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1、偏瘫肩痛分析,华启海,2018.11.04,一、概述,偏瘫肩痛（Hemiplegic Shoulder Pain，HSP)是脑卒中后偏瘫侧肩部疼痛的总称，是中风后常见的并发症，严重影响患者的功能康复和生活质量。其原因复杂,临床诊断思路和常规的治疗方式多样，缺乏科学规范化的诊治方案。,肩痛的发生率各家报道不一，估计为48% - 84% 最早两周就可以出现,一般发病在中风后2-3个月。最近的一项前瞻性研究中报道中风后34%的患者出现肩痛,28%发生在两周,87%发生在两个月,病后6个月80%的患者肩痛得到解决。,中风后肩痛的发生率,二、肩关节解剖复习,肩关节的特点：肩胛骨的关节面只占肱骨头面积的四
2、分之一至三分之一关节盂的关节窝较浅，关节囊薄而松弛肩关节易产生各个方向的不稳定性,二、肩关节解剖复习,肩关节构成,肩关节前面观,肩关节功能解剖分类,三、偏瘫肩痛的原因,（一）局部软组织病变因素 1、肩袖、肱二头肌腱病变 肩袖肌腱末端病和撕裂（肩袖损伤）、 肱二头肌肌腱炎、 滑囊炎 急性期最常见的是： 肱二头肌长头肌腱炎、 冈上肌肌腱炎、 肩峰下-三角肌滑囊炎。 慢性期最常见的是： 冈上肌腱炎、 肩胛下肌肌腱炎 肩锁、胸锁关节炎。,肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。 肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂
3、方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。,关于肩袖损伤：,脑卒中患者大多为慢性的肩袖损伤，涉及肩关节肌力，关节面倾斜支点变化，错误的被动运动等原因。 痛点多在肩关节前外侧，当肩关节前屈和外展时疼痛加剧。肩袖部分撕裂者肩关节外展60-120范围出现疼痛，完全撕裂甚至可触及撕裂的间隙。 常用的检查：上臂下垂试验、肩峰撞击试验、 早期明确辅助诊断是MRI、超声。 但确诊肩袖损伤的“金标准”是关节镜检查，且也是 3cm以内肩袖损伤首选的 诊治手段。,关于肩袖损伤：,三、偏瘫肩痛的原因,（一）局部软组织病变因素 2、粘连性肩关节囊炎病变 50%的
4、偏瘫患者有粘连性关节囊炎，有研究表明，偏瘫肩痛和粘连性关节囊炎可能存在共同的病理特性关节囊的硬度增加，因而这两种病变互为因果。,脑卒中早期肩关节无痛范围的PROM练习减少挛缩和粘连，并有效预防肩峰撞击综合征，减少疼痛。,三、偏瘫肩痛的原因,（一）局部软组织病变因素 3、肩关节半脱位 脑卒中软瘫期，患者松弛的肩部肌群、韧带及关节囊不能为肩关节提供静态和动态稳定性，重力和外力牵拉都可能使肱骨头相对于关节盂的位移增加，引起半脱位。其它如肩袖损伤和肩胛骨升提等也会使半脱位进一步损害运动控制路径，增加软组织损伤和偏瘫肩痛的风险。,三、偏瘫肩痛的原因,（一）局部软组织病变因素 3、肩关节半脱位 近期Kim
5、的研究表明，肩关节半脱位与脑卒中后1至3个月的偏瘫肩痛显著相关，与脑卒中后6个月的偏瘫肩痛无相关性。 更有研究提出，50%的肩关节半脱位没有发生偏瘫肩痛，两者不相关的可能的原因是半脱位的严重程度与周围软组织损伤的范围无关。 无论争议如何，脑卒中后早期偏瘫上肢应有足够支持和保护，积极预防肩关节半脱位。,三、偏瘫肩痛的原因,（二）运动控制失常 1、肌张力降低 研究表明脑卒中Brunnstrom分期、的患者，上肢较易发生软组织损伤和偏瘫肩痛。运动障碍本身不会引起偏瘫肩痛，但严重的运动功能丧失很可能导致上肢长时间制动，引起粘连。 其次因为肩部的松弛可以导致上述的肩关节半脱位，引起周围神经卡压和软组织继
