分类标准,加上以下2条:关节炎 起止点炎 指趾炎 IBP既往史 SpA家族史,加上以下1条：银屑病炎症性肠病前驱感染HLA-B27葡萄膜炎骶髂关节炎影像学证据（X线或MRI）,Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis.2011;70:25-31.,2009年ASAS中轴型SpA的分类标准,强调了HLA-B27和MRI对早期SpA的重
10、要意义无影像结果时，如患者HLA-B27阳性并有2个其他SpA临床特征也可诊断ASMRI提示骶髂关节炎病变早于平片，比CT优越，明确的骨髓水肿或骨炎提示活动性急性炎症，加一条其他SpA临床特征可诊断AS提高了SpA的敏感性和特异性,强直性脊柱炎鉴别,与骶髂关节炎相关的脊柱关节病：赖特综合征（Reiter综合征）典型特征：关节炎、尿道炎和结膜炎三联征 多呈非对称性骶髂关节炎、非对称的韧带骨赘,强直性脊柱炎鉴别,银屑病关节炎 2/3患者先有银屑病，也可早于银屑病或 同时远端指关节受累 非对称非边缘性韧带骨赘,肠病性关节炎 可以在IBD之前或者之后发生 性别上无差异 关节病变轻，很少侵犯椎体前缘的上
11、下角（Romanus样病变）,强直性脊柱炎鉴别,强直性脊柱炎鉴别,致密性骨炎 生育后女性多见，病变位于骶髂关节下1/2处，且多呈三角形 关节面及骨质无破坏，关节间隙整齐、清晰,骶髂关节结核,X片示右骶髂关节间隙消失，可见低密度区，内有不规则密度增高影，右侧髂骨明显上移(图a)，CT可见右骶髂关节内有大量死骨（图b）及脓肿形成，伴有冷脓肿向前后方流注（图c、d）,AS与骶髂关节结核鉴别,AS与弥漫性特发性骨肥厚鉴别,DISH：至少4个连续椎体前纵韧带骨化，椎间盘形态正常，无椎小关节硬化,鉴别炎性下腰背痛,纤维肌痛综合征 休息时加重，随伸展运动或活动而减轻，晨僵短，有精神压力，11个压痛点腰椎骨质
12、增生 休息后加重，活动后减轻，但过多活动加重，X线易鉴别,37,SpA的治疗目标,1,治疗关注问题,ASAS/EULAR推荐的AS治疗,2,对于axSpA早期干预,3,抗TNF治疗对AS放射学进展的影响,4,SpA的治疗目标,缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状)防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形)恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能)提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎),中华医学会风湿病学分会,中国风湿病学会杂志2010;14(8):557-560 黄烽等,中国医学杂志 2011;91(
13、11):725-729,AS治疗流程,明确诊断病情活动评估中轴受累还是周围有无脏器受累,ASAS/EULAR关于AS的治疗推荐,Zochling J,et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-452.,教育指导运动物理治疗康复治疗患者协会自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF抑制剂,沙利度胺,强直性脊柱炎疾病活动判断,BASDAI评价：大于4分表示病情活动 仅主观指标，判断正确率小于50%ASDAS评价：小于1.3单位 不活动 1.32.1单位 中度活动 2.13.5单位 高度活动 大于3.5单位 极度活动 全面、实用、
14、敏感、正确率达72%,运动锻炼,作用：可以缓解症状 防止脊柱和关节残疾 提高生活质量 增强肌肉力量 增加肺活量方式：体操、太极拳、游泳时间：每周至少5次，每次半小时,药物治疗,外周关节受累型,非甾体类抗炎药柳氮磺吡啶来氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德TNF抑制剂,中轴受累型为主,非甾体类抗炎药TNF抑制剂沙利度胺双膦酸盐,药物治疗,合并顽固性肌腱端炎、髋关节受累、虹膜炎等 选用TNF抑制剂，越早使用，疗效越明显，越能降低复发 髋关节受累者预后差，需积极多药联合治疗 柳氮+MTX 柳氮+沙利度胺 MTX+TNF抑制剂,药物治疗,合并虹膜炎尽量减少眼的使用外用激素点眼液和散瞳剂或结膜下、球旁注射激素口服激素
15、1mg/Kg.d，7天后减量，34周后停用柳氮+TNF抑制剂（单抗类疗效好与融合蛋白）激素+MTX或来氟米特丙球,药物治疗,晚期患者 钙片 维生素D 双膦酸盐类 关节置换或脊柱矫形手术,关注axSpA早期干预,Sieper J,Braun J.Rheum Dis Clin North Am.2012;38(3):635-42.,早期干预是否能够提高临床有效率？,早期干预是否能够改善停药后复发？,早期干预是否能够预防结构损伤？,axSpA患者越早接受生物制剂治疗，临床疗效越好,Sieper J,et al.Rheum Dis Clin North Am.2012;38(3):635-42.Rud
16、waleit M et al.Ann Rheum Dis.2004;63(6):665-70.Sieper J et al.Ann Rheum Dis.2012 Jul 7.,早期axSpA停药后复发率比长病程患者低,Haibel H et al.Ann Rheum Dis.2010;69:59.Baraliakos X et al.Arthritis Res Ther.2005;7(3):R439-44.,与延迟使用TNF抑制剂相比，早期使用放射学进展率更低,Haroon N et al.Arthritis Rheum.2013;65(10):2645-54.,Braun J et al.A
17、nn Rheum Dis.2011;70(6):896-904.,指南制定小组全体一致同意：所有AS的治疗推荐同样适用于中轴脊柱关节炎(包括nr-axSpA),证据显示：TNF-拮抗剂治疗早期疾病(nr-axSpA)的疗效至少相同、甚至很有可能更优(于AS),2010年ASAS-EULAR指南 所有AS的治疗推荐同样适用于nr-axSpA,TNFi治疗显著降低放射学进展风险,Haroon N et al.Arthritis Rheum.2013;65(10):2645-54.,长期使用抗TNF治疗AS减少新骨形成,Baraliakos X,et al.Ann Rheum Dis;2014,8年
18、后抗TNF治疗组新骨形成显著减少,Baraliakos X,et al.Ann Rheum;2014,8年后，TNF-i组新骨形成数量显著低于对照组（p=0.007）；与基线时相比，TNF-i组新骨形成数量无显著增长（p=0.38）。,小 结,采用2009年ASAS对SpA分类新标准，重视HLA-B27和MRI在SpA早期诊断中的重要意义nr-axSpA与AS有许多相似之处，是AS早期表现，所有AS的治疗推荐同样适用于nr-axSpA越早诊断并积极治疗SpA，结果越好TNF-i对合并髋关节受累及虹膜炎的患者疗效好TNF-i早期积极干预，能够提高治疗反应率、降低停药后复发率，并延缓放射学进展,谢 谢！,
