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1、直 肠 癌,直肠癌（Rectal cancer）是我国常见的消化道恶性肿瘤，估计每年以4%的速度在增加，发病率居恶性肿瘤的第四位。据统计，1999年上海市直肠癌的发病率为男性18.310万，女性为13.910万。总体来说，亚洲国家直肠癌的发病率较欧美国家要低。迄今为止，直肠癌病因仍然不十分明了，遗传因素、环境因素、饮食习惯、生活方式可能对该病的发生起着协同作用。本章直肠癌的定义是指肿块的远端距肛门15cm范围。,直肠解剖,直肠是结肠的终末端，上端相当于第三骶椎平面，下端至尾骨平面与肛管相连，全长约15cm。下端扩大的部分为直肠壶腹，它已失去结肠的特征，无结肠带、结肠袋、无肠脂垂。直肠下部的粘膜
2、皱襞为纵形的肛柱，在肛柱下端肛柱之间连成的线称齿状线，是粘膜与皮肤的交界线，亦即是肛管与直肠壶腹的分界线，线以上是直肠上静脉、动脉（痔上动、静脉）分布的区域。直肠在额面有向左、右方向凸出的弯曲。直肠上l3前面和两侧面有腹膜覆盖，位于腹膜之间，中13前面有腹膜，向前反折成直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝，直肠下l3全部位于腹膜外，因此，直肠为腹腔内外各半的肠道。,直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（9 ），而中下段复发率高（30）,直肠系膜,直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组
3、织,直肠血供,直肠上动脉 （肠系膜下动脉）直肠下动脉 （髂内动脉）骶正中动脉 （腹主动脉）,淋巴引流,直肠的淋巴引流分上、下二组，齿状线以上的淋巴为上组，向三个方向引流：(1)向上引流至肠系膜下动脉根部淋巴结和腹主A旁淋巴结；（2）向两侧引流至骶前淋巴结；（3）向下引流至髂内淋巴结。齿状线以下的淋巴为下组，经会阴部引流至腹股沟淋巴结；上组、下组之间淋巴结有吻合支。,盆腔淋巴结,病理学,组织学类型：主要包括腺癌，黏液腺癌 ，印戒细胞癌，小细胞癌，鳞状细胞癌腺鳞癌，髓样癌，未分化癌。,病理诊断是诊断直肠癌最可靠的证据，手术标本的检查主要包括以下内容：描述肿块的近端、远端和环周切缘（circumfe
4、rential resection margin，CRM）情况；在描述区域淋巴结转移情况时，至少要检查12枚淋巴结；如为全直肠系膜切除术，标本应该有直肠系膜的大体病理评价（完全切除、部分切除、未切除）；如果患者接受过新辅助治疗，病理报告应该描述肿瘤对治疗的病理缓解程度（如PCR）。环周切缘状态判定：如果肿瘤距离环周切缘1mm或转移淋巴结距离环周切缘1mm，则认为环周切缘阳性。,播散途径,（一）侵润一般认为直肠癌环绕肛管一周需18-24个月，因此肿瘤的生长速度相对慢，可以在粘膜下层、肌层及浆膜下层中蔓延。（二）种植主要针对结肠癌而言，包括腹膜种植播散，肠腔内种植，医源性种植即诊断、治疗时造成的肿
5、瘤播散。,（三）淋巴道转移淋巴道转移常与癌侵润程度，病理类型，分化程度密切相关。（四）血道转移相当常见，肿瘤极少侵入动脉，但侵入静脉的机会很多，其中肝转移的机率最高。,直肠癌生物学行为特点 直肠癌局部浸润规律,沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘23公分。沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间,上下浸润超过2.5cm几率2.5%,腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下,直肠癌生物学行为特点 直肠癌淋巴结转移规律,临床表现,患者早期可无明显症状，病情发展
6、到一定程度才出现下列症状：大便习惯改变，如排便次数多，大便不成形，或稀便，排便困难或大便带血，肛门疼痛，或肛门下坠等。便血占所有症状88.5%，多为鲜血。晚期患者可表现肿瘤热，腹水，下肢、阴囊或水肿，会阴部皮肤弥漫性小结节等。,危险信号,1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。 5.腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。,辅助检查,1. 肿瘤标志物主要有CEA ，C