6、发损害。,三、偏瘫肩痛的原因,（二）运动控制失常 2、肌张力增高 Bohanon研究了偏瘫肩痛发病率的五个变量，包括病人年龄、偏瘫病程、偏瘫肩外旋的范围（RosER）、偏瘫肩内旋肌的痉挛状态、偏瘫肩外展肌与外旋肌的减弱。结果表明：偏瘫肩内旋肌的痉挛状态与疼痛强度高度相关。可能的机理是，由于肩内旋肌（肩胛下肌和大圆肌）的持续痉挛状态，导致肩内旋内收，肩胛骨位移，盂肱关节运动平面失常，肩锁关节压力增大，出现类似于骨性关节炎的特征，表现为肩痛。 其次，脑卒中后的痉挛期，肩关节周围肌肉肌张力增高，肩部运动模式出现异常，痉挛肌肉附着部位的骨膜受到持续牵拉，导致疼痛。,三、偏瘫肩痛的原因,（三）神经性功能
7、障碍 1、周围神经损伤 虽有争议，但大多数研究表明，痉挛状态、半脱位、肩关节不稳定以及护理不当都可能引起脑卒中患者肩部周围神经损伤，产生偏瘫肩痛。 研究发现常见受损的神经是：腋神经(Chino)，臂丛神经上干（Kingery），肩胛上神经(Tsur)。,三、偏瘫肩痛的原因,（三）神经性功能障碍 2、中枢神经系统因素 （1）型复合型区域性疼痛综合征（肩手综合征SHS） 发病机制为肩部周围软组织损伤引起伤害性刺激，经感觉神经传入中枢系统，使患肢交感神经兴奋引起炎症反应，血管痉挛，导致水肿和疼痛。,三、偏瘫肩痛的原因,（三）神经性功能障碍 2、中枢神经系统因素 （2）中枢敏化 中枢敏化是指中枢神经系
8、统中神经信号的放大，是感觉神经系统的可塑性对炎症和神经损伤的一种表现。偏瘫肩痛患者的疼痛感受神经元的正常生理活动发生改变，表现对机械、冷热刺激的敏感性增强和痛觉过敏。,脑卒中后中枢性疼痛可以发生在脊髓-丘脑-皮质通路任何水平的神经性疼痛综合征。 Gabi的研究发现脑卒中后中枢性疼痛和偏瘫肩痛之间存在一些相似的特征：一致的发病时间、相似的疼痛分布（患侧大面积持续性自发性疼痛）及感觉障碍（温度觉迟钝、痛觉过敏）等。从而认为偏瘫肩痛可能是中枢性卒中后疼痛的一种具体形式（或亚型）。 脑卒中后中枢性敏化和中枢性疼痛存在一些共同的机制，临床很难将其区分开来。,三、偏瘫肩痛的原因,（四）心理因素 心理因素也
9、参与了偏瘫肩痛的发病机制，包括抑郁、焦虑、恐惧回避，高度警觉、疼痛灾难化等。 Valencia的研究表明，疼痛灾难化和抑郁，对偏瘫肩痛的预测和表现显著相关。 必要时采用Pain Catastrophizing Scale评估,综合分析Griffin作了有关偏瘫肩痛成因和防治的回顾性研究，他认为肩痛的成因仍不是十分明确。病变机制可能单独存在，也可能两种或多种情况并存，导致其病因诊断的复杂性。相关的病因可能有神经损伤、软组织损伤、肩关节半脱位、肩手综合征等，另外脑卒中患者很多是老年性肩关节退行性病变在卒中后肩痛的发作中发挥着作用。,三、偏瘫肩痛的原因,四、偏瘫肩痛的评估,疼痛的评价 肩关节的外观
10、肩关节的活动 肩关节X线 肩部超声 肩关节磁共振 心理评估,（一）良肢位摆放 1、床上体位摆放： 患者侧卧位，肩关节充分前伸 仰卧位时盂肱关节对线 不要压伤偏瘫侧上肢 2、坐位摆放：膝前平板、肘支撑板 3、吊带和粘贴带的使用：软瘫时用，痉挛时 不用；转移站立时用 4、注意躯干的姿势调整,五、偏瘫肩痛的治疗策略,五、偏瘫肩痛的治疗策略,（二）分期治疗软瘫期：维持肩关节的活动度首要任务。有研究表明脑卒中早期肩关节无痛范围内的各个方向的被动活动练习可以减少肩胛带周围肌肉的挛缩和粘连，并有效的预防肩峰撞击综合征，减少肩痛。一般每日1-2次，每次10-15次。注意事项：1、上肢被动运动时，尤其应注意肱骨
