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1、外 周 血 管 病 的 诊断与 治 疗,阜外心血管病医院心内科 蒋雄京亚太介入心脏学会外周血管病组常委 中国高血压联盟常务理事国际高血压学会会员,外周动脉病定义（Peripheral Artery Disease, PAD）,广义: 冠状动脉以外的血管分布在整个 人体，其范围远远超过了冠脉狭义: 仅指下肢动脉病,患病率,随着我国人口老龄化的来临，外周动脉病的患病率也如冠心病一样不断上升，估测全身PAD的患病率为冠心病的4倍.,现实与挑战,大多数心血管医师只关心心脏病, 不了解、不重视血管病，实质上冠脉与非冠脉循环相互依赖，两者同受动脉粥样硬化性疾病进程影响，普遍共存并且可相互引起致残或致命症状
2、，往往需要类似的治疗方法，面对现实，心血管医师不能再局限关注冠脉。,Risk of developing lower extremity PAD,The prevalence of PDA in a defined population Circulation 1985;71:510-5,影象诊断,多普勒彩超 CTAMRA血管造影术,弓上动脉狭窄的诊断与治疗,颈动脉狭窄与中风 中国,中风新发病例 - 200万人/年中风组成 -缺血性约占50%缺血性中风 -约 1/3与颈动脉狭窄有关,颈动脉或椎动脉狭窄或闭塞,主要表现为颈部血管杂音, 头昏, 头晕, 可反复发生中风。,颈动脉狭窄的治疗,药物治疗
3、 - 抗凝治疗，效果不肯定外科治疗 - endarterectomy，standard？ 美国手术病例 13万/年PTA+stent (CAS) -与外科比较优势如何？ -适应症是否相同？ -最佳技术如何？ -是否需要脑保护？如何保护？,颈动脉内膜切除术,颈动脉内膜切除术现状NASCET 1991外科组中风（ 2 Years） 9 %药物组中风（ 2 Years） 26 %平均 9.1%ECST ( 1991 )外科组中风（ 3 Years） 12 %药物组中风（ 3 Years） 22 %,颈动脉内膜剥脱术并发症,脑卒中/死亡:ECST: 7.5%NASCET: 5.8%ACAS: 2.3%
4、广泛开展11.4%脑卒中率: 1.5 9%颅神经损伤: 7.6 27%颈部血肿: 5%伤口感染: 5%心血管病: 2-4%,颈动脉支架成形术,适应症：狭窄70%，或有症状50%.禁忌症：相对，环型或马蹄型钙化,并发症学习曲线,Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy(The SAPPHIRE Study),Jay Yadav, et al. TCT 2003,随机组30天卒中和死亡率,Jay Yadav, et al. TCT 2003,%,P 0.05,随机组一年主
5、要不良事件,Jay Yadav, et al. TCT 2003,%,P 0.05,P 0.05,随机组一年主要不良事件,Jay Yadav, et al. TCT 2003,初步结论,第一个随机对照研究比较使用远端保护的颈动脉支架与外科手术颈动脉支架成形术中使用远端保护装置的技术成功率高使用远端保护装置的支架成形术30天的MACE明显低于CEA使用远端保护装置的支架成形术在心肌梗塞、同侧大卒中和颅神经损害发生率方面显著低于内膜剥脱术,Jay Yadav, et al. TCT 2003,75 yr, male, triple vessels CHD,Mar. 7th, 2008 Corona
6、ry angiogram findings: triple vessels diseaseMar. 19th, 2008carotid angiogram findings: right ICA stenoses 99%Strategy: Staged carotid stenting(right) + CABG,FW: CASE2,阜外医院颈动脉介入治疗的现状(2000-2007年, n=224),锁骨下动脉狭窄经皮介入治疗152例分析。 蒋雄京 等。中华心血管病杂志 2007；35（4）：316-319.,男性，64岁，发现左上肢脉搏弱伴乏力6年，反复头昏3年。既往有高脂血症、高血压 病及
7、吸烟史。查体：肱动脉 左 90/60mmHg， 右140/80mmHg,Left subclavian occlusion intervention,经皮介入治疗肾动脉狭窄的临床应用,肾动脉狭窄的定义,指肾动脉主干和/或分支管腔的狭窄:*血管造影上直径狭窄50%*狭窄远近端压力阶差:收缩压20 mm Hg 或平均压10 mm Hg,进行性动脉粥样硬化肾动脉狭窄缺血性肾病,肾动脉狭窄的原因蒋雄京,高润霖。动脉粥样硬化性肾血管病的经皮介入治疗。中华心血管病杂志 2007；35（3）：285-288,最常见原因为:动脉粥样硬化、大动脉炎和纤维肌性结构不良。少见或罕见原因为: 神经纤维瘤、先天性束带、
8、嗜铬细胞瘤、外源性压迫、栓塞、动脉夹层、外伤及放射损伤等。,Angiographic Appearance of the Three Common Forms of Renal-Artery Stenosis,患病率和病因,肾血管病的患病率在高血压人群约占13%，而在继发性高血压人群则达2030%。目前国内的资料均表明，肾血管病的原因首位是动脉粥样硬化（70%）,其次是大动脉炎(20%)。,Incidence of Renal Artery Stenosis at Cardiac Catheterization,动脉粥样硬化性肾血管性高血压的临床线索,年龄50岁,有动脉粥样硬化的危险因素;腹部
