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1、大数据医疗发展趋势分析课件,战略分析思路,一、政策解读二、医疗行业痛点三、大数据医疗发展现状四、大数据医疗发展趋势五、标杆分析,战略分析思路一、政策解读,医疗大数据成为国家战略,11/18/2022,医疗大数据成为国家战略10/2/2022时间政策/文件/会议,医疗大数据成为国家战略,11/18/2022,医疗大数据成为国家战略10/2/2022时间政策/文件/会议,战略思路,一、政策解读二、医疗行业痛点三、大数据医疗发展现状四、大数据医疗发展趋势五、标杆分析,战略思路一、政策解读,低效、混乱、难监管,11/18/2022,流动资金管理效率低下,缺少对药品流通环节及对医院购药和医生开药的管控，
2、造成中间环节的非法返点,医院和药店的采购分散，无法形成规模优势生产过程的无监督导致药品质量低劣,分销层级过多，效率低下,看病难看病贵体验差,缺乏完善的审核工具和监控手段，报销中存在欺诈、浪费、滥用的现象,过量开药、过渡诊断和治疗并非结合疗效和成本考虑的最佳治疗方案,病患不匹配劳动强度高制度约束力强,低效、混乱、难监管10/2/2022流动资金管理效率低下缺少,医保基金缺口大,11/18/2022,数据来源：卫计委,图：2008-2015年城镇基本医疗保险基金收支情况（亿元）,近年来，医保基金支出增幅基本高于收入增幅，且医保支出占收入的比重远超过80%；老龄化比重不断增大，65岁以上老年人占比超
3、过10%，医疗负担增加。,数据来源：国家统计局,图：我国65岁以上人口占比,医保基金缺口大10/2/2022数据来源：卫计委图：2008,过渡医疗造成万亿损失,11/18/2022,医院“过渡医疗”已呈常态：非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。,典型国家医疗服务费用结构中药品占比,公开信息显示，仅滥开药、滥检查导致的资源浪费约20%-30%，加之药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50%，控费审核迫在眉睫。,来源：海虹控股公司资料,过渡医疗造成万亿损失10/2/2022医院“过渡医疗”已呈常,缺乏
4、有效的分级诊疗措施,11/18/2022,来源：2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。,中国出现三甲医院看病难的问题，其原因主要有两点：（1）医疗资源分布不均衡是根本原因（2）分级诊疗制度的缺失加剧了大医院看病难的问题,2013年中国各级医院发展情况,缺乏有效的分级诊疗措施10/2/2022来源：2014年中国,区域信息化存在壁垒,11/18/2022,区域卫生信息化的重要内容：建立省、市分级数据中心，有效管理大容量健康档案、电子病历、医疗影像数据。电子病历、健康档案、医疗影像数据格式不统一、内容不一样、数据分散存储。区域医疗数据中心建设涉及到来自多个业务系统的信息整合、统一存储、统一检索,区
5、域信息化存在壁垒10/2/2022区域卫生信息化的重要内容,借助大数据、互联网手段直击行业痛点,11/18/2022,建立医保控费体系、医保第三方管理公司、药品采购组织（PBM+TPA+GPO）,远程医疗、检查结果共享互认、医保联网异地结算、居民健康信息服务管理,连接,智能,体验,大数据、互联网、云计算,智慧医疗,建立互联互通的健康信息平台、分级诊疗体系，解决资源不均衡、使用效率低问题,借助大数据、互联网手段直击行业痛点10/2/2022建立医保,战略思路,一、政策解读二、医疗行业痛点三、大数据医疗发展现状四、大数据医疗发展趋势五、标杆分析,战略思路一、政策解读,信息化投入及增长率,11/18
6、/2022,图：国内医疗卫生信息化投入及增长率,图：2014年国内医疗卫生信息化投入构成（亿元）,数据来源：IDC、CCW Research,我国医疗卫生信息化投入2014年为275.1亿元，投入增长率历年来一直维持在20%以上；其中以临床信息系统投入占主导，其次是区域卫生医疗信息系统。,信息化投入及增长率10/2/2022图：国内医疗卫生信息化投,智慧医疗是医疗信息化的升级发展,11/18/2022,医疗信息化系统,智慧医疗是医疗信息化的升级发展，通过与大数据、云计算技术的深度融合，以医疗云数据中心为载体，为各方提供医疗大数据服务。实现医生与病人、医生与护士、大型医院与社区医院、医疗与保险、