11、头的位置，肱骨头不在关节窝内，极易导致关节囊受损引起肩痛。2、体位：患者仰卧位，躯干伸展，双侧下肢屈曲，做肩胛、骨盆反向运动，降低躯干肌痉挛，促使患侧痉挛充分抑制。,五、偏瘫肩痛的治疗策略,痉挛期：肩关节肌肉的牵伸和关节的松动训练。注意事项：肩胛下肌和胸大肌痉挛使肩关节处于内收内旋位，导致肱骨头向前脱位，使得肩关节在活动时出现疼痛。在治疗时要进行胸大肌牵伸，并给予相关责任肌群注射肉毒毒素改善肌痉挛。将肱骨头归位后，才不致于在活动肩关节时出现疼痛。屈肌痉挛模式使肩胛骨下沉，上肢内旋，加重肩痛，恶性循环。,关于肉毒素素在痉挛期的使用 根据临床观察及文献检索，造成肩胛骨移位主要是肩胛下肌、大圆肌、喙
12、肱肌。严重痉挛的患者，肌电图探查这三块肌肉均可见密集的棘波。 肩胛下肌起于肩胛下窝，止于肱骨小结节，作用使肩关节内收及旋内，该肌肉张力增高在痉挛期脑卒中患者中较为常见，病程较长的患者肩关节主动或被动外展外旋极度困难，整个肩胛骨被“吸”在胸廓上，不仅产生肩痛，还使部分患者呼吸不畅。单纯徒手牵伸也较为费力。,五、偏瘫肩痛的治疗策略,大圆肌起于肩胛骨下角背面，止于肱骨小结节嵴，作用使肩关节后伸、内旋。该肌肉与喙肱肌一起持续收缩，使肩外展困难，盂肱关节受限。误用或代偿运动时，肩胛胸壁关节和肩锁、胸锁关节过度活动代偿盂肱关节功能，日久产生疼痛。由于大圆肌下缘被背阔肌上缘遮盖 ，下面有腋动脉，故肉毒毒素注
13、射时需注意针刺深度。,肉毒毒素A注射方法 超声引导方法（以右侧为例）：患者右侧卧位，肩胛下肌采用外侧(腋后线)入路。常规消毒铺巾，彩超引导选择穿刺点，探头频率4.5Hz，边观察超声影像结合穿刺针刻度控制进针深度。刺入肩胛下肌后回抽无血，行4点注射A型肉毒毒素。给药方案：肩胛下肌30u4个点位，共120u；大圆肌40u2个点位，共80u。 优点：定位操作精确，避免误伤动脉 缺点：疼痛比神经阻滞针明显；无法确定最佳注射点,五、偏瘫肩痛的治疗策略,五、偏瘫肩痛的治疗策略,喙肱肌肉毒毒素注射需谨慎 喙肱肌因其起止点的生理特征，肉毒毒素干预需严格评估患者的肩关节状态。如果患者有三角肌萎缩，肩关节半脱位症
14、状，对喙肱肌的肉毒毒素注射需谨慎。因为在这个阶段，痉挛的喙肱肌起到一部分“悬吊”患上肢的作用，限制肩关节半脱位加重。如肩前区疼痛明显，喙突压痛阳性，可考虑牵伸、按摩或热疗缓解。,五、偏瘫肩痛的治疗策略,一般肉毒毒素注射后第二天即可开始肩胛骨牵伸及主动控制训练。以右侧为例，肩胛骨牵伸具体步骤： 患者仰卧，治疗师左手拇指和其余四指对握患者肩胛骨下角，右手固定肩部，左手移动肩胛骨下角向脊柱方向，持续牵伸30秒以上，放松，然后再次牵伸； 患者仰卧，左手托住肩胛骨，右手掌心按住患侧肩前，持续背向按压，使肩胛骨后旋，松动肩胛胸壁关节； 患者侧卧，治疗师左手拇指插入患者肩胛骨外侧缘内，其余四指握肩胛下角，右
15、手握紧肱骨上段，被动外展盂肱关节。,五、偏瘫肩痛的治疗策略,肩胛骨控制训练方法 偏瘫患者因肩痛或本体觉缺失会存在肩部运动功能障碍，因此治疗师可配合患者做肩胛骨控制运动训练。步骤： 患者仰卧位，治疗师位于患者右侧。以左手托住患侧肩胛骨，辅助患者做肩胛骨外展运动。如肌力不足，治疗师可手托患肢，使其实施2级肌力训练。 牵伸按摩肩胛下肌和胸大肌后，对斜方肌下部、冈下肌、小圆肌等进行点按和挤压刺激，诱发肩外旋动作。 坐位，患侧上肢支撑负重下做肩胛骨各方向运动，配合上肢进行控制性训练。,治疗策略及方法,手法治疗和训练目的是通过牵张反射或感觉输入等诱发肩胛骨运动，在不诱发或加重痉挛的前提下，结合PNF原理，
