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1、長期照護常見的倫理議題,第1節長期照護倫理問題的起因第2節倫理的含義第3節倫理困境第4節倫理問題的處理措施第5節關於死亡議題,第1節長期照護倫理問題的起因,隨著人口、年齡層與疾病上的變化，讓醫院的病患走向社區與家中，也讓護理人員的照護領域拓展至社區、機構，相對的人們在照顧的要求也較以往高，讓護理人員不得不在照護之前即先做好照護的準備，以預防問題發生後無法補救的問題，以下玆分析造成目前長期照護倫理問題的原因：,社會的變遷人們對生活品質的要求提升人權意識的提升主導照護工作者的改變,社會的變遷慢性疾病與老年人口增加、家庭型態的改變多以小家庭居多，加上現代社會的經濟壓力下，讓年輕人不得不外出工作努力掙
2、錢以供養家中需要照顧的老人；在家庭型態的變化上，卻造成了有家人生病卻無法提供照顧人力；這些都足以說明社會的照顧者需要量增加。然而這些照顧者大多來自不同家庭，有機會照護到家庭與文化背景不同的病患，因為成長背景彼此不同，倫理問題的產生更是難以避免的。,人們對生活品質的要求提升人們生活水準與教育程度皆比以前提升許多，所以在接受照顧的同時也希望有較高品質的照顧。,人權意識的提升自1960至1970年間，開始凸顯對人權的重視傌，也因為社會價值觀的改變讓倫理困境出現機率頻增。,主導照護工作者的改變以前主導照護工作者為醫師，在醫院的照護小組人員皆是聽命於醫師的醫囑而執行工作；然而在長期照護的工作中，醫師的角
3、色卻被護理人員或家屬所取代，主要照顧的責任也由醫師轉為護理人員或家屬，所以直接面臨倫理問題不再由醫師承擔，而是護理人員甚至是由家屬來承擔。,第2節倫理的含義,倫理原則道德與價值觀的含義,倫理原則Caralis等人(1993)與Pawlson(1995)二位學者同時提到，在瞭解倫理以前，護理人員應先認識自己的價值觀，並以同樣的理解方式去瞭解所有個案的價值觀系統，並且有必要去區別每位個案的價值觀以及在文化上的不同。這些概念可以幫助提供護理照顧時較不會將自己的意識強加在病患的價值觀中。另外，很多學者說明倫理的原則包含了：自主原則(autonomy)、不傷害原則(nonmaleficences)、行善
4、原則(beneficence)、公平原則(justice)四種原則。,自主原則：由字面上可知，倫理是可讓個人有空間發展其自主性，讓人不感到受脅迫的，即自己想要做什麼便能完成什麼。不傷害原則：指在決定的過程與結果是不能對他人或自己有害的。行善原則：是指在特定的情況中為年長者做到最好最完美的事。根據Gadow(1980)在醫療中對於定義好的標準通常是指延緩生命中減少痛苦，並且有時慈善原則也要看治療後的長期好處或損害較多，所以慈善原則是指為病患做出有利的決定。公平原則：係指所做的事情能受到公平的分配，資源公平分配到每個老人，也就是每個老人同樣可以接受到資源。,道德與價值觀的含義道德(morality
5、)：同時被叫作倫理的責任或義務。也就是個人行為能配合社會的團體規範。道德的原則包括接受去做好事，不做任何有損害的事，並且可以自行決定，並尊重個人之特質，如尊重個案所提出不痛苦的死亡。,價值觀(value)：在毛家舲(1996)的文中說明價值觀是對個人生命中有特殊意義的部分，如：對某項物品或某份感情的執著及個人的信念，和對生命的態度等。個人的價值觀奠基於過去經驗的累積，會影響個人行為，但也是可以學習和改變的。所以道德是指所做的事是符合團體規範；而價值觀是指對某人而言某事或某物是有特殊意義的。,然而，在老人照顧上有不同的道德原則可以應用，包括：健康照顧品質的權利。尊重老人的個人特質。好的原則。自主
