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1、自体动静脉内瘘护理要点,广州市红十字会医院 许世林 2020年8月8日,自体动静脉内瘘（内瘘）自体动静脉内瘘成形术（arteriovenous fistula，AVF）是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，静脉动脉化，达到血液透析所需的血流量要求、血管直径及深度便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。是维持性血液透析患者首选的血管通路，所以也称透析患者的“生命线”。,AVF作为尿毒症患者接受维持性血液透析治疗时的首选血管通路已得到广泛认可，较之其他类型通路（如中心静脉置管、人造血管等）有明显优势，如：1、狭窄发生率低；2、血栓形成率低；3、可反复穿刺、自行愈合
2、，感染发生率低；4、并发症较少，使用寿命长,日本血液透析血管通路指南,KDOQI血液透析血管通路指南,中国血液透析血管通路指南,AVF相关并发症护理,血管通路信息化管理,AVF成熟期护理,AVF使用时机及穿刺方法,主题,AVF成熟期护理,各国指南关于AVF成熟标准比较,AVF成熟期护理措施注意事项,1.动静脉内瘘成形术后，每天评估内瘘通畅情况，禁止在内瘘测血压、抽血、输液，衣袖不可过紧，不可佩戴饰物，不可提重物。,2.早期运动过程中观察内瘘伤口有无渗血，询问患者有无疼痛，如出现不适停止锻炼查找原因。,AVF成熟期护理措施注意事项,内瘘成熟一般需要 46 周。若术后 8 周静脉还没有充分扩张，血
3、流量500ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全。术后 3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑介入治疗或建立新的内瘘。推荐采用超声评估内瘘成熟度（SOP2020）,我们要怎样锻炼，4-6周内瘘达到成熟标准呢？,AVF成熟期护理措施功能锻炼,AVF成熟期护理措施功能锻炼,促使内瘘尽快“成熟” 在术后 1 周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次 35min；术后 2 周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次 12min，每天可重复 1020 次.（2020 SOP）,AVF成熟期护理措施影响
4、成熟的因素,原发性AVF初次成功率为65%，成熟不良占54%,AVF成熟期护理措施影响成熟的因素,年龄、性别、肥胖、吸烟、糖尿病、高血压,血管直径（2.0mm）、动脉粥样硬化,手术医生经验、手术方式、术后护理,Hb（90-120）、凝血功能、白蛋白等,护士穿刺经验、超滤量、低血压等,主题,AVF使用时机和穿刺方法,AVF穿刺时机选择使用前评估,AVF成熟的定义 指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控血流量达不到200ml/min。AVF成熟的判断 物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消
5、失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量500ml/min，穿刺段静脉内径5mm，距皮深度小于6mm。,AVF穿刺时机选择使用前评估,新建立的动静脉内瘘成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路小组成员共同完成基线评估，采用物理评估和辅助检查手段如彩色多普勒等，了解血管通路外观、血流速度、血管通路的内部结构等。内瘘使用早期由经过专科培训资深的、有丰富内瘘穿刺经验的专科护士实施穿刺，确保穿刺成功率。,基线评估,AVF穿刺时机选择,AVF穿刺时机选择,台湾26885名透析患者AVF穿刺时机对血液透析患者动
6、静脉瘘存活的预后意义：多中心回顾性队列研究,AVF穿刺时机选择,AVF的累积生存率,AVF功能通畅率,最佳使用时机98天,主题,AVF使用时机和穿刺方法,AVF穿刺方法,物理检查与B超检查,穿刺原则和方法,穿刺方向,AVF穿刺方法物理检查,（一）每次内瘘穿刺前都应进行常规物理检查,1.视诊 内瘘穿刺部位有无红肿、渗血、硬结等。2.触诊 摸清内瘘血管走向和搏动、震颤强度、温度。3.听诊 用听诊器沿内瘘血管听诊杂音大小、清晰度、音调。,AVF穿刺方法物理检查,（二）内瘘流入道（动脉端）病变检查方法,1.流入道病变常见部位 动脉、吻合口、近吻合口静脉。2.方法 搏动增强试验，即阻断流出道，触摸内瘘搏
7、动是否增强。,（三）内瘘流出道（静脉端）病变检查方法,当静脉狭窄时，搏动增强，震颤消失。,AVF穿刺方法物理检查,震颤,杂音,搏动,AVF穿刺方法物理检查,（四）抬臂实验,正常状况下抬起手臂后，内瘘血管塌陷；如果流出道有狭窄，则抬起手臂后狭窄下游血管塌陷，狭窄上游血管扔扩张。但此方法不适用于移植物人工血管（AVG）。,AVF穿刺方法物理检查,AVF穿刺方法B超检查,B超监测据报道，通过测量血流可以将阻塞的风险降低 30 。 超声稀释，多普勒，热稀释是用于评估通路血流的微创方法。定期测量进入血流。 如果低于500ml/min或从基线测量值降低了20%或更多，则表明可能存在狭窄。在日本，最常报道的
8、通路血流测量方法是多普勒法：5001000 mL / min 的血流表示有利的通路功能对于功能障碍的通路，边界线为500 mL / min 。,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,一、评估1.内瘘伤口愈合，皮肤完好。2.血管扩张均匀、有弹性。3.内瘘处听诊杂音清晰。4.手掌心轻触内瘘处有震颤,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,二、早期内瘘特点内瘘血管血流量增加，在压力的冲击下静脉血管壁逐渐增厚，但还难以达到动脉管壁的厚度和弹性，易发生穿刺失败、血管破损，导致出血或皮下血肿，此时病人对痛觉敏感，处于紧张状态，增加了穿刺失败的风险。,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,三、早期内瘘穿刺原则1.由经验丰富的护理人员
