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1、血管内超声在冠心病介入诊疗中的作用,概述血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中的作用冠状动脉生理功能评价虚拟组织学,目录,心电图放射性核素检查 冠脉CT冠状动脉造影冠脉血管内超声 (IVUS）光学相干断层扫描（OCT）血管内镜,冠心病诊断方法,冠造正常而IVUS有血管狭窄伴钙化斑块,冠脉造影投照的局限性,断层显像右前斜投影 左前斜投影,向心性病变,偏心性病变,不规则病变,在冠状动脉病变狭窄程度评估中的局限对病变斑块性质和形态学特征的局限判断心肌缺血的局限指导临界病变的局限指导介入治疗的局限,CAG的局限性,IVUS,通过导管技术将微型化的探头置入血管腔进行显像，可
2、提供血管的横截面图像，不仅可以了解管腔的形态，还能直接显示管壁的结构，了解管壁病变的性质，被认为是血管检查的新的“金标准”。,高频超声从血管壁反射回来并返回系统,系统电路处理后形成图像,IVUS成像原理,正常血管IVUS图像：致密回声的内膜，低回声中膜和致密回声的外膜,管腔的测量最大管腔直径最小管腔直径管腔偏心指数管腔横截面积（CSA）管腔面积狭窄指数外弹力膜（EEM）测量最小EEM直径最大EEM直径EEM横截面积,血管内超声的测量,斑块的测量最大斑块厚度最小斑块厚度斑块偏心指数斑块横截面积斑块负荷斑块容积支架测量支架横截面积最小支架直径最大支架直径支架偏心指数支架膨胀指数,血管内超声的测量,
3、血管重构的测量正性重构负性重构钙化测量长度测量,概述血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中的作用冠状动脉生理功能评价虚拟组织学,目录,对病变性质的确定斑块性质特殊病变：血栓、动脉夹层等对病变的定量分析在冠状动脉临界病变中的应用价值,IVUS对冠状动脉病变的诊断作用,斑块的回声性质,富含脂质斑块：低回声,钙化病变：声影,纤维斑块：中等回声,混合斑块,钙化病变,坏死核心,纤维帽,Vulnerable Plaque,Fibrous Cap,Lipid Core,Example of Thrombus,动脉夹层,动脉夹层,定性分析斑块性质稳定且狭窄程度没有造成病变远端血动
4、学障碍，不宜介入不稳定斑块导致临床症状，早期干预定量分析：对病变进行更精确的测量左主干病变：最小管腔面积6.0mm2或面积狭窄率50%非左主干病变：最小管腔面积4.0mm2或面积狭窄率60% 应当进行介入治疗,IVUS对临界病变的判断标准,冠脉造影的不确定病变,CAG：前降支近端不确定病变IVUS:前降支近端严重狭窄病变,概述血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中的作用冠状动脉生理功能评价虚拟组织学,目录,IVUS在冠状动脉病变介入治疗中的应用价值IVUS在支架内再狭窄病变中的应用IVUS在左主干（LM）病变介入治疗中的应用在其他冠状动脉病变中的临床应用,IVUS
5、在冠状动脉病变介入治疗中的作用,指导支架置入评价治疗效果：优化冠脉介入治疗效果，支架植入理想的IVUS标准：支架完全贴壁支架扩张充分：支架最小横截面积/平均参考血管管腔面积0.9支架展开均匀：对称指数（支架最小直径与最大直径之比）0.7支架完全覆盖病变，评价PCI术后并发症,IVUS在冠状动脉病变介入治疗中的应用价值,支架截面积5mm2,支架截面积7mm2,支架最小管腔面积是预测支架术后发生血栓事件的重要指标,支架扩张不满意，再次扩张后满意,PCI术后夹层,术前,术后,PCI术后壁内血肿,明确支架内再狭窄的类型判断支架内再狭窄的可能机制指导支架内再狭窄的治疗评价治疗后的效果,IVUS在支架内再