6、性或自我決定的原則。分發公正的原則。所以在照護老人的同時，個人的尊重是很重要的。,第3節倫理困境,倫理困境機構中常見倫理問題,倫理困境Grippand及Mitcheal(1989)的文中提到社會價值觀的改變是倫理困境出現頻繁的主因。倫理困境的意思為，同樣有二種選擇，但選擇哪一種都無法令人感到滿意，也就是無法提供清楚且最好的辦法。,同時他們也整理出照顧老人的專業人員常發生的倫理困境有：個案或其家人面臨死亡和自殺。個案能力的喪失。有關醫療資訊的敗露，如：不小心對病患說出疾病的預後。健康照顧資源的障礙，如：人力、設備不足。,Martha和Eleanor(1997)的文章中說明照顧老人的倫理困境其層面
7、可包括社會的、家庭的和個人的層面，簡單分析如下：在社區和社會的議題方面在社會層次中，有好幾個型態的困境：安樂死的議題。居住在機構中老人的權利。對於老人問題的研究需要，老人可以帶著權利接受或拒絕成為研究個案。,在個人和家庭議題方面對於個人及其家庭，關心之事包括：積極治療時的限制。如何維持個人特質下的權利。如何保存健康照顧的決定權利。遭遇放置管路與需要治療決定時的衝突。,機構中常見倫理問題以下將國內長期照護常見的倫理問題加以分析機構式及居家照護二者的問題原因與處理方式：機構中護理人員無時無刻都在照護住民的食衣住行，故以下分別敘述機構中遇到食、衣、住、行的問題如下：食的方面：可分為用餐嗜好、用餐時間
8、、營養規劃等三方面說明（見表15-1），因機構中照顧人力有限，讓老人難以施展個別的自主性，選擇自己在飲食上所期望的方式，這也是目前正努力促進的地方。,方面：老人在著衣方面，往往也因無法自主的去做喜愛的選擇，也造成倫理問題的產生（見表15-2）。住的方面：老人在住的空間發生需與他人共用，甚至需由他人操控他住的房間等，如此也造成倫理問題（見表15-3）。行的方面：大部分住入護理之家的老人，因身體功能喪失或心理功能有缺失而成為長期照護的對象，但往往因照顧人力的不足，造成住民喪失活動上的機會（見表15-4）。其他方面：當住民發生病情的變化，不得不執行侵入性的醫療行為或面臨無法救治時，家屬及工作人員便會
9、面臨救與不救等倫理問題（見表15-5）。,綜合以上的內容，大約可以歸納目前國內機構中老人常見的問題為：賦予老人的自主性太少：一般國內的老人具有聽天由命的特質，故在入住時有發生不愉快、不滿意的經驗時，通常採取較多的容忍態度，一方面保有中國傳統的美德，一方面害怕說出會造成機構對老人有負面的照顧。機構照顧普遍可見人力的缺乏：不論護理人員、病患服務員、復健師、營養師、社工師等人力皆有不足的現象，但機構中因人力成本無法聘請過多的人力，故在有限人力資源下，會犧牲掉住民應有的自主性。,機構中忽略老人的人權：國內對於老人機構型態的照護為近幾年才開始起步，故在很多方面的品質監控仍有疏漏，宜多參考國外對老人照顧權