9、血管杂音;顽固性高血压;反复一过性肺水肿，与左室功能不匹配;不明原因的肾功能不全;并存弥漫性动脉粥样硬化性血管病降压药,尤其是ACEI或ARB诱发急性肾功能不全;,RVD的诊断,1.临床特点有助于在高血压患者中发现RVD,优化无创筛选的费用效益比。2.仅根据临床线索作出正确诊断的可能性40%,故需要通过无创检查对可疑患者作进一步诊断。,肾动脉MRA,用guadolinium作造影剂,没有肾毒性。可显示肾动脉主干及一级分支,诊断的敏感性和特异性约为95%。主要缺点为(1)肾内动脉显示不良;(2)金属支架置入后影象有伪影，无法观察；（3）高估狭窄程度。,肾动脉CDS,可以显示肾动脉主干及肾内分支的
10、血流信号及肾脏的解剖特点。不同操作者之间的变异大,且肠气和肥胖等因素导致观察不清。比较费时,依赖操作技术,但无肾损害,便宜,在有经验的操作者里准确性很高,并且可用于随诊血运重建术后患者,包括支架置入术后。,卡托普利激发肾图(CR),已用于筛选肾血管性高血压多年，不同的实验室及不同的作者所得结果变异很大,一般敏感性低和特异性高。可用于测量分肾功能及狭窄是否激活了肾素-血管紧张素系统,可能预测血运重建的降压效果,但在肾功能衰竭的患者中敏感性不够,且无法发现没有肾素-血管紧张素系统激活的明显肾动脉狭窄。,434002 肾血管性高血压介入术前,434002 肾血管性高血压介入术后复查,肾动脉CTA,显
11、示主肾动脉及肾动脉很可靠,结合三维重建技术,敏感性和特异性约达95%.多排CT扫描可了解肾灌注及分段肾功能,但所需造影剂量较大(50100ml),有一定的肾毒素。,Abdominal aortogram showing proximal left RAS,特殊情况的检查,当怀疑存在缺血性肾病时,要选用对肾功能无或小 影响的检查方法,如:彩色多普勒超声和 MRA.,预测血运重建后临床疗效的检查,1）卡托普利激发的肾显像?2）彩色多普勒超声肾内动脉阻力指数?3) BNP?4) 狭窄的压力梯度？,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的药物治疗,控制血压危险因素的干预抗血小板治疗 目前尚无公认的最佳治疗方案！ 通
12、过药物保守治疗，对于一侧ARVD患者可达到长期有效地控制血压和保护肾功能，但对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者疗效很差 Chabova V, et al. Mayo Clin Proc 2000;75:437-444Baboolal K Am J Kidney Dis 1998;31:971-977.,肾动脉狭窄血运重建的解剖指征,推荐最小域值为直径狭窄50%。但对于肾动脉直径狭窄5070的患者，要有以下依据:1.血流动力学上显著狭窄(跨狭窄SBP压差20mmHg)2.狭窄与高血压和肾功能不全有因果关系,肾动脉狭窄血运重建的临床指征,高血压:急进型、顽固性、恶性高血压,高血压 伴一侧肾萎缩,不能
13、耐受降压药物；挽救肾功能:肾功能恶化/不全,无法用其它原 因解释；使用ACEI/ARB后肾功能恶化；伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的 急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。,meta-analysis data demonstrating superiority of renal artery stent compared with balloon angioplasty for procedure success and restenosis rates,纤维肌性结构不良(FMD)及大动脉炎所致的肾动脉狭窄,PTA的指征相对宽松 ： 1.肾动脉狭窄50%; 2.持续高血压160/100mm
14、Hg大动脉炎活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后2个月以上方可考虑行PTA 一般不使用血管内支架, 仅作为PTA失败的补救措施 : 1.单纯PTA治疗FMD及大动脉炎的结果很好; 2.这类病变放置支架远期结果并清楚。,Endovascular Treatment of Renal Artery Stenoses,1.Through a femoral access,Emerald .035,.014 Stabilizer + 6F Brite Tip Sheath 55cm,Endovascular Treatment of Renal Artery Stenoses,2
15、. Through a brachial access,Tempo 4F MP + .014 Stabilizer,Renal Artery Stenting,经皮肾动脉支架术治疗肾血管性高血压的临床结果(n=203),中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院蒋雄京 吴海英 张慧敏 何作祥 郑德裕 刘国仗 惠汝太 刘力生中国循环杂志 2006；21（2）：89-92,男，51岁，顽固性高血压，血Cr 215mmol/l。长期吸烟、饮酒史和高血脂史。,术后3天，二联降压药BP136/84mmHg，血Cr 145mmol/l。24个月，二联降压药BP128/82mmHg，血Cr 129m
16、mol/l。,Bilateral renal artery stenoses in a aged 69 elderly with renal insufficiance3 antihypertensive medications, BP 178/88mmHg, Cr 187 mmol/l,术后随访结果:术后单药降压药治疗术后3天 BP134/82mmHg,Cr132mmol/l 术后14天 BP132/84mmHg,Cr118mmol/l术后6月 BP128/72mmHg,cr107mmol/l,男，61岁，因冠心病心绞痛，LAD行PCI。高血压10余年，进行性加重，五联降压药正规治疗血压18