7、医疗机构与卫生管理部门、医疗机构与药品管理之间的协同，逐步构建智慧化医疗服务体系。,智慧医疗是医疗信息化的升级发展10/2/2022医疗信息化系,大数据医疗领域,11/18/2022,医疗产业链,大数据医疗,典型企业,核心,医药制造器械制造,医药流通,患者,支付方,可穿戴设备POCT,医药电商,网络医院医疗信息化,远程医疗互联网O2O,医保控费PBM,九安医疗三诺生物,九州通阿里健康,春雨医生好大夫,海虹控股卫宁软件,宜华健康万达信息,互联网或医疗核心资源互联网医疗载体平台医疗大数据云健康管理,大数据医疗领域10/2/2022医疗产业链大数据医疗典型企业,智慧医疗发展阶段,11/18/2022
8、,智慧医疗生命周期四个阶段：探索期、启动器、高速发展期、成熟期，目前步入启动期和高速发展期之间，我国智慧医疗已经经历探索期，市场高速增长、商业模式不断清晰完善，细分领域龙头初现,1990s,2013,2014,2015,2016,2017,2018,2020,探索期,高速发展期,启动期,成熟期,医疗信息化开始模式探索,互联网移动设备普及率提升移动医疗应用涌现资本大量涌入泡沫出现,去泡沫化商业模式不断清晰细分领域龙头初现市场高速增长,龙头公司诞生行业整合进入成熟期,智慧医疗发展阶段10/2/2022智慧医疗生命周期四个阶段：,智慧医疗呈现星火燎原之势,11/18/2022,各地智慧医疗与大数据建
9、设呈现多层次阶梯式发展格局。初步形成了应用先行区、特色应用区、初步应用区、发展起步区等四大类,资料来源：中国信息化百人会发布了智慧医疗与大数据2015年度报告,智慧医疗呈现星火燎原之势10/2/2022各地智慧医疗与大数,战略思路,一、政策解读二、医疗行业痛点三、大数据医疗发展现状四、大数据医疗发展趋势五、标杆分析,战略思路一、政策解读,1、商保市场前景广阔,11/18/2022,我国医疗费用支出以政府主导的基本医疗保险和个人支付为主，这两项占到医疗总支出的96.5%；而美国则是以政府主导的基本医疗保险和商业保险为主，这两部分占比达80.6%。同美国相比，我国公民医疗负担较重，同时缺少商业保险
10、作为补充支付方,来源：世界卫生组织数据库。,1、商保市场前景广阔10/2/2022我国医疗费用支出以政府,2、医疗健康服务需求快速增长,11/18/2022,我国卫生总费用和人均卫生费用迅速增长，卫生总费用从2004年的7590.29亿元，到2014年的35312.40亿元，10年内增长近4倍，但与发达国家相比仍较低。老龄化日趋严重和亚健康问题，健康医疗服务供不应求的矛盾加剧。截至2014年底，中国60周岁以上人口达到2.12亿，占总人口的15.5%，亚健康人群占比已超过70%。,数据来源：中国信息化百人会发布了智慧医疗与大数据2015年度报告,2、医疗健康服务需求快速增长10/2/2022我
11、国卫生总费用,3、数据沉淀，衍生多种商业模式,11/18/2022,2015年医疗健康数据应用方向,3、数据沉淀，衍生多种商业模式10/2/2022公共卫生方向,3、医改去中心化，提升行业发展空间,11/18/2022,（1）医院去中心化。2015年卫计委将分级诊疗作为医改重点，制定分级诊疗指导意见，并启动公立医院改革试点地区开展分级诊疗试点。（2）医生去中心化。当前我国医生主要以行政编制的形式依附于医院，并且优秀医生资源集中分布在三甲等知名大医院。为推动医师合理流动，卫计委于2014年11月发布关于推进和规范医师多点执业的若干意见，放宽医师多点执业条件，并简化程序。（3）药品去中心化。商务部
12、联合发改委等六部门于2014年9月发布商务部等6部门关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知，其鼓励探索由零售药店承担医院门诊药房服务和其他专业服务。同时，国家食品药品监督总局发布互联网食品药品经管监督管理办法（征求意见稿），其规定允许处方药网售。,3、医改去中心化，提升行业发展空间10/2/2022（1）医,5、智慧医疗步入快速发展期,11/18/2022,智慧医疗与大数据应用进入快速发展期。据国家发改委消息，2018年以前，我国要建成国家政府数据统一开放门户，医疗领域数据将优先开放，未来几年将是医疗大数据快速发展的时期。根据贵阳数据交易所预测，2014年中国医疗
13、大数据应用市场规模为6.06亿，预计到2020年，这一数值将达到390亿元。,5、智慧医疗步入快速发展期10/2/2022智慧医疗与大数据,我国处于医药福利管理高速发展的关键点,11/18/2022,11/18/2022,我国处于医药福利管理高速发展的关键点10/2/202210/,战略思路,一、政策解读二、医疗行业痛点三、大数据医疗发展现状四、大数据医疗发展趋势五、标杆分析,战略思路一、政策解读,标杆：美国PBM模式,11/18/2022,自上世纪八十年代开始，美国医疗福利管理专业公司开始兴起。主要由于美国医疗费用占GDP常年居高不下（2013年达 2.87 万亿美元，占比 GDP 17%）