10、利的保有方式，以防重蹈覆徹國外的問題，如：人權法律問題。有學者提及當我們尊重老人時，應視同他是一位可以做決定的人，值得告知和允許他們自己決定存活和死亡傎，這點正是國人難以做到的一點，實在值得我們做參考。所以投入護理之家的工作人員，需要備有細膩的心思、入微的觀察力，重要的是照顧老人的心如同自己的家人一般，才會讓老人的照顧品質更為提升，相對的機構中的倫理問題也較能減少。,第4節倫理問題的處理措施,倫理包含了全人的觀點，在南丁格爾當時即堅持了護理人員在照顧病患時需顧及身體的、靈性的、情感的、社會的及智力等五方面的照顧。在以上常見的倫理問題我們可試著採用以下的方式處理倫理問題：,價值觀的回顧法尋找健康
11、照顧決定的代理人倫理委員會小組會議,價值觀的回顧法為了瞭解個案在病前對疾病發生後期望的處理方法，可透過價值觀回顧法瞭解個案原有特質的自主性與維持對他的尊重偨。一個混合價值的歷史允許病患去分等看待價值觀例如我想要清楚的保持我的能力；我想要避免不必要的疼痛和痛苦；我想依照我的宗教信念和傳統觀念來處理我的治療。然後這個病患能在特殊的指示下給予優先選擇的治療方式。,但這個技術遇到兩個限制。第一是大部分的工作人員未受過有關引出病患價值觀的訓練。第二，如果他們能引出這樣的訊息，通常病患已經有危機出現，也就是當病患自己或其他重要的人表達太晚，以致病患特殊的價值歷史無法被肯定。,尋找健康照顧決定的代理人Mar
12、tha和 Eleanor(1997)在文中說明健康照顧代理人的意思為，病患在先前指示中指定了有法定權利的代理人，然而這是可以允許這個法律代理人為病患的健康照顧做一切的決定。也就是代理者充當一位無法在治療上做選擇的病患進行代言的人。代理者應該知道是為這個病患好，並已有特別注意去理解病患的價值觀、哲學和在末期生活中做優先治療決定的選擇。,在Cohen-Mansfield(1991)針對103個護理之家住民的研究中，發現90%的老人選擇了親人，有64%選擇兒子或者女兒。這結果說明了老人在選擇代理人仍以親近的人為主。,倫理委員會在國外機構設有倫理委員會已經將近20年了。大部分委員會的功能是：促使醫學技
13、術的成長。增加病患照顧中的認知，讓病患可以得到較好的照顧。在起訴爭論的狀態中期望能保護病患。在病患期望和健康照顧機構間取得協調的協助。增加可能定量的特定技術或服務。討論宗教價值觀和健康照顧實務間的衝突。對於多種聚會在臨床決策時，價值觀上有所衝突並做調節。,倫理委員會的功能通常有三：教育、策略發展、商議或個案回顧。新近形成的倫理委員會經常花上好幾個月的開會時間，教育他們成員、指出他們之目的、倫理原則、過程以及決定他們如何願意引起作用。認定了各種干擾機構倫理委員會的有用功能，包括內科醫師的反抗、保護病患的祕密及在倫理委員會活動和機構自我的興趣間之衝突。這個領域的專家在委員會的成立方面建議這些潛在問
14、題的考慮需有利於恰當的功能。,在Oddi和Cassidy(1990)的報告中說明考察急性照顧機構的倫理委員會。在115個委員會上平均有2.19個護士。有46%的護士是碩士的程度，有69%是護理管理者。大多數護士在未畢業前或畢業時已經取得倫理學中的課程學分。並且發現提升護士對委員會的貢獻，護士需要有一些正式倫理訓練、臨床工作經驗、碩士教育程度、並保有超過1年委員會的資歷。,倫理委員會不適合經常使用公共策略或者合法的忠告幫助倫理困境。9%尋找了哲學家或邏輯學專家的忠告傋。所以倫理委員會的成員可以包含很多種，不一定只有醫護人員參加，可以讓律師、心理學家、邏輯學家等人的加入，並且維持委員會的品質，委員
