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1、老人與慢性病物理治療,主講人：高雄醫學大學 物理治療學系蕭世芬 助理教授,授課目標,認識物理治療瞭解老人的動作功能變化以及物理治療的重點物理治療在居家以及長期照護上扮演的角色,何謂物理治療？ 世界物理治療聯盟：,肢體動作必須可隨心所欲、可達成功能上的需求，才可說是健康。以此為目標，物理治療師是協助大眾去: 開發、維持以及恢復在從小到老，一生之中任何時段裡所需具備之最大動作與功能的潛力的專業人員。,物理治療師所面對的客戶，他們的動作功能常常是受到老化 受傷 疾病的威脅，因此需要物理治療的介入。,物理治療師重視如何去找出客戶的動作潛力，並藉由：能力的提升 預防治療復健將動作功能最佳化。,物理治療是
2、醫學的一環,除了專業間的合作，物理治療師在評估動作功能與設定治療目標時，更須藉由他專業的知識與技能，與客戶、其家人與照護者有充分的溝通與互動，以客戶之需求為目標中心。,物理治療師也具有教育與諮商的功能,諮商,教育,物理治療的內容,3M的概念：運動徒手操作儀器設備,Manual,Movement,Modality,Movement （運動治療）,主動運動、被動運動增進柔軟度（關節活動度）、心肺耐力、肌力促進日常動作功能：翻身、床上位移轉位平衡、步行能力、步態改善樓梯、斜坡、器具之使用等等,Manual Therapy（操作治療）,身心障礙者保護法第三十七條：非本法所稱視覺殘障者，不得從事按摩業。
3、但醫護人員以按摩為病患治療者，不在此限。淋巴按摩、深部組織按摩、瑞典式按摩、中國式按摩等等關節鬆動術（mobilization),Modality（電、熱療）：物理因子的運用,物理治療介入安排,專業間之協調、溝通與紀錄,治療程序之進行與再評估,客戶及相關人員之說明指導與諮詢,老化更能顯示出我們健康的本錢與弱點,在老化的過程中，我們的身體反應了自我體質（基因）與環境因素互相作用所造成的影響：我們的基因調適與修復的本錢疾病與環境累積的影響成功的老化：生理上的改變都是源自於老化過程本身，並沒有受環境、生活習慣、疾病等的影響。,“Active Ageing”活躍化,營造人與社會活動的優質生活環境：社會
4、與個人健康社會安全,(WHO, 2002),使人能好適應高齡化社會的發展與變化：開發人資源增強人資本存 健康資本知資本社會資本經濟資本,老化, 是福是禍?,現代醫學與公共衛生考量的進步成功地延長了我們的壽命，因此我們更應該以維持良好體能來為我們所多出來的年歲灌注生命。( EJ Bassey, 1997 ),較少死亡，但更多殘疾與失能,較長的壽命，較差的健康,老化對動作的影響,老化的變異性,每個器官、系統老化的速度不一疾病、居住環境、飲食、生活習慣也會使老化速度不一樣,心血管與呼吸系統的變化,肌肉骨骼系統的變化,神經系統的老化,姿勢變化,步態變化,視力的老化,老化常伴隨：,老年醫學及物理治療之目
5、標,疾病預防功能維持 獨立與有品質之生活生活、生命滿意度高,運動治療不只可以促進老人健康體能，還可以：,產生新的同伴、友情擴大社交圈角色的維持與新角色的扮演加強不同世代之間的活動機會,老年人特別容易會有功能活動上的限制,一半以上的老人家有失能（disability）的問題。 年紀愈大，進行活動時可能遭遇到困難（activity limitation）愈多。年紀愈大，失能或進行活動時可能遭遇到的困難其嚴重程度愈高。比例上女性比男性更高。,限制老人家功能的幾個主要問題,肌力、耐力下降關節活動度、柔軟度下降發生意外的次數增加獨住,能量儲存與工作簡化的技巧,將一天中不必要的活動排除。將活動順序重新安排