14、，居发达国家首位，甚至出现了数十年的“医疗通胀”现象。另外，美国有薪阶层的医疗保险以商保为主，即绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担，于是衍生出了PBM （医疗福利管理，Pharmacy Benefit Management） ，PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。,图：2005-2013年美国医疗支出及增长率（万亿美元）,图：2005-2013年美国医疗支出占GDP百分比,标杆：美国PBM模式10/2/2022自上世纪八十年代开始，,美国PBM市场集中度高,11/18/2022,美国95%保险病人都通过PBM审核处方，占全美全部处
15、方的80%，美国PBM支付了全美70%以上的处方药，但支付的费用仅占处方药总费用的45%。美国PBM市场集中度高，典型的PBM公司为 ESI(Express Scripts, Inc，快捷药方)。前两大PBM（ESI和CVS）每年处理的处方占美国市场的64%。,美国PBM市场集中度高10/2/2022美国95%保险病人都,ESI核心业务,11/18/2022,一、医药福利管理（PBM）为政府部门、企业雇主、商业保险公司等，提供雇员医药福利管理服务，包括福利计划设计，费用审核，理赔和支付，药品报销目录管理，临床路径管理，费用支付模式管理等。另外，服务的范围也涵盖与医疗服务的供方签订服务合同，网络
16、安全管理和标准建设等。二、高科技信息技术服务医药福利管理及保险理赔处理和支付交易等服务，都是通过先进的信息技术手段来实现，包括以受保人利益为导向的医药保健管理技术平台，电子处方系统, 多变量费用预测模拟系统等。三、药品流通管理提供药品供应链管理，包括采购、库房管理、配送等，还有邮购和网上药房, 病人用药问讯支持, 特药批发, 特药药房, 医生试验样品等。四、医疗服务管理和疾病管理医生评价、医生用药模式分析和比对、药品费用的节省建议、医生简介卡和教育资料等；针对患者的健康管理沟通交流、疾病预防、改变病人习惯行为的教育等；还有面向医生和病人的福利管理问讯服务。,ESI核心业务10/2/2022一、
17、医药福利管理（PBM）,美国PBM业务流程,11/18/2022,ESI 的 PBM 业务运转流程是：患者持处方至药店购药药剂师上传处方至PBM系统PBM自动检测处方是否有效并在1秒内将处理后信息反馈给药剂师药剂师按处方为患者配药对系统预设中可受理赔付的处方药进行自动结算并开具发票付款方结算至 PBMPBM处理与药店间的结算。,美国PBM业务流程10/2/2022保险公司药厂药店/药房P,PBM报销审核系统工作流程,11/18/2022,基于药品指南和临床路径标准的报销审核系统对门诊和住院费用进行全面审核,PBM报销审核系统工作流程10/2/2022报销审核平台病人,PBM处方决策工具,11/
18、18/2022,通过医生处方决策工具提供快速、准确、临床适用的治疗方案,协助医生作出最佳选择,PBM处方决策工具10/2/2022病人处方治疗通过手持设备,美国PBM盈利模式,11/18/2022,PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其独特的竞争力。医院新开具的处方和药店销售药品的记录将实时回传到数据库中进行匹配审核，一旦出现药品错用或滥用等情况，会立刻进行弹窗提示，以达到费用管控的目的。由于拥有大量保险公司参保人资源，PBM在面对药房与药厂时有较高的议价能力，盈利点如下：,主要盈利点,通过审核
19、保单帮助保险公司控费，并按照保单数量收取服务费,通过将药厂生产药品放入指定参保药物列表后，向药厂取得一定的返点收入。,对保险公司客户的参保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取药品折扣价。,售药的过程中帮助保险公司垫资，并按期向保险公司结算，从中赚取药品差价。,1,2,3,4,美国PBM盈利模式10/2/2022PBM通过审核医疗机构和,Esi收入构成,11/18/2022,从收入结构来看，ESI的主要营业收入来源于药品供应层面的两大主要细分链条，即网络药房零售(Retail phamacy network)和药品的家庭配送(Home delivery pharmacy)。2014年报数据显示