17、0/110mmHg，肾功能逐渐恶化，血Cr 205mmol/l。长期吸烟、饮酒史和高血脂史。术后随访结果:术后二联降压药治疗术后3天 BP122/80mmHg，Cr145mmol/l 术后14天 BP132/84mmHg，Cr128mmol/l术后9月 BP124/72mmHg，Cr116mmol/l 术后22月 BP134/76 mmHg, Cr126mmol/l,女，60岁，发现高血压2年，最高200/120mmHg。反复出现胸闷，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，双下肢浮肿。二型糖尿病10年。用药：蒙诺10mg Qd，波依定5mg Qd，寿比山2.5mg Qd，血压一般控制在150/90mm
18、Hg左右。血肌酐244umol/L,尿素氮22.9mmol/L,K+5.76mmol/L, GLU8.09mmol/L，UCG示左房前后径45mm，左室舒张末期前后径61mm，EF43% 冠脉造影（-）MRA 双肾动脉近段重度狭窄（90%）,术后随访肾照相（99mTc-DTPA）,拜新同30mg,Qd;阿托伐他丁10mg,Qn;阿斯匹林0.1 ,Qd;氯吡格雷75mg,Qd,1个月术后2周 ：Bp120/82mmHg,Cr125.4umol/L,BUN7.39mmol/L术后6个月 ：Bp132/86mmHg,Cr115umol/L,BUN6.2 mmol/L术后12个月：Bp128/84mm
19、Hg,Cr118umol/L,BUN7.2 mmol/L术后18个月：Bp136/88mmHg,Cr128umol/L,BUN7.9 mmol/L,阜外医院肾动脉狭窄研究的现状,1999-至今已积累450例肾动脉介入病例。近年来新来我院诊治的肾动脉狭窄患者300例/年以上，实施介入治疗病例100例/年，欧美国家达到如此规模的医学中心不到10家。,肾动脉介入治疗的现状,肾动脉支架的临床结果,文献汇总分析：肾功能： 1/3 提高 1/3 不变 1/3恶化高血压：,治愈 改善 FMD 50 85% 85 - 100% ARAS 5 15% 50 70% TA 40 - 60% 75 - 90%,肾动
20、脉支架术血运重建成功后肾功能恶化的主要原因,操作过程中发生的肾动脉栓塞造影剂诱发的肾毒性血容量不足,下肢动脉狭窄或闭塞,主要表现为下肢间歇性跌行, 行走时无力、腿痛。查体发现患侧股动脉或足背动脉搏动弱或无脉, 严重时坏疽, 趾端发黑。,Classification of Peripheral Arterial Disease: Fontaines Stages and Rutherfords Categories,Fontaine RutherfordStage Clinical Grade Category ClinicalI Asymptomatic 0 0 Asymptomatic II
21、a Mild claudication I 1 Mild claudicationIIb Moderate-Severe claudication I 2 Moderate claudication I 3 Severe claudicationIII Ischemic rest pain II 4 Ischemic rest painIV Ulceration or gangrene III 5 Minor tissue loss IV 6 Ulceration or gangrene,间歇性跛行患者血运重建必须考虑: 蒋雄京,高润霖。外周血管病经皮介入治疗现状与进展。中华心血管病杂志 20
22、07；35（8）：781-784,1.患者的症状是否使生活方式受限。2.阐明症状与血管狭窄的关系: (1)静息时踝-肱指数0.9， (2)运动负荷试验踝-肱指数0.6。 (3)超声、MRA或CTA了解病变血管解剖情况 (4)必要时经动脉血管造影。3.经1-3个月的保守治疗，如症状无改善或恶化， 则建议行经皮介入治疗。,SFA endovascular therapy options,PTAStent: balloon-expandable stent bare nitinol stent drug-eluting nitinol stent stent graft adjunct therap
23、ies: cryo debulking laser brachytherapy thrombolysis Mechanical Thrombectomy,经皮介入治疗下肢动脉阻塞：单中心136例分析,中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院心内科蒋雄京 张慧敏 杨倩 吴海英 徐波 杨跃进 高润霖 刘国仗 惠汝太 刘力生中华心血管病杂志 2007;11(35),Right femoral artery thrombus in puncture site & intervention,Left iliac occlusion intervention,Right SFA intervention,Distal SFA Intervention,Middle SFA intervention,Popliteal Intervention,Infrapopliteal IntervensionFrom: Journal of Internal Medicine 2002; 252: 225232,谢 谢,