6、、簡化或結合，以增進效率。找出有助於節能的工具或幫手。生活中輕、重活動應交替安排。,工作與休息交替以避免過度疲勞。使用好的身體力學與人體工學。依據物品使用之頻率、功能及體積重量等來安排放置的位置。維持好的姿勢，避免彎腰駝背。使用較輕且節能的工具。,關節保護的方法,在日常生活的動作中，盡可能的去活動關節與肌肉。避免對關節不必要的壓力；盡量使用大關節。抬、舉、搬東西時使用良好的身體工學。避免長時間收縮肌肉、固定一個姿勢不動。,對日常生活功能的影響？“用進，廢退”？如何以最有效、安全的方法來維持及增進體能？,運動健身對銀髮族、慢性病患者有益,可預防：疾病功能喪失活動度減少孤獨寂寞,可增進：筋骨柔軟度
7、肌力瞬發力耐力,銀髮族做運動訓練，適合嗎？,1. 即使在極高齡的銀髮族身上，肌力、爆發力及耐力都是可以增加的2. 訓練的效果和年輕人差不多3. 不須過度擔心受傷的機會會因年齡增加而大增，或無法勝任訓練的運動量,固定式腳踏車檢查清單,腳踏車上下時要穩固，阻力要容易調整並可調至完全無阻力的狀態。坐墊要舒適。 當腳踏板在最低位置時，椅墊的高度要可調至讓膝蓋伸直。腳踏板要夠大，固定扣帶要鬆，使雙腳在踩動時可以有稍微移動的空間。膝蓋和腳踝要和腳踏車骨架有一定的距離。手握把的高度要可以調整，讓手臂可以輕鬆放著，並保持好的姿勢。,耐力訓練的目標,1. 一樣的時間，可以走得更遠2. 做一樣的運動時，心跳數不會
8、增加太多3.可以做得更快,運動的效果,1. 肌力訓練（每週 3 次，共 12 週）：肌力上升 27%爆發力上升18%2. 有氧運動（每週3/5次，共 6 個月):耐力增加 14% 22%返老還童至少1020年！,組織銀髮族運動訓練班,區分對象活躍族群經常運動、出外活動懶散族群一動不如一靜、只在自家內外走動衰病族群生活須人照顧、無法自理,銀髮族運動班設計原則,要考慮這些來運動班的老人家可能各有不同的疾病或問題這些來參加運動班的老人家可能參加目的都不一樣不管什麼運動，都要考慮安全性和效果要提升運動的樂趣,銀髮族運動計畫主要目標,一個成功的銀髮族運動計畫必須要用漸進、多變化且愉快的方式訓練到肌力、耐
9、力、柔軟度及動作技巧。應該包括：骨質密度的訓練、姿勢的訓練、骨盆肌肉強度的訓練、日常功能性活動的訓練，並提供社交的功能。,設計適合銀髮族的運動,1.安全第一。2.暖身運動的時間要延長，要涵蓋全身的關節、肌肉。3. “VIP” 運動要特別加強。4.和日常生活有關的動作要加入運動設計中。5.動作和動作間轉換的時間要拉長。,慢性、依賴性疾病之病程,台灣地區老年人口之健康情形,台灣老人生活安排,65歲以上老人與子女同住者：65.65%（行政院主計處，1990)不願至養老院居住者：77.33%（詹火生，1989)自覺不健康而願至養老院居住者：9.8% （謝美娥，1992),長期照護是對在生活功能需要依賴
10、他人但又未能獲得家人充分性協助的個案提供符合其所需要的照顧這些個案包括因老邁、先天或後天傷病導致在日常生活中自我照顧能力不足者長期照顧服務的內容需要涵蓋生活照顧、醫療照護與社會支持等（陳惠姿，2005),社會暨健康政策的變動與創新趨勢：邁向多元、整合的福利體制,照顧的目標為協助個案:在合適的場域 (right place)在適當的時段 (right timing)以適當的價格 (right cost)由適當的照顧者 (right provider)提供恰如其所需的照顧服務 (right level of services)。（陳惠姿，2005),連續性的照護觀,連續性的照護觀,家庭照護（Fam