20、，医药电商收入占比高达58%，药品的家庭配送服务收入占比约为38%，合计超过96%，并且该比例呈现上升趋势。,Esi收入构成10/2/2022从收入结构来看，ESI的主要,美国PBM实施效果,11/18/2022,根据美国医药保健管理协会的预测，从2012年到2021年，PBMs将为保险公司和患者节约35%的药品消费，达2万亿美元。,医疗相关商品支出,减少20%-27%,美国会计总署在1997年的一份报告中指出，与PBMs签约的三个联邦卫生项目在1995年的商品支出减少了20%27%，初步数据显示，这一成果得益于PBMs的门诊药品目录；,药品总费用,减少17%-23%,Duke大学的一项研究表
21、明，PBMs通过普通药品替代专利药的方式，估计可以使健康维持组织（Health Maintainace Organizations）的药费预算节省9%10%；综合普通药品替代和与制造商磋商折扣两种作用，可使药品总体费用减少17%23%。,2012-2021年共节省药品消费,减少35%，约2万亿美元,美国PBM实施效果10/2/2022根据美国医药保健管理协会,标杆：海虹发展历程,11/18/2022,1986,前身海南化纤厂成立,深交所上市,1992,启动以医药集中招标采购为核心的“海虹医药电子商务解决方案”，取得全国首家医药电商资格证书,1996,中海恒实业入主成为第一大股东，进军互联网产业
22、，陆续收购设立20余家互联网公司,2000,2001,2004,2006,2009,2014,同美国迪斯尼互联网集团签署战略合作协议，取得授权负责建设和运营迪士尼中国网站,出售旗下化纤业务,出售联众游戏，逐渐退出网游,开展医保控费业务（PBM）,获得国家食品药品监督管理局核发的互联网药品交易服务资格证书，服务范围为第三方交易服务平台,试水服务于终端患者的新健康业务,大健康服务,互联网业务,化纤业务,标杆：海虹发展历程10/2/20221986前身海南化纤厂成,海虹大健康服务业务类型,11/18/2022,现金流业务医药电商,智慧医疗潜力业务：新健康业务,智慧医疗入口服务：PBM,海虹大健康服务
23、业务类型10/2/2022海虹控股大健康业务体,海虹智慧医疗业务思路,11/18/2022,第一步，控费审核切入医保端，阶段目标：掌握数据，与医保深度绑定,1,2,3,小助手,参谋,管家,第二步，作为第三方掌握医保基金全权管理阶段目标：掌握对医院的话语权、建立医疗和药品定价及评价体系,第三步，代表支付方向医院、药企议价，做商保做到C端。,海虹智慧医疗业务思路10/2/2022第一步，控费审核切入医,海虹PBM业务框架,11/18/2022,医院管理信息系统（HIS）,医保业务结算系统,诊间审核,医保审核公示及反馈系统,结算信息,就诊信息,定点医疗机构,审核稽核结论信息,就诊结算信息,审核标准,
24、政策规则,临床规则,审核引擎,审核与稽核信息,统计 分析信息,监控结果,监控信息,医保经办机构,医疗服务监控系统,医院/医生,审核人员,稽核人员,稽核业务,审核业务,医保智能监管平台业务框架,未来该模式加以推广，海虹可代表支付方，向医疗健康产业的上下游渗透和议价，加速构建大健康生态圈，占据智慧医疗的龙头地位、获得话语权。,海虹PBM业务框架10/2/2022医院管理信息系统（HIS,海虹PBM业务现状,11/18/2022,海虹医保智能监管PBM于2009年起步，分为医保基金智能管理平台和医疗质量控制与服务平台两种，前者用于医保管理部门的时候审核，后者前置在医院，预防违规开单、大处方行为。,对
25、于管理机构：能够减少工作量、快速完成审核、监督作用对于医院：帮医院审核报销单据，医保机关可以明确规定哪家亿元安装海虹的医保PBM终端，就优先审核哪家亿元的报销单据，医院早日拿到报销，能够节省大量利息，会自动安装。海虹在杭州的试点合作中，从4亿的保险单据中发现6000万的不合理报销，得到医保的认可。,20122013201420152501502001、签约地,海虹新健康业务现状,11/18/2022,与商业保险公司建立合作，服务内容向医院端及患者端延伸，以慢性病为切入点，建立海虹新健康平台，新健康业务是提升公司价值和持续盈利能力的正要核心，对海虹业务发展战略有承上启下的作用,已签约或拟签约的商
26、保机构,新健康各项业务发展针对参保人的药品福利管理（二次报销）、异地就医等项目已开始运行；针对医疗机构的院际合作、共建健康管理服务中心/医院诊疗中心等方面工作也在试点中；商保合作方面，也正在按计划推进医保补充医疗保险整体解决方案、创新服务型保险产品开发、TPA 服务项目以及现有保险产品合作等项目。目前，全国合作签约医院约160家，合作签约商保13家，合作签约生产企业约50 家。,海虹新健康业务现状10/2/2022与商业保险公司建立合作，,海虹TPA服务平台,11/18/2022,TPA：商业医疗保险第三方管理公司,海虹TPA服务平台10/2/2022TPA：商业医疗保险第三,海虹经营效益,1