7、A19-9，虽然它们不是直肠癌特异性标志物，但动态观察CEA，CA19-9，尤其CEA水平的变化，对估计患者预后，疗效及诊断复发有帮助。因此，患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9，如术后CEA水平升高，则应该行乙状结肠镜检，腹腔、盆腔CT检查。,2. 直肠指检约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。对便血，粘液便及里急后重等排便习惯改变者，应常规直肠指检（digital rectal examination，DRE)。指检时应注意肿瘤大小、肿瘤侵及肠壁周径的范围、肿瘤下缘至肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况等。,3.乙状结肠镜检 凡便血、大便习惯改变者，常
8、规行乙状结肠镜检，直视下可观察病灶。内窥镜检查之前，进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。结肠镜检时对可疑病变必须进行活检，作出病理诊断。,4.盆腔CT 能显示肿块大小，侵润肠壁的程度，与周围组织关系，转移淋巴结情况，对分期有帮助。局限性：不能区分直肠壁各个层面；不能很好地显示直肠筋膜；不能很好地显示肿瘤侵犯临近盆腔结构。,男性盆腔CT断层影像,男性盆腔CT断层影像,精囊（V）平面CT扫描示肿块位于直肠前壁（星号所示），但不能判断环周切缘是否受侵。,5. 盆腔MRI与盆腔CT 相比，直肠MRI更能清楚地显示肿块与周围脏器之间的关系，对术前分期有更肯定的提示。建议盆腔MRI的报告
9、应该详细描述肿瘤与直肠系膜边界的关系或者肿瘤与环周切缘的距离。,直肠癌SET2W MRI图,直肠肿瘤（绿色箭头所示）正常的环周切缘（CRM）（红色箭头所示）环周切缘受肿瘤侵犯 （蓝色箭头所示）,直肠癌SET2 WMRI图,正常的环周切缘（CRM）（粉红色箭头所示）直肠左侧壁向腔内突起的肿块为肿瘤（黄箭头所示）,6. 直肠腔内超声 能清楚显示直肠壁（黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、肌层、浆膜层及周围组织）的解剖结构，如果上述组织界面超声分级的完整性破坏，则提示肿瘤侵犯了这些部位。局限性：只能探查距离肛缘8-10cm的肿瘤,如果直肠肿瘤致使管腔狭窄，则腔内超声无法进行,不能辨别直肠筋膜内、外的淋巴结,
10、不能判断超声探头探测范围之外的淋巴结转移情况。,直肠癌腔内超声图,诊疗流程,病史、体征 体格检查（直肠癌早期发现的最基本、最简易的有效方法直肠指检！ ）实验室检查：血常规、粪便隐血试验、CEA、CA19-9影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜+活检病理疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查明确诊断确定分期,分期,Dukes分期这种分期方法由英国病理学家Dukes于1932年创立，当时他根据肿瘤浸润深度和有无远处转移，将直肠癌分为3个类别即A型、B型、C型。后来该分期经过改良，分为A、B、C、D四个期别。由于该分期简单易行
11、，目前仍被临床应用。值得一提的是，Dukes分期也适合结肠癌。,Dukes分期,1. Dukes分期,A期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌 层未有淋巴结转移B期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移C期 已有区域淋巴结转移D期 已有远处转移，或已侵犯周围组织,TNM分期（UICC，2010）,M 远处转移M0无远处转移M1有远处转移M1a转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b转移至1个器官/部位或腹膜转移,TNM分期（UICC，2010）,治疗,（一）治疗原则 直肠癌的治疗必须严格质量保证和质量控制，这就要求有一支包括病理科医师、外科医师、肿瘤放射治疗科医师和肿瘤内科医师在
12、内的多学科专业的团队。据悉，欧洲一些国家已经启动了直肠癌治疗的准入制度。,I期（T1-2N0M0）可以单纯行手术。II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）可以术前同步放化疗，一般不建议术后同步放化疗，术前同步放化疗结束后，休息6-8周，再行手术。对于所有进行过新辅助治疗+手术患者，建议术后行4-6个月的氟嘧啶为基础的化疗。IV期（T1-4N0-2M1）可以采用先局部治疗，再全身治疗的策略，或者先全身治疗，后局部治疗，尽量使不能手术变成能够手术。,经腹会阴联合切除（miles手术）：原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、