6、狭窄病变中的作用,局限型：10mm弥漫型：10mm，病变未超过原支架段增生型： 10mm，病变超过原支架段完全闭塞型：,IVUS有助于明确再狭窄的类型及病变累及的范围,支架扩张不充分支架贴壁不良支架分布不均匀支架断裂支架间缝隙支架边缘部位“区域丢失”,IVUS有助于明确再狭窄的可能机制,扩张不充分：非顺应性球囊高压扩张斑块负荷重：切割球囊支架边缘丢失：支架边缘植入支架完全覆盖病变生物学因素：其他类型DES,IVUS对支架再狭窄治疗的指导意义,支架内再狭窄：新生内膜增生,指导左主干临界病变治疗策略的选择指导冠状动脉介入治疗方案的选择评价左主干病变介入治疗的效果,IVUS在LM冠状动脉介入治疗中的
7、应用,LM弥漫性病变使整个左主干管径减小，导致低估病变的狭窄程度LM过短,难以对比正常血管段参考直径造成判断误差由于左主干迂曲、成角或血管重叠引起“假性狭窄”,CAG评价LM病变的局限性,造影显示左主干开口严重狭窄病变，行CABG桥病变闭塞后再次行CABG第二次桥病变闭塞后行IVUS显示无明显狭窄病变,左主干开口“假性病变”,Lumen CSA = 11.9 mm2Lumen Diameter = 3.5 mm,CAG:正常的左主干IVUS: 偏心性狭窄,左主干病变介入治疗适应证只需要符合:最小管腔面积6.0mm2或面积狭窄率50%FFR：小于0.75,指导左主干临界病变治疗策略的选择,LM开
8、口部富含弹性纤维，主要病理特点是负性重构，处理开口病变的主要策略是支架术LM非开口部病变的斑块负荷较重，主要病理特点是AS,对于严重钙化病变，旋磨术可能会取得较好的效果指导选择支架的长度,指导LM冠状动脉介入治疗方案的选择,支架完全贴壁支架扩张充分：支架最小横截面积/平均参考血管管腔面积0.9支架展开均匀：对称指数（支架最小直径与最大直径之比）0.7支架完全覆盖病变,评价左主干病变介入治疗的效果,弥漫长病变分叉病变CTO病变,在其他冠状动脉病变中的临床应用,概述血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中的作用冠状动脉生理功能评价虚拟组织学,目录,多普勒技术：CFR:充
9、血相平均峰值流速/静息平均峰值速 DSVR:舒张期和收缩期流速比近远端流速比:压力导丝：血流储备分数（FFR),冠状动脉生理功能评价,FFR：在狭窄的基础上获得的最大血流量与理论无狭窄存在时的最大血流量比值,FFR真实反映了血管狭窄而对血管功能的影响，评价病变狭窄程度界定值为0.75,评价临界病变的血流动力学意义评价PCI治疗的疗效指导多支血管病变的介入治疗策略评价单支血管多处病变的罪犯病变,FFR临床应用,FFR:指导左主干病变介入治疗,概述血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中的作用冠状动脉生理功能评价虚拟组织学,目录,传统IVUS,血管內超声的局限性: 要区
10、分斑块的组织特 征较困难 钙化的存在将影响，管腔和外膜的观察,是近年来兴起的一种新型的斑块分析技术。它是以血管内超声为基础，对回声中的频谱信号进行分析，通过识别不同组织的不同回声频率，进而对斑块的组织成分进行模拟显像，使得超声能够更加直观的对斑块进行定性及定量分析。,虚拟组织学（VH）,IVUS-VH / 斑块的性质,颜色与斑块性质：白色：钙化斑块绿色：纤维斑块黄色：混合性斑块红色：坏死核心,IVUS-VH精确区分斑块组成,VH 预测斑块成份的精确性,Nair et al, Circulation. 2002;106:2200-2206Fibrous纤维斑块 80%Fibro-Lipidic混合性斑块 81%Calcium钙化斑块 90%Lipid Core坏死核心86%,帮助识别“易损”斑块，从而有可能帮助临床医生对患者“未来”的急性心血管事件进行防治成为各种抗动脉粥样硬化治疗的替代终点 现在，我们刚刚站在起跑线上。,从长远看,IVUS-VH可能在两方面发挥较大作用,IVUS弥补冠造不足,解决冠状动脉病变诊断问题IVUS准确定量、定性诊断冠脉病变IVUS指导介入治疗,评价支架扩张质量，帮助改善介入治疗的效果,减少并发症,减少再狭窄,改善预后随诊冠脉病变演变(斑块进展或消退),小结,谢谢!,