27、1/18/2022,业务如火如荼展开，但效益尚未明显，自2009年开展PBM业务以来，2011年形成收入，到2013年年收入超过1000万元，根据PBM收入基数及总收入，2015年PBM业务收入不会超过2000万元。,海虹控股收入（万元）,数据来源：海虹控股年报,海虹经营效益10/2/2022业务如火如荼展开，但效益尚未明,海虹-湛江盈利模式,11/18/2022,2015年6 月 11 日，海虹控股与湛江签署湛江市基本医疗保险支付审核服务委托协议，全权委托海虹进行湛江市医保基金审核、支付、评价以及参保人服务等，PBM 业务从“控费”升级为“医保基金全权管理”海虹湛江业务模式 ：1、智能审核控
28、费和支付评审，湛江社保基金将以海虹的月度审核结算数据为参考指标，进行费用的核定和拨付，并与医院进行核查、分析、评审；2、医保大数据分析，提供基金科学管理的决策支持；3、建立医保支付价格库和评价体系，基于1999 年开始在药品、耗材招标采购价格知识库的积累，建立药企、医院、医保之间的定价机制和医疗服务质量的评价体系；4、药品器械集中采购（GPO） ，掌握了代表医保向上游药企议价的权利，极大利好公司医药电商业务的开展；5、建立个人健康档案，参保人可实现基于移动 APP 进行历史健康数据的查询，并为其提供综合性医疗健康落地服务等。 盈利模式：按照节省下来的医保基金采取阶梯式分成模式1、湛江模式收取医
29、保基金管理服务费，是财政另外拨一块购买第三方企业服务，并不是动用医保基金2、收入模式以为政府剩下多少钱的百分比为参考标准。采取台阶式的付费，如湛江现在150亿医保基金，省了10亿的话可按照2-5%（商保公司大病医保经办收2-4%），海虹可按结余的2%作为标准，这样可能一个城市盈利1000-2000万。3、湛江委托海虹建立个人健康档案，一个人收10元，湛江参保750万，就是7500万收入。,海虹-湛江盈利模式10/2/20222015年6 月 11,标杆总结：PBM服务本身收益很低,11/18/2022,优势：以PBM为切入点，卡住支付入口，围绕支付端，参保人诊疗数据、医院、医生、患者、药企、保
30、险公司等资源整合将水到渠成不足：理想很丰满，现实很骨感。从收益上看，介入PBM业务近7年，年营收不到2000万元。为他人做嫁衣：杭州试点中，从4亿保单中发现6000万不合理报销；某医院2014 年2 月接入海虹 PBM系统，实现了事前预警、事中控制、事后审核费及实时扣费，自上线 PBM 系统以来，问题单据金额从 2月份的5137万元下降到10月份的1979万元，不合理扣款也从72万元下降到12万元。,标杆总结：PBM服务本身收益很低10/2/2022优势：,主要问题,商业模式创新加快，但缺乏盈利模式看到商机的企业通过大数据、互联网、APP等方式，分别从各自的优势入口参与到大数据医疗、智慧医疗中
31、，从单个参与者来看，是解决了医改中存在的部分难题，但从整个行业来讲，逐个突破、各自为战的方式又形成了新的壁垒和弊端，让患者、医院眼花缭乱，无所适从。那么，突破点应该在哪里？大数据医疗缺乏一个社会化的、统筹的管理和服务体系，这就是绵阳大数据医疗的定位,主要问题商业模式创新加快，但缺乏盈利模式,研究启示,一、健康医疗大数据产业是典型的规模效应，单点切入难形成规模收益行业整合期=产业结构性整合期+产业资产抄底期 行业混乱期=四川健康医疗大数据产业实现跨越式增长，造就百年基业的重大机遇二、仅靠某个切入点难以形成突破，容易错过重大产业整理历史机遇；唯有以健康医疗大数据产业平台和资本为杠杆，迅速撬动产业资
32、源向平台集中，形成马太效应，通过产业流程的再组织与优化实现产业协同、形成规模效益。三、关键整合手段：大健康产业服务平台资本（产业投行）,研究启示一、健康医疗大数据产业是典型的规模效应，单点切入难形,谢谢！THANK YOU!,谢谢！THANK YOU!,鄂 州 市 分 级 诊 疗 制 度,鄂州市卫生和计划生育委员会,鄂 州 市 分 级 诊 疗 制 度鄂州市卫生和计划生育委员会,工 作 目 标,工 作 目 标调控手段 2015年底前，市内就诊率达到90%,工 作 原 则,工 作 原 则基 层 首 诊 原 则 1 双 向 转 诊,分级诊疗原则,根据疾病的患病率以及各级各类医疗机构间服务能力的差异以
