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1、骨科的疼痛管理,一、关于疼痛二、疼痛管理开展背景三、骨科无痛病房四、建立规范化制度及工作流程五、完善疼痛评估体系六、落实患者疼痛教育,一、关于疼痛,疼痛的定义,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,世界卫生组织国际疼痛研究协会,如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛。疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化。疼痛使早期锻炼受阻，功能恢复不满意。疼痛增加卧床并发症，DVT，压疮等，严重影响患者生活质量。延长住院时间，增加医疗费用。影响病人正常生活
2、和社交活动。,疼痛带来的危害,水钠潴留,心肌氧耗增加,深静脉栓塞肺动脉栓塞,交感神经兴奋性增强,肺不张肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐麻痹性肠梗阻,水电解质代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,疼痛带来的危害,不同程度术后疼痛患者所占百分比(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,86%,术后2周之内,不容乐观的术后疼痛现状,骨科手术术后疼痛程度,关于疼痛,3个月,3个月,手术后
3、疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛,急性疼痛,3个月,如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛,慢性疼痛,关于疼痛,二、疼痛管理开展背景,57,51,42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,患者关心的问题%,warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094,“术后疼痛控制不佳” 被认为是生活质量低下的重要指标,对疼痛的恐惧，也是患者不接受手术治疗方案的一个重要原因,疼痛管理开展背景,疼痛管理开展背景,1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2001年亚
4、太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；2002年第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2004年国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。,“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新,“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新,疼痛管理开展背景,“无痛”的希望,医生,病人,如何,实现,疼痛管理开展背景,传统的观念认为 病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理术后疼痛是正常的、不可避免的长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨,转变观念 统一认识,疼痛管理开展背景,国外的疼痛研究转变,
5、护士在疼痛管理中也将发挥越来重要的作用,预示着今后疼痛研究方向更多的是疼痛体系的建立,疼痛管理开展背景,目前疼痛管理模式,三、骨科无痛病房,“无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房；通过医生、护士和病人的共同努力来完成；尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至无痛的范围内。,无痛病房,医生、护士降低患者住院天数 提高床位周转患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复大幅度提高患者满意度,患者：疼痛减少消除了对手术的恐惧术后康复更好,无痛病房,个体化、多模式、超前镇痛方案,完善的疼痛评估体系,患者教育（展板、患教手册）,医护紧密配合的规范化疼痛管理流程,无痛病房的核心,术中镇痛,术前超前给药,
6、术后给药,按需给药,新理念,传统理念,按需给药,按时给药,疼痛管理的新理念,疼痛处理的目标,四、建立规范化制度及工作流程,疼痛管理,身体依赖性不等于成瘾发生于药物治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，表现为耐受性和突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人的正常反应，不影响继续合理使用阿片类止痛药精神依赖性才是人们所说的成瘾内在的异常强烈渴求感，追求短时间内高血药浓度，以达到“欣快感”癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见,对“药物依赖性”的正确认识,规范化培训-常用镇痛药物,规范化培训-常用镇痛药物不良反应,五、完善疼痛评估体系,护士角色的
7、体现,患者疼痛的主要评估者镇痛措施的具体落实者 疼痛管理团队的协作者患者及家属的教育者和指导者,有护士参与的“实施疼痛管理的医疗机构的工作效率、患者满意率、员工满意率均逐年上升” （美国护理学会一项调查，2001）,护士角色的体现,1、疼痛是骨科患者最常见的主诉之一；2、疼痛直接影响着疾病的发生、发展和转归；3、有调查显示，住院患者将解除疼痛放在需求的首位；4、有效地对患者进行疼痛管理至关重要；5、疼痛评估是规范性疼痛管理的第一步，也是最关键的一步。,评估-医生用药的重要依据,疼痛强度,疼痛的主观性 -只有自己知道到底有多疼 -患者疼痛的自述是疼痛评估中最重要的根据,疼痛评估标尺的选择,评分标
8、准,患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日根据疼痛分值进行再次评估。医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估,疼痛评估流程,对于评估疼痛评分3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果,疼痛评估流程,在给患者进行疼痛评估时应注意： 以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时的疼痛强度，以
9、及康复训练是的疼痛强度和对睡眠的影响程度等,疼痛评估注意事项,疼痛评估单的设计,疼痛评估的组成部分,位置 :1.让患者确定自己疼痛的位置。 2.可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置。 3.用图片的形式来方便患者指出疼痛的位置。强度:使用有效的评估工具来评估患者的疼痛强度止痛药物：1.止痛药物名称和剂量。 2.有无不良反应。相关疼痛处理措施：心理护理、体位调整、支具固定等。,规范的评估与记录,入院时,入院后,术前,术日,1.护士主动宣教2.请患者参与,1.定时评估记录2.评分4分，及时通知医生，进行疼痛管理,术前日10pm遵医嘱口服止疼药物，同时评估记录,术日回病房后进行疼痛评估，观察患者疼痛
10、情况，并记录,术后,根据患者疼痛情况和应用药物情况实时进行疼痛评估并记录。,镇痛实施具体方案,多模式镇痛,联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，发挥镇痛药物协同或相加作用，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果降低单一用药的剂量而使副作用减少到最少提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间,个体化镇痛,针对某一类患者：制定统一的治疗流程针对某一个患者：分析患者特点，个体化治疗观察和评估整体身体状况及用药情况,骨科多模式镇痛方案,疼痛评分4即轻度疼痛,1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗：NSIADs(如对乙酰氨基酚),六、落实患者疼痛教育,疼痛管理教育流程,择期手术患者,入院8小时内完成,首次疼痛教育,术前疼痛教育,术后疼痛教育,贯穿于所有患者的整个住院过程,疼痛管理教育内容,规范患者宣教,告知患者如何评估疼痛疼痛控制的重要性如何正确服用止痛药如何预防不良反应合理的使用阿片类药物不会成瘾,规范患者宣教,规范患者宣教,规范患者宣教,总 结,患者、家属良好的依从性,护士准确的评估、专业的指导和教育,医生规范化的疼痛治疗,距离“无痛”还有多远,我们将继续,