13、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约35cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待定。肛管癌多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证。,经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术（dixon手术），适用距齿状线5cm以上的直肠癌，原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现便次增多，排便控制功能较差。,保留肛括约肌的直肠癌切除术：适用于距肛缘711cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的
14、主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。,直肠癌保肛手术的理论基础,病理证实，原发肿瘤极少沿肠壁浸润， 仅2.5%的病人浸润超过2.5 cm。,手术切缘距肿瘤2cm时，其 局部复发率一样。,直肠癌放疗计划,根据盆腔CT确定射野边缘,X线能量6MV,俯卧位，至少三野照射，射野挡铅,应用楔形板或组织补偿物,模拟定位时，直肠内注入对比剂,使小肠在照射野外，充盈膀胱,靶区剂量分布均匀,1临床靶区
15、照射野的CTV包括肿瘤/瘤床及外加2-5cm安全边界、直肠周围淋巴结区域、骶前淋巴结、髂内淋巴结。如肿瘤侵犯前方结构或器官时，需照射髂外淋巴结，如肿瘤侵犯括约肌、肛提肌时，需照射坐骨直肠窝。,2照射剂量及剂量分割靶区剂量DT50.4Gy/28f/6w。有肿瘤残存者，局部追加照射DT10Gy/5f/1w左右；短程术前放疗的剂量分割为DT25Gy/5f/1w。小肠剂量限制在DT45Gy或V15120cc。,3术前放疗优点：A、降低手术所致肿瘤种植的发生率，B、血液供应未受手术的影响，肿瘤细胞氧合较好，对放疗敏感，C、小肠未受手术的影响（未坠入盆腔），故小肠放疗损伤少，D、术前放疗能降低肿瘤分期，可
16、提高切除率。缺点：使部分不需要放疗的早期病例接受了过度放疗。术前放疗一般有短程放疗和长程常规分割放疗两种方式，术前短程放疗完成后可以及时手术，长程常规分割放疗可以与化疗同步进行。,术中放疗 ：局部晚期不能切除的直肠和乙状结肠癌病人已作过术前放疗者；手术探查时肿瘤与附近脏器如骶骨、骨盆侧壁、前列腺或膀胱有粘连或固定，姑息切除肿瘤后局部肿瘤有高度险复发危的区域；切缘阳性或切缘小于5 mm者；肿瘤无法彻底切除，肿瘤残留腹腔或盆腔。,4、术后放疗适应症： 已作根治手术肿瘤已侵及肠壁、浆膜或累及周围组织及器官；在病变附近及供应血管和肠系膜附近淋巴结有转移者；存有残留病灶者。术后放疗开始于术后1个月左右。
17、,优点：A、术后分期明确，使某些病人可以避免不必要的照射，B、在手术中可以放置银夹，准确标出瘤床范围，C、不延长手术时间，不影响伤口的愈合。缺点：A、手术后小肠坠入盆腔，增加小肠受量，B、手术可能会影响局部区域血流供应，造成缺氧，影响放疗疗效，C、Miles术后放疗包括了会阴部疤痕，扩大了照射野。,5. 术前同步化放疗 优点：肿瘤降期，提高手术切除率，提高保肛率，进而提高局部控制率和生存率。同步放化疗的化疗方案推荐5-FU为基础的方案，如5-FU 225 mg/m2，24小时滴注，7天/周，直到放疗结束；或5-FU/CF方案： 5-FU 400 mg/ m2，CF（四氢叶酸）20 mg/ m2
18、 ，静脉滴注，连用4天，每28天为1个周期，共2个周期。放疗采用DT50.4Gy/28f/6w长程常规分割放疗，治疗结束后，休息6-8周，再行手术。,常规放疗设野,直肠癌放疗通常采用三野照射的方法，具体操作方法如下：定位前如患者为经腹直肠切除术（Dixon术）后或术前放疗，经肛门注入20-50ml钡剂，如患者为腹会阴联合切除术（miles术）后（已做肠造口术），则在会阴部切口下缘放置铅丝，嘱患者采取俯卧位，体模固定，在普通模拟机下定位。,野界 后前野（PA野）：上界：L5椎体下缘，下界:Dixon术:闭孔下缘，miles术:切口下缘，术前放疗：肿瘤下缘3cm，侧界:真骨盆外1cm。侧野：后界:
19、骶尾骨前缘后放1.5-2cm，前界:耻骨联合(包括髂外LN)。侧野用30-45楔形板，后前野、两个侧野的剂量比为2:1:1。,直肠癌正侧位野照射示意图,A: 直肠癌（T4）前后野照射的定位图 B:两侧野照射的定位图,三维适形治疗,定位前准备 嘱患者排空膀胱，定位前1.5小时至定位时，口服总量20ml泛影葡胺+1000-1500ml水，每隔半小时一次，每次400ml，同时憋尿。体位和体位固定 俯卧位，推荐垫belly-board（有空腹部定位器），热塑膜体膜固定。CT模拟定位 在体表大致确定中心，以层厚0.5 cm进行扫描，采集约50-80张CT图像。要求进行CT增强扫描，但如果患者对造影剂过敏