33、及手术分级、技术准入等相关规定，合理划分不同级别医院的诊疗范围。,Click to add Title2参保患者需住（转）院时,分类报销原则,根据患者就诊医疗机构级别、疾病是否属于转诊科目、是否办理转诊手续等情况，综合确定基本医疗保险的报销比例。,Click to add Title2根据医疗机构区域布局以,分 级 诊 疗 科 目,Text,Text,负责常见病、多发病以及具备条件的一级手术的诊疗,二级医疗机构,Text,Text,市卫生计生委负责统一组织制定各医疗机构疾病诊疗目录，每年修订一次。目前制定有24个专科，共362个疾病目录。,Text,一级医疗机构,三级医疗机构,负责专科疾病及二
34、、三级手术的诊疗,负责亚专科疾病、疑难杂症及三、四级手术的诊疗,分 级 诊 疗 科 目TextText负责常见病、多发病以及,分 级 诊 疗 机 构,首诊医疗机构,鄂钢职工医院和程潮铁矿职工医院可作为本单位职工的住院首诊医疗机构,各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、以及其它一级医疗机构均作为首诊住院医疗机构。华容区人民医院在通过二级医院评审之前作为首诊医疗机构。,患者可根据自愿就近原则自由选择首诊医疗机构就诊,分 级 诊 疗 机 构凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁,转 诊 路 径,传染病患者,一般患者,首诊医疗机构接诊患者,结核病、手足口病、甲流、禽流感、霍乱等传染性疾病,一般,重症,市三医
35、院,市中心医院,肝炎疾病,重症精神病,市中医医院,市精神卫生中心,二级或三级医疗机构,不能诊治者,康复期,转 诊 路 径 传染病患者一般患者首诊医疗机构接诊患者结核病,转 诊 路 径,省级定点医疗机构,市外就诊患者,本市不能诊治的患者,脑病科、肝病科、肾病科患者,经市中心医院确认,经市中医医院确认,妇产科、儿科患者,经市妇幼保健院确认,烧伤患者,经鄂钢医院确认,精神疾病患者,经市精神卫生中心确认,转 诊 路 径 省市本市不能诊治的患者脑病科、肝病科、肾病科,上 转 流 程,患者选择一级医疗机构首诊,疾病在分级诊疗目录内的，进行诊治,符合分级诊疗目录转诊条件的,填写双向转诊上转单,医院医保盖章,
36、患者持上转单到二级医疗机构就诊,符合分级诊疗目录转诊条件的,疾病在分级诊疗目录内的，进行诊治,患者持上转单到三级医疗机构就诊,填写双向转诊上转单,医院医保盖章,患者病情稳定，符合下转二级或一级医院,经治疗，符合出院指征，办理出院,上 转 流 程患者选择一级医疗机构首诊疾病在分级诊疗目录内,下 转 流 程,三级医疗机构就诊患者,填写双向转诊下转单,医院医保盖章,患者持下转单到二级医疗机构就诊,一级医疗机构就诊,填写双向转诊下转单,医院医保盖章,经治疗，符合出院指征，办理出院,经治疗，符合出院指征，办理出院,患者病情稳定，符合下转二级或一级医院,患者病情稳定，符合下转一级医院,经治疗，符合出院指征
37、，办理出院,下 转 流 程三级医疗机构就诊患者填写双向转诊下转单医院医,特殊病人转诊程序,急危重症及需特殊陪护就诊的患者,需要抢救的急、危、重症患者；需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、03岁的婴幼儿、重度残疾人、精神病患者、高危孕产妇等，法定传染病，以及其他政策规定的情形，按照“就近就医”的原则，可自主选择定点医疗机构诊治。,同种疾病重复住院患者,患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如同一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），患者可直接选择原就治的定点医疗机构进行治疗。,特殊病人转诊程序 急危重症及需要抢救的急、危、重症患者；需要,特殊病人转诊程
38、序,离退休暂居市外患者,离退休定居外省，省内异地，经所在地区、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。,患者或其家属应在72小时内告知当地医保经办机构进行备案，并在医保报销时凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到医保经办机构办理审批和医保报销手续。,对于在市内无法救治的疾病，确需转市外医疗机构治疗的，由指定定点医疗机构出具双向转诊书，报市医保局备案后出市治疗。,确需转市外就诊患者,特殊病人转诊程序 离退休暂居