16、使用引导抗阻，挤压，节律性保持放松等技术进行肩胛带肌训练，最后形成良好的肩胛骨控制能力。结合肩胛下肌、大圆肌直接持续牵伸，纠正失常的盂肱关节运动平面，减轻肩锁关节压力，改善肩痛，增加上肢运动能力。,五、偏瘫性肩痛的治疗,在任何活动之前，一定要充分运动肩胛骨,前伸和向上旋转（尤其活动上肢前首先松动肩胛骨）在运动上肢远端时，需使肩关节盂始终处于向上向前的位置。任何活动体位都要以无痛方式进行。一定不要引发疼痛或加重疼痛。,五、偏瘫性肩痛的治疗,肩胛骨活动注意事项应该在预先治疗半脱位的基础上进行治疗性活动迟缓期容易引发软组织损伤，活动一定轻柔。痉挛肌群未经BTXA处理可采用抗痉挛药物对抗。维持盂肱关节
17、的外（侧）旋，使得肱骨向外侧旋的时候上肢能外展。注意外旋运动范围的丧失是与肩痛相关最密切的因素。,六、物理治疗因子治疗,（一）、功能性电刺激 肩关节半脱位时，按照功能解剖学原理，纠正肩胛骨位移，增进肩胛带稳定肌群肌张力。 电极摆放位置根据肌肉起止方向。,功能性电刺激（FES）属于神经肌肉电刺激（NES）的范畴，是利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。 偏瘫肩痛中FES可预防肌肉萎缩，改善松弛的肩部肌张力，促进肩功能恢复，预防和治疗肩关节半脱位，避免和减轻肩痛。研究显示，功能性电刺激治疗和
18、预防肩关节半脱位和肩痛的作用明显，且早期治疗效果更好，慢性期无效。,（二）经皮神经肌肉电刺激,经皮的神经电刺激疗法(简称TENS)是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。特点是频率较高（2160Hz），脉冲短（9350s之间），强度适宜，可选择性地激发感觉传入神经纤维而不触动运动的传出神经纤维。 研究发现，经皮神经肌肉电刺激治疗其他疗法无效的慢性偏瘫肩痛伴肩关节半脱位患者的近期和远期疗效均明显。 David等通过多种随机对照试验 证明经皮神经肌肉电刺激对伴有肩关节 半脱位的偏瘫肩痛疗效确切，作用持续 6个月以上。,（三）皮质类固醇注射,针对肩袖肌腱末端病和撕裂、肌腱炎、滑囊
19、炎等，可考虑使用皮质类固醇注射治疗，通过降低炎症反应来达到缓解疼痛的作用。 但必须注意皮质类固醇的注射效果会逐渐消失，且可能会抑制肌腱局部毛细血管和胶原组织的生成，使肌腱弹性降低，容易断裂。如优先考虑功能的恢复，谨慎使用。,（四）针灸疗法,针灸是通过刺激相应的穴位，达到宣气疏经、散结止痛。现代医学认识为利用针刺调节神经体液，促成阿片类物质释放，从而止痛。特定的针刺手法可以舒张局部血管，通过腺苷释放产生抗炎效果，提高组织痛阈。对于痉挛产生的肩痛，强烈的针感肌肉可以出现反射性松弛，肌肉痉挛得到缓解。对于肌张力不足导致的半脱位或肩胛骨控制不良，电针可以使神经肌肉兴奋性增高，提高肌张力，改善不良位移。,（五）、药物治疗,临床上常选择一些非甾体类和甾体类抗炎药 非甾体类：如扶他林、阿司匹林、消炎痛等。但疗效存在 争议。局部使用外用药，如扶他林涂剂用于痛区。甾体类抗炎药：激素类药物，泼尼松、地塞米松等。Braus给36例偏瘫肩痛患者口服小剂量激素，其中31例肩痛症状在治疗后10天缓解。,小结,偏瘫肩痛会严重阻碍脑卒中康复进程，各种发病因素互相交织演变，互为因果，给整体治疗带来困扰，一直是康复医学科深受困扰的临床症候群。系统而客观地分析偏瘫肩痛的病因及病理生理，为个体化多途径联合康复治疗方案的实施提供基础。治疗方法种类繁多，但有些缺乏可靠的证据支持 ，程序也有待于优化和规范。,THANKS,