15、需要再進修，讓自己知識領域越廣越好。,小組會議Thompson,H.O.和Thompson,J.B.(1981)提出這個方法的一個優點是由不同團體確認小組多樣化的活動。主要是針對嚴重的病患其自主性不斷的重複且出現變化時，必須藉由小組的討論讓照顧者較能瞭解下一步照顧的方式，所以家庭成員常是小組中不可或缺的一員。它的成員可以較有彈性，在開會時也較能有時效的完成討論。所有護理人員在倫理問題中也正是在護病關係中發揮其潛在有創造力和治療的力量。護理人員應勇於面對和處理病患的倫理問題，以提升病患的照護與生活品質。,第5節關於死亡議題,接受長期照護的老人大多是年老退化，或長期罹患疾病致使器官衰竭等因素，所以
16、老人走到死亡這一刻是常見且難以防範的問題，不論護理人員是處在護理之家、居家護理或日間照護中心等長期照護中，都必須能掌握到病患健康狀況的變化，以避免來不及處理的遺憾。,在長期照護中死亡可以分為：急性死亡與慢性死亡。急性死亡的病患是未能預料的狀況，一般都會令家屬措手不及而留有遺憾，常見急性死亡的原因有呼吸道阻塞、二次或多次出血性中風、心肌梗塞、急性大量出血等（見表15-7）。慢性死亡，為有明顯生理機能的變化，如：腎衰竭、敗血病、肺水腫等，幾乎可以讓照顧者有充分的時間做抉擇與準備，但照顧者或家屬面臨死亡問題的煎熬也較久，護理人員在面對死亡問題時應具備以下判斷內容（見表15-8）。,瀕死前病患的準備病
17、患瀕死前家屬的準備病患死後家屬的哀傷輔導,瀕死前病患的準備很多人害怕死亡，但有人不得不面對死亡時，有人認為適切的死亡應為：沒有疼痛、瀕死前的痛苦減到最少、需有自尊、能自由選擇控制自己的生活、擺脫針筒、擺脫無意義的過程。安適的死亡比急救後受掙扎存活餘日，但最後仍面對死亡的路還要好。所以可想而知，末期病患一旦需要走向死亡前，不妨與病患討論他的期望，以讓照顧者較能為病患提供所需要的照護。,病患瀕死前家屬的準備然而當家屬或照顧者面臨家人死亡的問題時，常會不知瀕死前症狀為何而感到困擾，其症狀如下：吞嚥困難、呼吸變化、體溫升高、四肢冰冷、大小便失禁、尿液顏色越來越深、腳踝、臉浮腫、看見死去的人、看見常人看
18、不見的人等。一般在臨床中會以一些標準來告知家屬，讓家屬能清楚病患瀕死前生命的變化（見表15-9）。,這些症狀若能提早向家屬說明，其實可以減除家屬對未知的焦慮，並能提早做心理與用物上的準備。在瀕死前家屬最需要的協助是：家屬想瞭解醫療小組中誰是主要照顧病患的人？以便能獲取病患直接的訊息。家屬希望能真實參與病患日常生活照顧。所以護理人員此時可以指導家屬如何介入參與照顧活動。家屬可以感受到病患被醫療小組持續盡心地照顧，此時家屬會覺得很安慰，並很放心所有的照顧工作。家屬本身需要有實質受到協助、關懷和支持。如：可以口頭說聲：辛苦您了、盡力了、做到了等話語。,家屬想要知道如何獲取與運用相關的資源，如：誰來協助拔除身上的管子等。需要瞭解有關病患死亡後，持續安排及如何處理的後事，如：當病患往生時，要準備哪些東西？,病患死後家屬的哀傷輔導當一個人死亡時，家中其他成員也因此陷入哀傷的情緒中，此時常會發現有其他家人身體上引起不適，尤其喪偶第一年，致病率及死亡率有明顯上昇。所以一旦病患已經過世，家人也需記得做哀傷輔導。相對的，若在機構中有老人在機構中認識的朋友，若是老人願意參加死者的喪禮，其實單位應有義務協助老人達成他們的願望，讓老人與死亡作一告別式。,-THE END-,回目錄,
