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1、颈动脉狭窄支架植入术的适应症、禁忌症及操作要点,中南大学湘雅三医院 袁毅,20-30%的缺血性中风是因为颈动脉狭窄或闭塞，近70%的缺血性卒中患者伴有不同程度颈动脉狭窄,狭窄病变是栓塞源狭窄病变引起低血流性缺血事件常规药物手段可能效果不佳甚至无效, 颈动脉狭窄的传统标准治疗是颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy, CEA） 北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）、无症状颈动脉硬化症研究（ACAS）已证实CEA可降低症状性和无症状颈动脉严重狭窄患者的缺血性卒中的风险 -North American Symptomatic Carotid Endarterecto
2、my Trail Collaborators. N Engl J Med, 1991,325; 445453.-European Carotid Surgery Trailists Collaborative Group. Lancet, 1991, 337; 12351243.-Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endartectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 1995,337:14211428., 近年随着血管
3、内技术的发展和介入器械的改良，颈动脉血管成形和支架置入术（carotid angioplasty and stenting，CAS）已成为继CEA后的另一种有效治疗手段 ，同样可以减少颈动脉狭窄病人发生脑卒中的危险-Procedural safety and short-time outcome of ambulatory carotid stenting. Stroke. 2001,32: 23052309.-Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in symptomatic and asymptoma
4、tic carotid stenosis: a 5-year prisoective analysis. Circulation 2001, 103: 532537.,CEA和CAS，哪一个更具有优越性? 目前尚无大综病例的随访结果发表，但小组病例的临床结果显示两者效果相当 目前业内仍普遍认为CEA是治疗颈动脉狭窄的金标准,Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: randomized trial in a community hospital. J Am Coll Cardiol 2001, 38: 158
5、91599.Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy for treatment of asymptomatic carotid stenosis: a randomized trial in a community hospital. Neurosurgery 2004, 54: 318325., CAS更适合于同时有对侧颈动脉闭塞，再狭窄和各种外科手术困难的病人，如高位颈内动脉狭窄，高龄及有麻醉和手术禁忌症者,-Percutaneous transluminal angioplasty and stent
6、placement for recurrent carotid artery stenosis. J Neurosurg 1999, 688694.-Carotid artery angioplasty and use of stents in high-risk patients with contralateral occlusions. J Neurosurg 1999, 90:10311036.,病例选择适应症与禁忌症,适应症,无症状性颈动脉狭窄大于80%，症状性颈动脉狭窄（TIA或卒中发作）大于50%狭窄小于50%的溃疡性斑块形成者肌纤维发育不良及大动脉炎所致局限性狭窄放疗术后或CE
7、A、CAS术后再狭窄急性动脉溶栓术后残余狭窄颈部肿瘤等压迫所致狭窄介入神经放射诊断治疗操作规范（修订稿），2005年 中华医学会神经外科学会，国医师协会神经内科、神经外科分会,其它适应征,较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段;外科入路困难的症状性严重狭窄;症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病（如年龄80岁、充血性心功能衰竭、心功能级、不稳定型心绞痛、严重的慢性阻塞性肺病等）严重狭窄合并对侧闭塞;严重的串联病变伴重度狭窄,LICA颈颅内超长严重狭窄(long stenosis):M-53y, 多发性腔梗, L-ICA长达8cm的90%的狭窄,植入2个总长度为 10cm 的支架后,动脉炎：F-28y,