39、市外患者离退休定居外省，省内异地,医疗集团和医联体转诊程序,医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可以按照协议约定，进行双向转诊。各医疗卫生机构转诊患者时，填写鄂州市医疗机构双向转诊书，并盖章后转往确定的医疗机构。医疗集团或联合体内的各医院之间应建立双向转诊“绿色通道”，优先预约门诊及转院病人就诊，上级医疗卫生机构检验检查结果、治疗方案应在基层互认，实现规范化治疗与管理，降低医疗服务成本。,医疗集团或联合体核心单位,双向转诊书,“绿色通道”，优先预约门诊、转院病人,医疗集团或联合体成员单位,医疗集团和医联体转诊程序 医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可,鄂州市医疗机构双向转诊书,患者姓名 性别 年龄：
40、身份证号： 家庭住址： 联系电话：医保类型： 医保证号： 于 年 月 日因 （填写转诊原因），转入 单位。转诊医生（签字）： 患者（家属）同意转诊，签名： 年 月 日-,双向转诊上转单,（机构名称）：现有患者 ，性别 ，年龄 岁，医保证号 ，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：接诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日患者（家属）同意转入本院治疗，签名：,鄂州市医疗机构双向转诊书 存 根,鄂州市医疗机构双向转诊书,患者姓名 性别 年龄：身份证号： 家庭住址： 联系电话：医保类型： 医保证号： 于 年 月 日因 （填写转诊原因），转入
41、单位。转诊医生（签字）： 患者（家属）同意转诊，签名： 年 月 日-,双向转诊下转单,（机构名称）：现有患者 ，性别 ，年龄 岁，医保证号 ，需转回贵单位，请予以接诊。诊断结果医保证号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日,鄂州市医疗机构双向转诊书存 根患者姓名,双向转诊书填写说明,1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。,下转单说明,上转单
42、说明,双向转诊书填写说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊,市外转患者报销,医 保 报 销 政 策,根据分级诊疗相关规定正常就诊的患者，按医保报销政策予以报销。原则上，医保报销政策向基层倾斜，医疗机构级别越高，其报销的比例越低。 对于康复期下转参保患者免除接收医疗机构起付标准费用。外转病人政策范围内费用实行首先自付制。参保人员经过有转诊资格的定点医院办理了转诊手续的，转市外省内定点医疗机构或市外省内非定点医疗机构时，结算时患者首付比例不同。对于在市内定点医疗机构就诊的上转患者，符合转诊科目规定但未遵守基层首诊规定、未办理转诊手续者，按正常报销比例的50%报销；不符合转诊科目规定自行选择上
43、级医疗机构就诊者，不享受医保报销待遇。,市外转患者报销医 保 报 销 政 策根据分级诊疗相关规定正常,市外转患者报销,鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表,市定点医疗机构,接诊医疗机构,转诊机构,不符合转诊科目规定,患者自付比例,按医保政策予以报销,不享受医保报销待遇,转 诊 条 件,有转诊资格的定点医疗机构,医疗保险经办机构,基层首诊，符合转诊目录，办理转诊手续,市内就诊，符合转诊条件的上转者，但未基层首诊，未办理转诊手续,办理市外转诊手续,患者选择医院，个人提出要求转诊并在市医保局履行登记备案手续,市内定点医疗机构,自选上级级医疗机构,市外省内定点医疗机构,市外省内定点医疗机构,市外省内非
44、定点或省外医疗机构,市外省内非定点或省外医疗机构,按正常报销比例的50%报销,患者首先自付10%,患者首先自付20%,患者首先自付30%,患者首先自付40%,市外转患者报销鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表市定点医,首诊负责制转诊审批责任制,实行违规处罚制度,建立分级诊疗转诊审查登记制度,建立和完善双向转诊机制,实行医保资金结算联审制度,建立医疗机构上下联动机制,配套政策,相 关 配 套 政 策,健全转诊信息报送制度,建立绩效考核制度,首诊负责制实行违规处罚制度 建立分级诊疗建立和完善双向转诊机,Text in here,Text in here,分级诊疗和转诊审查登记制度,各定点医疗卫生机