20、或高龄、有合并症时，可以不作增强扫描，仅进行平扫。以后每次治疗时，均嘱患者于治疗前1.5小时喝同样体积的水，并憋尿，尽量使治疗时的膀胱充盈程度与定位时相似。,靶区的定义及勾画临床靶区（CTV）：包括直肠周围系膜区、骶前区、吻合口、骶3上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、全部髂内血管周围淋巴引流区、会阴手术疤痕(Miles 手术)和坐骨直肠窝（直肠中下段肿瘤）。,上界：L5锥体下缘，下界：如果肿瘤位于上段，则下界包括全部直肠系膜区，下界位于吻合口下缘下3cm以上，可以不全部包括坐骨直肠窝；如果肿瘤位于直肠中下段，则需包括全部直肠系膜区和坐骨直肠窝，以及会阴疤痕。侧界：真骨盆内缘，前界包括充盈膀胱后
21、壁1/4-1/3，后界：骶骨皮质一半（骶3上缘以上）和骶骨皮质后缘（骶3上缘以下）。,计划靶区（PTV）：在CTV的范围基础上头脚方向扩大1.0cm，左右扩大5-10mm，腹背扩大5-10mm。,直肠癌术后3-DCRT靶区勾画,直肠癌术后3-DCRT照射靶区BEV,靶区剂量定义和评估95%PTV接受的最小剂量为DT50Gy/25f/5w，照射范围内最高剂量58Gy，且最高剂量区不可位于小肠或残段直肠上。最低剂量不可低于46.5Gy。,放疗并发症,急性放射性直肠炎：指放疗开始12周后出现肠蠕动增强及肠痉挛,表现为肠鸣音增强、腹痛、水样腹泻及里急后重,多在放疗结束后2周至1月内自行消失。,慢性放射
22、性直肠炎,指放疗结束后数月至数年（多为6月-36月，3年后极为罕见）,出现腹痛、鲜红血便或粘液血便、肛门坠痛、里急后重、排便困难。通常所指的放射性直肠炎为慢性放射性直肠炎。肠壁血管放射性损伤,使肠壁局部血液循环出现障碍,致局部粘膜坏死脱落(形成溃疡)、结缔组织增生和组织纤维化,造成肠壁僵硬,粘膜水肿、增厚、脆弱易出血、易感染及肠腔狭窄。,放射性直肠炎的预防,在盆腔恶性肿瘤的放射治疗中,若能减少直肠的受照射剂量或受照体积,即可减少放射性直肠炎的产生。,慢性放射性直肠炎的治疗,据报道盆腔放疗后约6%-59%出现慢性放射性直肠炎 。主要表现为便血、里急后重、肛门坠痛、腹泻四大症状，尤以便血为明显，常
23、致贫血需输血。 治疗原则：卧床休息，进食易消化无刺激性少渣饮食，软化大便，使用收敛、解痉、止痛、止血药物对症处理。,低浓度福尔马林治疗,Rubinstein于1986年首先报道对1例放射性直肠炎严重便血行造口术后仍大量出血病人，用3.6%福尔马林液2L灌肠，保留15分钟，再用1.5L盐水灌洗，1次后出血减少，隔1月灌1次，3次后血止，14月无复发。Soewchoen于93年报道对8例直肠炎用肠镜直视下4%福尔马林浸泡纱布湿敷粘膜糜烂出血面，以刚止血为度，从近端退至远端，总治疗时间约20分钟，7例1次止血，另1例2周后重复治疗而止血，无治疗副反应。Chautems用同法治疗13例出血性直肠炎，8
24、例1次止血，2例2次止血，2例4次止血，1例出血减少，随访12月止血病人无复发。有1例出现无症状轻度直肠狭窄。,硫糖铝治疗,硫糖铝是蔗糖硫酸酯聚氢氧化铝的复合盐，能离解为氢氧化铝和具高度极性的硫酸蔗糖阴离子，后者聚合成粘着性的糊剂，与溃疡面带阳离子的蛋白质或坏死组织结合，形成保护膜，同时刺激局部前列腺素释放，血流增加，炎症消退，溃疡愈合，无治疗相关副反应。,硫糖铝治疗,Gul等对11例放射性直肠炎用硫糖铝3g加入15ml盐水保留灌肠，1次/天，里急后重症状明显改善，出血明显减少，2例仍有明显出血者用福尔马林1次止血。Sasai等报道口服硫糖铝治疗3例放射性直肠出血患者,有效率100%。,另一个常见的并发症为放射性膀胱炎，表现为尿路刺激症状，一般不重，放疗结束后可逐渐恢复。,直肠癌综合治疗趋势及进展,直肠癌根治术后的放疗同时合并化疗,直肠癌术前放疗加化疗,远端直肠癌的保肛手术及综合治疗,直肠癌的化疗进展,直肠癌的预后因素,临床分期,部位：近端预后比远端差,肿瘤固定,病理分化程度,性别：女比男好,随访,治疗后的直肠癌患者应该定期复查和随访。术后前2年内每3-6个月复查1次，以后每6个月1次，共5年。随访内容为详细问诊和体格检查，肝脏B 超及CEA等肿瘤标志物检测，每年1次腹/盆CT或MRI，术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查，如未见息肉，3年内复查。,