9、进行首次穿刺操作。2.早期内瘘前5-10次穿刺，推荐使用17G-18G穿刺针。较低的血泵流量(180200ml/min)。3.穿刺顺序与方法 推荐从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，应避免区域式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 2030角。推荐动脉端穿刺针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF吻合口时。4.内瘘肢体固定 病人刚开始使用内瘘，存在不适应的现象，易造成穿刺针移位、脱出，要特别注意监护和提醒病人，确保肢体固定牢固。,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,穿刺方式的选择,穿刺方式分为：绳梯式穿刺和扣眼式穿刺,（1）定义：绳梯式穿刺是指穿刺针眼均匀、有
10、计划、有一定间隔距离地分布在内瘘血管上，避免局部反复穿刺导致的血管损伤，出现血管狭窄和瘤样扩张、瘢痕等并发症。,1.绳梯式穿刺,（3）适应证：是自体动静内瘘首选的穿刺方法。 1）适用于内瘘成熟、血管扩张均匀、表浅，无明显狭窄、硬化、动脉瘤形成的病人。 2）血管分支少，可穿刺血管长度5cm以上。,（2）操作方式：1）穿刺部位距离动静脉内瘘瘘口3cm以上；2）每次穿刺点与上次穿刺点距离0.5cm，分别在前后上下、交替、循环使用穿刺部位（如下图），避免在区域内反复穿刺；3）至少保证每一个穿刺点有1-2周的愈合时间，使用14-16G穿刺针。,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,
11、第1次穿刺时使用普通锐型穿刺针，确定穿刺针眼；第2-8次穿刺，在隧道形成前，要确保操作者在同一穿刺点、同一穿刺角度、同一穿刺深度，使用普通锐型穿刺针进针。有条件的血管，可形成2-3个隧道，隧道形成后，改用14-16G钝穿刺针。,（1）定义：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺针以同一角度、同一深度送进血管的技术。,2.扣眼式穿刺,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,（2）适应证 1）希望进行家庭透析的病人。 2）内瘘血管充盈不佳，可穿刺距离短、范围小的病人。 3）穿刺困难、体型肥胖，内瘘位置较深（皮下脂肪厚位置深）、血管走行不清晰的病人。,（3）禁忌证1）皮下脂肪少，血管硬化明显（血管弹性差），瘢痕体质的
12、病人。2）穿刺针难于固定的病人。3）个人卫生习惯差，缺乏自理能力的病人。,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,（4）扣眼式穿刺操作方法,1）通过视诊、触诊和听诊等检查评估内瘘。2）穿刺前20-30分钟，由护士采用无菌酒精（盐水）纱布，进行湿热敷（40左右）痂皮30分钟。,3)湿热敷后，用无菌棉签直接提出痂皮（严禁使用穿刺针、指甲、止血钳剔除），消毒穿刺扣眼。（左图）4）保持同一穿刺角度（25-40）和深度，见到回血后降低角度后滑进隧道进入血管。（右图）,5）透析结束，退针角度和进针角度保持一致。,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,从初始的数据库（到 2014 年 3 月）中
13、搜索了 MEDLINE，EMBASE，EBM 评论和 cinahl，在 1,044 篇被引用的文献中，以比较扣眼与绳梯技术的临床疗效。,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,扣眼穿刺与绳梯穿刺比较,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,动静脉通路的穿刺方法：新指南更倾向于绳梯穿刺法。（1）AVF 推荐使用绳梯穿刺法，应限制扣眼穿刺法的普遍应用以降低感染率；（2）尽量避免在聚四氟乙烯（PTFE）材质的 AVG 中使用扣眼穿刺法以避免潜在的严重并发症；,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,不同穿刺方向比较,结论,根据不同动静脉内瘘内径选择合适的穿刺方向，临床动静脉内瘘内径 时首选离心方向穿刺，内径 时应选向心方向穿刺，
14、以保护自体动静脉内瘘功能，延长使用寿命，降低动静脉内瘘假性血管瘤的发生。,AVF穿刺方法穿刺原则和方法,穿刺并发症处理,（1）如果出现穿刺相关渗血，冰敷至少 10 min 并降低血泵速度；（2）轻度渗血 应撤针并手工压迫；（3）如果渗血较为严重，除上述措施外应评估当日是否可以暂停透析，如果当日不能暂停透析，应在渗血处的近心端穿刺，如果渗血处是唯一的可穿刺部位，则至少手工压迫联合冰敷 30 min；（4）如果血肿持续扩大，应该对穿刺部位、动静脉通路、附近肢体及通路血流等进行全面评估；（5）建议在特定患者中使用超声引导穿刺以减少相关并发症。,主题,AVF相关并发症护理,AVF常见并发症,AVF常见
15、并发症,AVF常见并发症,主题,血管通路信息化管理,血管通路信息化管理,血管通路信息化管理,利用电子信息化管理患者透析通路，为每条血管同理建立电子档案，对于患者何时新建通路，通路并发症，通路何时停用，一目了然。,血管通路信息化管理,血管通路信息化管理,系统地管理血透室当前透析患者通路情况，可清晰查询了解到具体某个时间段，科室增加通路的通路类型，停用的通路类型；患者通路建立时间、开始使用时间、停用时间，以及患者通路使用过程中，通路出现的情况，可以一目了然清晰掌握。,血管通路信息化管理,透析并发症的统计功能替代了人工统计时易出错，耗时的痛点，通过透析通路管理记录，自动精确统计科室各类通路并发症发生例数，以及支持时间段查询，及时清晰地了解某时间段科室的血管通路并发症的统计信息，方便于科室血管通路的管理。,谢谢观赏,