11、ily Care, Informal Care),老人長期照護之主要供給模式,物理治療師可提供之協助,在平常執行治療時，確認教導主要照顧之家屬：瞭解目前病況、失能、活動與功能所受限的部分瞭解一些緊急處置方式如何正確執行居家運動及簡易治療之處方教導替代之功能執行方式與居家可取得之輔助用具其他長期可能衍生之相關問題如何在協助患者時仍能注意到自己的安全與健康,舉例：床邊照護重點,改善清醒程度保持肌肉關節活動度鼓勵肢體的自主活動增加和環境互動的機會,舉例：擺位,降低不正常肢體張力及反射的影響維持肢體在一個正確的相對位置及姿勢減少肢體、關節攣縮的機會鼓勵肢體自主的動作及手眼接觸的機會改善呼吸能力提供病患
12、一個安全、舒適的休息姿勢有好的擺位，照顧上更方便,居家照護（Home Care),居家醫療照顧（home medical care)居家健康照護（home health care)護理物理治療其他專業個人照護（personal care)洗澡、轉位、協助運動、服藥等，非由醫療人員所提供家事服務,物理治療介入居家照護之需求,由病患種類來看：,（吳聖良等，1991；吳肖琪，1993),由病患種類來看物理治療在居家照護之重點,受照顧者多有動作執行上的問題（中風、巴金森氏症、失智症）肌肉痙攣關節攣縮行動不便輔具使用受照顧者可由固定之運動處方讓疾病的威脅減小（糖尿病、高血壓）,復健,預防,治療,物理治療
13、介入居家照護之需求,由照顧者需求來看： 希望獲得照顧之知識及技巧治療師出診有人協助復健運動,（吳聖良等，1991；吳肖琪，1993),居家物理治療,物理治療居家計畫（home program)物理治療出診家庭訪視治療,治療的大躍進：用一般日常所需的活動來取代醫院的治療性活動,個案管理師轉介居家物理治療之參考準則,病人前去醫院接受門診物理治療有困難病人本身或照顧者有接受治療的意願需要物理治療，如翻身、轉位、走路、上下樓等活動困難坐、站平衡不良肌力不足、關節活動度受限疼痛、慢性傷口心肺耐力差、心肺功能障礙居家環境危險，可能需要動作功能再訓練、更換助行器、改善居家環境等因應措施,有進步或改善的潛力，
14、如中風後1-2年內關節置換術後，發生功能障礙或併發症，以致無法達到預期的恢復程度新疾病的發生或病情近期內改變，如原可自行下床，因肺炎臥床後，喪失獨立下床功能原可自行走路，因發生跌倒意外，需評估是否需要助行器原本意識不清，逐漸清醒過來需要物理治療評估、教育、或諮詢病人本身或照顧者可執行物理治療師教導的居家治療計畫,以中風患者為例：,中風患者的治療多在醫院執行，但：並非所有的中風患者的問題都必須在醫院處理 醫院常常成為患者或家屬的避風港更成功的結合醫療資源、運用於居家，應能帶給患者更實際的療效,活的愈久，問題愈多？,大約 10% 的中風存活者有嚴重的失能（Barthel Index 10/20；5
15、0/100）許多住在機構中，由機構中之人員照護即使恢復良好，患者的生活品質差，也常常伴隨有抑鬱（depression）的問題,中風患者的非特定症狀常常才是困擾所在,容易累易怒受不了喧鬧睡得更多健忘腦筋變慢,注意力差沒辦法一心二用常常悲從中來、哭泣沒有動力,家人的休憩或娛樂常常受到嚴重的影響,為何要鼓勵居家中風治療、照護？,長期住院對中風患者有太多壞處（依賴、社交隔離、行動與活動區域受限、感染等等）只要有好的居家配套措施，中風患者要提早出院是可行的只要之後有持續的中風復健，提早出院之患者預後更高提早出院回家的措施可提升患者居家功能的自主與社居之再整合,中風患者在家照護的主要目標,避免併發症增加活
16、動能力預防病情惡化或再次發病促進自我照顧功能的發揮早日重新融入家庭及社會生活減輕家屬及照護者之負擔,研究證據,Rodgers et al. 1997UKRudd et al. 1998UKWidn Holmqvist et al.1998SwedenMayo et al.2000Canada提早出院加上居家復健，雖然減少了住院天數，但對於動作、功能或社會能力並無不良影響在家接受治療與照護反而更提升了執行日常生活功能的能力、使用器具的能力與更高的生活滿意度,居家治療方式,出院時就馬上搭配多專業小組的追蹤服務至少含括護理人員、物理職能 聽語治療師、營養師居家治療時間基本上為四周治療與照護工作的協調