8、多发大动脉炎, 继发性癫痫,LICA,LICAstenting,M-77y,心衰，高血压病、糖尿病史，二月内三次脑梗死, R-ICAS-stenting,R-ICAS,Post-stenting,无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，首先应给予最合理的最佳药物预防，包括抗血小板聚集和/或他汀类药物。监测有无新的神经病学症状，间隔6-12月定期行无创性影像学检查（磁共振血管成像或CT血管成像），有必要的话再进行脑血管造影检查, 对于进展的患者再评诂介入治疗的可行性,禁忌症,3个月内有颅内出血或2周内新发脑梗死不能控制的高血压对肝素、阿斯匹林或其它抗血小板聚集药物禁忌造影剂过敏颈内动脉完全闭塞伴有颅内动
9、脉瘤，且不能预先或同时处理者30天内预计有其它部位外科手术者2周内曾发生心肌梗死者严重心肝肾疾病介入神经放射诊断治疗操作规范（修订稿），2005年 中华医学会神经外科学会，国医师协会神经内科、神经外科分会,其它相对禁忌症,中风已造成神经功能严重障碍者，如严重瘫痪等，此类患者通过CAS获益很少凝血功能障碍，或并发感染，最好纠正后再CAS狭窄病变钙化严重极度狭窄（99%以上，细线征）,颈动脉支架置入技术要点,颈动脉支架置入技术要点,术前评估判定狭窄与临床症状的关系：病人的可能获益分析脑动脉狭窄原因的判定斑块的性质（vulnerable plaque）血管重构(remodeling)的判定侧枝循环的
10、评价、脑血流储备的评价、脑自动调节的评价危险因素的评估神经功能的准确评估：与术后对比，可较早发现神经系统并发症并及时处理,颈动脉支架置入技术要点,术前准备 术前35天口服阿司匹林300 mg/d+抵克力得250 mg/d，或阿司匹林300 mg/d+氯比格雷75 mg/d 动脉血栓形成的过程是在动脉血管内皮损伤基础上血小板沉积并凝集形成白血栓，然后红细胞附着，大部分支架植入术后急性和亚急性血栓都与血小板聚集有关。,颈动脉支架置入技术要点,高危颈动脉狭窄CAS,血管条件差临床条件差,血管条件差,狭窄形态复杂狭窄90%不稳定斑块无&少代偿合并颅内血管狭窄及其他出血性血管疾病主动脉及颈动脉迂曲（操作
11、困难）,临床条件差,高龄长期难控制的高血压、糖尿病合并心血管病近期脑梗塞且TAI频繁发作合并其他出血性倾向疾病,狭窄形态复杂,多角度投照直至将狭窄血管显示清楚为止禁盲目操作造成支架种类、型号选择错误或动脉夹层甚至血管破裂,3D的意义,重度狭窄大于90%,用EV3保护系统&MOMA系统球囊预扩,预扩与后扩优劣？,目前的意见倾向于应进行预扩：小球囊，低气压预扩张将狭窄部位斑块撕开、压扁，若及时覆盖支架，斑块脱落风险并不大，尤其在保护装置使用后后扩张斑块撕裂情况较少，但支架的网眼对斑块的切割造成小斑块脱落概率增大，尤其可能发生迟发脱落现象预防困难。激光切割式支架因贴壁性好更应先扩，单纯后扩可能造成支
12、架皱褶、断裂和内膜极度损伤溃疡性、合并动脉瘤性、基底部夹层应尽量后扩,不稳定斑块,操作时应仔细、轻柔和准确 尽可能少在病变部位操作，除扩张与释放支架外，其它操作均在颈总、颈外动脉进行 ，以减少与狭窄斑块的接触保护装置的应用：应尽量使用保护装置（狭窄部位扩张与支架释放时斑块的脱落是不可避免的），即使支架释放成功后也不应急于回收保护装置（因可能有游离的血栓或栓子未及时被保护装置捕获，而是附着在支架或血管壁上，过早回收可能会被冲到远端造成栓塞），应反复冲洗并造影观察确认支架及其与保护装置间的血管腔内无游离或附壁务栓后现再回收保护装置。,缺乏侧枝循环代偿,严格控制血压（降压）以预防过度灌注损伤，以维持
13、收缩压为基础血压水平2/3为宜但对还伴有其它血管狭窄，本次手术不能同时处理者不宜降压过低。 “平衡木”,RCCA,LICA,Post stent,合并颅内血管狭窄及其他出血性血管疾病,同侧颈动脉颅内外狭窄先外后内非同侧、2支血管，由易向难，先责任血管先出血后缺血或同时,主动脉及颈动脉迂曲导管与支架不能到位,1、H5等造影导管2、颈外动脉的应用，硬导丝3、导引导管塑形4、其他入路,高危颈动脉狭窄,临床条件差：高龄长期难控制的高血压、糖尿病合并心血管病近期脑梗塞且TAI频繁发作合并其他出血性倾向疾病,1、麻醉 2、硝普钠,简化操作；以效果为首选,不以影像学的漂亮与否作为衡量手术成功的标志，不能盲目
14、追求影像学的“完美”。患者的临床症状控制与预防才是医生追求的目标残余狭窄率50、直径较术前增加20即手术成功,合并心血管疾病,若合并严重心动过缓或房室传导阻滞可先安装临时起搏器,颈动脉支架置入技术要点,术后处理 1、术后自然中和肝素，6小时后拔鞘，在此期间若出现并发症，随时利用该动脉鞘进行处理 2、术后前3天，抗血小板聚集药物同前，同时予低分子肝素0.4ml，Q12h*3天，3天后维持术前抗血小板聚集药物即阿司匹林300 mg/d+抵克力得250 mg/d，或阿司匹林300 mg/d+氯比格雷75 mg/d 3月，以后酌情减至维持量,颈动脉支架置入技术要点,术后随访 1、常规术后3、6、12月进行颈动脉超声与TCD随访，发现再狭窄应进行DSA检查评估是否需介入处理。 2、无症状性颈动脉狭窄的长期随访同样应成为神经科医师的一项重要工作。,合理运用各种技术以提高疗效和降低并发症,CAS技能的高低与术者实践经验的丰富程度、经常使用的器材种类和对不同器材特性的了解程度等都有直接关系。对于同一个病变，可能会有不同的处理方法，结果可能也都是好的，但最佳的处理方法一定是最简便、合理、安全的方法，要避免简便但不合理和似乎合理但又是不必要的繁琐操作手术并发症与手术时间和不必要的繁琐操作相关，即与无经验和缺乏培训有关,谢 谢！,