45、构负责辖区内参保患者住院首诊治疗，明确转诊审批责任，认真登记参保患者转诊转院情况、转诊原因、转诊医生和审批人，对转出的患者要逐一登记以备核查。转诊患者名单定期报医保经办管理机构备案。,定点医疗卫生机构在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具双向转诊书，在符合相关规定后，办理住院手续。对于特殊、急、危、重症参保患者，要简化入院手续、提高效率，方便患者就医。,各医疗卫生机构严格按照基层首诊、分级诊疗、双向转诊的原则，根据患者病情进行及时转诊，任何医疗机构不得因追求经济利益为目的，在转诊前进行不必要的各类检查，避免过度浪费医保基金，增加患者的经济负担。,相 关 配 套 政 策,首诊负责制和转诊审
46、批责任制,双向转诊机制,Text in hereText in here分级诊疗和各,Text in here,Text in here,医保资金结算联审制度,市级卫生计生部门会同相关部门制定科学的绩效考核制度，将医疗卫生机构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系，加强管理。能开展住院业务的乡镇一般卫生院转诊率50%；乡镇中心卫生院转诊率45%；二级医疗机构转诊率10%；三级医院省外转诊率5。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内，中医医疗机构适当放宽。,各级医保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的双向转诊书一并审查。对无双向转
47、诊书的，定点医疗机构不得向医保经办机构申报医保拨付基金；医保经办机构在病历审核时发现定点医疗机构无双向转诊书申报医保基金的（首诊基层医疗机构可不附双向转诊书），可不予支付定点医疗卫生机构结算报销的医疗费用。,相 关 配 套 政 策,绩效考核制度,Text in hereText in here医保资金结算,转诊信息报送制度,凡医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保对象转诊义务，致使参保对象未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保对象未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其医保定点医疗机构资格。,各级医疗卫生机构要定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、
48、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告。市卫生计生行政部门、人力资源和社会保障部门每季度将转诊情况分别报省卫生计生委、人力资源和社会保障厅。市、区级卫生计生行政部门、医保经办机构定期公布各定点医疗机构转诊病人流向，定期对各定点医疗机构转诊登记汇总情况进行检查。,相 关 配 套 政 策,违规处罚制度,转诊信息报送制度 凡医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院,鼓励城市公立医院与基层医疗机构组建医疗集团（联合体）；支持公立医院纵向整合乡镇卫生院（社区卫生服务中心），组建紧密型医疗联合体，推进人、财、物、医疗质量控制统一管理。强化医疗集团（联合体）内部人才、技术、科研、带教、专家
49、坐诊、远程会诊等协作共建机制，开设上下转诊绿色通道。建立医疗设备、卫生信息化、检查检验结果在同级或下级医疗机构互认等协同共享机制，鼓励集团（联合体）内医生多点执业、退休医生到基层医疗卫生机构坐诊等，促进优质资源下沉。,相 关 配 套 政 策,医疗机构上下联动机制,鼓励城市公立医院与基层医疗机构组建医疗集团（联合,工 作 推 进,政 府 层 面,召开市政府常务会，专题研究分级诊疗制度工作，出台市人民政府办公室关于分级诊疗试点工作的通知（鄂州政发201524号）,部 门 层 面,1、出台实施方案。认真组织多部门开展调研活动，市卫生计生委、市人社局联合出台关于印发鄂州市分级诊疗制度实施工作方案（试行
50、）的通知（鄂州卫生计生发2015 49号）。 2、出台宣传方案。市卫生计生委出台关于印发鄂州市分级诊疗制度宣传工作方案的通知（鄂州卫生计生办发201550号）。召开全市各级各类医疗机构动员大会，层层开展培训。统一思想认识，熟悉相关流程和标准。在鄂州日报、鄂州电视台和鄂州电台等主要新闻媒体，网站短信开展全方位密集宣传工作。市卫生计生委统一印制分级诊疗宣传单。,工 作 推 进政 府 层 面召开市政府常务会，专题研究,工 作 推 进,医 疗 机 构 层 面,各级各类医疗机构须高度重视分级诊疗制度实施工作， 应成立工作专班，制定好本单位的实施、宣传方案，明确人员的责任，扎实推进发动、培训、实施、宣传等
