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1、主动脉疾病围术期血压管理Perioperative Blood Pressure Management for Aortic Disease,阜外医院SICU 张永辉,主动脉疾病,主动脉瘤真性、假性梭形、囊状急性主动脉综合征Class 1: 主动夹层Class 2: 壁内血肿Class 3: 微小的主动脉夹层.Class 4: 主动脉溃疡.Class 5: 医源性或创伤性主动脉夹层主动脉破裂主动脉缩窄、弓中断主动脉肿瘤主动脉炎,疼痛：撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛 心脏并发症表现 ：胸痛、胸闷和呼吸困难，心力衰竭，心源性休克主动脉瓣受累，主动脉瓣关闭不全冠状动脉受累，急性心梗 其他脏
2、器灌注不良表现 神经系统：脑部或脊髓动脉受累晕厥；脑血管意外失明、声音嘶哑、Horner综合征截瘫等呼吸系统：气管受压、肺不张、低氧血症消化系统：腹痛、便血压迫食管引起吞咽困难破入食管出现呕血泌尿系统：腰痛、血尿急性肾衰,主动脉夹层临床表现,血压的正确测量,原则：测量四肢血压，以较高侧为准假性高血压：严重动脉硬化阻碍动脉收缩术前：无名动脉受累，右上肢血压低左锁骨下动脉受累，右上肢血压低髂动脉受累，受累侧下肢血压低术后：重建分支血管吻合口狭窄动脉内膜受损翻转支架未完全打开,术前血压控制的重要性,总结国内外有关AD的血压管理指南得出（1）与其他需干预的伴高血压急症的疾病相比。急性主动脉夹层短期的病
3、死率和致残率较高，故应当给予特殊的关注。主动脉夹层患者需要更紧迫、快速降压，一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压快速降至正常偏低水平。（2）主动脉壁所受剪切大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量，选择药物必须有助于降低这三个因素的水平且当降压时需要特别积极地控制反射性心动过速。（3）推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20 min内降至100120 mm Hg，心率6080次/min。治疗紧急度1530 min。,术前血压管理-降压,AD初步治疗的原则：降低主动脉破裂的风险有效镇痛控制心率和血压镇痛：适当应用阿片类药物(吗啡、哌替啶)可提高控制心率和血压的效果控制心率和血压：主动脉壁剪应力
4、受心室内压力变化率和血压的影响静脉应用B受体阻滞剂(如美托洛尔、艾司洛尔等)是最基础的药物可在B受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物药物治疗的目标为控制收缩压至100120 mmHg、心率6080次min若患者心率未良好控制，不要首选硝普钠降压，因可引起反射性儿茶酚胺释放，使左心室收缩力和主动脉壁切应力增加，加重夹层病情 慎用ACEI和ARB类，易导致术后血管麻痹综合征应保证能维持最低的有效终末器官灌注,术前血压管理-升压,器官灌注不全维持有效灌注的最低血压主动脉瓣大量反流避免心率过慢低血压病因治疗：容量，心肌收缩力夹层破裂允许性低血压,心功能不全 外周阻力降低 血容量不足,术后血压特点,
5、应激 基础高血压 血管活性药物,高血压,灌注不足,低血压,切口渗血影响心功能,术后血压管理-升压,低血压危害，器官灌注不全脑梗塞脊髓损伤，截瘫肝肾功能不全低血压原因：心脏前负荷：术前禁食水、失血心肌收缩力：冠脉受累，心肌梗死缺血再灌注损伤心肌钝抑心率：缓慢或者快速心率失常后负荷：过敏，感染，酸中毒，血管麻痹综合征 主动脉瓣成形效果差,SCPP=MAP-ICP-CVP,术后血压管理-降压,高血压危害：B型夹层逆撕、支架移位心脏负担出血量增加围术期高血压的高危因素原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物；疼痛、有创操作、镇痛不全；气管导管、导尿管、引流管等不良刺激；药物使用不当；颅内高压；
6、缺氧或二氧化碳蓄积；寒战、恶心、呕吐等不良反应；紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素降压原则保证重要脏器灌注根据心功能状况合理控制血压、降低心脏前、后负荷，维护心功能术后完善镇痛消除高血压诱因,常用静脉降压药 比较,药物选择,早期首选静脉给药联合降压-受体阻滞剂+血管扩张剂右美托咪定+乌拉地尔远期血压控制目的延缓残余夹层扩张降低主动脉相关事件改善患者远期生存率稳定后逐步过渡为口服给药受体阻滞剂为基础禁忌选非二氢吡啶类CCB如地尔硫卓、维拉帕米为基础二氢吡啶类钙通道拮抗剂（地平类）ARB、ACEI利尿剂等,结论,主动脉夹层术后血压测量的特殊性术前控制血压心率维持有效灌注的最低血压，避免夹层进展术后早期维持有效灌注，保护脏器功能避免高血压，加剧出血，心功能不全远期延缓残余夹层扩张降低主动脉相关事件改善患者远期生存率,Thanks！,2018年7月21日,