17、與方針，由主要接觸之專業人員來統整執行（護理人員或物理治療師）復健工作在家中執行；治療工作隨情況與需要來執行（約一天一次）,There is no place like home,Mayo et al.Stroke 2000;31:1016-1023立即出院 居家復健 將動作與功能訓練上的進步直接轉化成：更高之自我照顧功能在家庭、社區重新整合上有高滿意度,居家中風照護與復健的優勢,減少住院天數可以減少不必要之感染與受傷省錢居家環境更適合以功能為導向的訓練模式不但可以達到復健最大潛能，也同時可以照顧到心靈上的需求愈早出院，愈早再融入家人、社區、舊生活讓患者更滿意,應有更好的機會讓患者留在家中接受
18、治療,中風患者通常是老人家，他們多半不想在醫院或機構中度過餘生避免住入長期照護機構，也可減少開銷需要有更有效之團隊，共同擔起責任可建立患者、照顧者、服務專業等之間的信賴關係在治療的同時，也注重預防問題發生、促進健康與鼓勵獨立應提供照顧者與家人更多支持,居家復健與物理治療計畫,讓患者與家屬有更多主導治療方針的機會可重，可輕，可簡，可繁對於缺乏交通工具、行動不方便、或只需要單一治療專業介入者很方便不過比較沒有特殊器具以供訓練所教導的技能直接就可以在家中環境用上需要有專人整合，以提供適合的服務,社區照護 （Community Care）,非機構式、非住宿式、非隔離式日間照護（包括日間托老、日間照護、
19、喘息照護）身心障礙者保護法第41條：為強化家庭照顧身心障礙者之意願及能力，直轄市及縣（市）政府應提供或結合民間資源提供下列社區服務：一、復健服務。二、心理諮詢。三、日間照顧。四、臨時及短期照顧。五、餐飲服務。六、交通服務。,社區照護,(Jones et al, 1978; Payne, 1986),機構照護（Institutional Care),技術性護理之家（Skilled Nursing Facilities)提供醫療團隊服務，24小時護理中間照護設施（Intermediate Care Facilities)提供健康模式而非醫療模式服務，日間護理住宿照顧之家（Domiciliary C
20、are)主要提供社會照顧，如安養中心等,日本長期照護機構,老人福利機構：特別養護老人之家；服務對象是日常生活功能依賴的老人。提供日常生活照顧、生活機能訓練及老人健康管理。 老人保健機構：中途之家；提供出院後卻未適合回家居住的老人一個復健、護理 和療養的機構。物理治療、職能治療是重點服務。療養型醫療病床群：屬於慢性療養病床，其照護是以醫療為主。在此機構中，職能治療與物理治療參與較少，人員方面可視需要逕行聘用。,機構中臥床病患之特徵,肢體無力張力異常感覺異常認知及表達上的障礙依賴他人（護理人員、家屬、看護）來協助基本之功能性活動,因此,自主動作減少無法維持兩側對稱、平衡的姿勢無法將自己由不舒適的位置移開無法表示疼痛或不舒服常需要長時間維持在同一姿勢下，無法變換無法和外界及自己的肢體做適當的接觸,長期臥床的整體影響,更明顯的體能下降動作功能的恢復受阻更不願下床或活動筋骨更加依賴他人更容易在一般活動中（如轉位）受傷治療併發症的時間、金錢、人力大幅增加,機構中常見的問題,老人與慢性病物理治療的願景,不只要改善日常生活功能或走路速度，更要：改善患者所面臨的障礙、增加他對社會的參與減少心理與精神症狀或問題讓所訓練的功能更不易退化、更讓患者滿意,Maslow的需求層次論：人性需求,重新融入社會也是維持功能的主要方法之一,沒有重新融入社會， 復健就不算完整,
