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1、2022年11月18日星期五,第5章精神分裂症,24 九月 2022第5章精神分裂症,第5章精神分裂症课件,学习目标,1. 掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗和预防复发策略2了解精神分裂症疾病的分型、预后特征3了解精神分裂症疾病的病因学,学习目标,第一部分,概述,第一部分概述,概述（一）,CCMD-3定义：精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,概述（一）CCMD-
2、3定义：精神分,精神分裂症：描述性定义*,病因未明的一组精神疾病多起病于青壮年，常缓慢起病有感知、思维、情感、行为等多方面障碍以精神活动与环境不协调为特征,精神分裂症：描述性定义* 病因未明的一组精神疾病,精神分裂症：描述性定义*,通常意识清晰智能尚好自然病程迁延多数呈复发和加重，慢性化和衰退的过程部分保持痊愈或基本痊愈状态,精神分裂症：描述性定义*通常意识清晰,概述（二）,流行病学1993年全国流调终生患病率：6.55我国目前患者：近700万性别比：女：男=1.6:1发病高峰：男性1525岁，女性稍晚自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀,概述（二）流行病学,概述（三）,发病年龄约半数在2
3、030岁80%以上病人的初发年龄在1635岁 性别国外资料显示男女患病率无明显差异国内流调资料女性患病率高于男性，约为1.6:1,概述（三） 发病年龄,概述（四）,精神分裂症的结局评定（多维性）临床结局：阴、阳性症状，行为表现社会功能：职业、婚姻、人际关系、自我料理生活质量：对物质、心理、生理的满足程度生活状况：收入、住房、业余活动等家庭状况：患者及家属对治疗的满意程度其它： 患者对医疗机构提供服务的满意程度,概述（四）精神分裂症的结局评定（多维性）,概述（五）,历史演变（1）早发性痴呆(法 Morel,1860)青春型痴呆(德 Hecker,1870)紧张症(德 Kzhlbaum,1874)
4、 克雷丕林（德 Kraepelin，1896 )认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（dementia praecox),概述（五）历史演变（1）,概述（六）,历史演变（2）E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）M.Bleuler 4A症状：Association disorder（联想障碍）Apathy（感情淡漠，冷漠）Ambivalence （矛盾观念，双重人格） Autism（自闭, 孤独症）,概述（六） 历史演变（2）,概述（七）,历史演变（3）Schneider一级症状(first rank symptoms)：思维化声
5、争论性幻听 评论性幻听思维被夺 思维被插入 思维被广播或扩散强加的情感 强加的冲动 强加的行为躯体被动体验 妄想性知觉一级症状的诊断价值,概述（七） 历史演变（3）,第二部分病因学,100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病。一、 生物学因素1遗传因素2神经发育异常3生化研究二、个性特征三、心理、社会环境因素,第二部分病因学,遗传因素（一）,遗传学研究方法临床遗传学研究方法家系调查双生子研究寄养子研究实验遗传学研究连锁分析基因组扫描,遗传因素（一） 遗传学研究方法,遗传因素（二）,研究结果遗传风险度与患者血源关系越近，患病的风险度越高患者病情越重，其亲属中患病的人数
6、越多，则患病的风险度越大风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%,遗传因素（二） 研究结果遗传风险度,遗传因素（三）,双生子研究结果MZ同病率为DZ的3倍，为普通人群的3560倍MZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型有不全外显双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素,遗传因素（三） 双生子研究结果,遗传因素（四）,寄养子研究结果采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养等研究均表明遗传因素的存在而环
7、境因素对其发病不起主导作用。,遗传因素（四） 寄养子研究结果,遗传因素（五）,分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的遗传学研究提供了新的方向Basset（1988）和Sherrington（1988）等相继报道精神分裂症的易患基因可能位于第5号染色体上尽管未能有一致结果，但并不能排除它对部分病人适用目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子、多基因的遗传方式,遗传因素（五）分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的遗传学研究,神经发育异常,临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一。 分裂症是什么样的脑发
8、育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分。,神经发育异常临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化,神经发育异常的某些证据,非进展性的脑结构损害非进展性的认知损害细胞结构异常不伴有胶质细胞增生儿童期就有认知和社会功能损害神经系统软体征过多的冬季出生和产科并发症,神经发育异常的某些证据,生化假说（一）,多巴胺（DA）假说60年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进
9、有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状,生化假说（一） 多巴胺（DA）假说,生化假说（二）,5-HT假说精神分裂症可能与中枢5-HT功能异常有关，然而既往有关研究结果一致性不高5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关,生化假说（二）5-HT假说,生化假说（三）,精神分裂症与兴奋性氨基酸 PCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状PCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨
10、酸（NMDA）受体，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体PCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起DA与谷氨酸系统不平衡假说DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状反之导致阴性症状,生化假说（三）精神分裂症与兴奋性氨基酸,生化假说（四）,其它1. 血小板单胺氧化酶活性减低2. 神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定论。,生化假说（四）其它,第5章精神分裂症课件,个性特征,分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾
11、、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等 精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础,个性特征分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主动性差、依,心理、社会环境因素,素质应激模式（stress-diathesis model）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素目前的观点：心理、社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右,心理、社会环境因素素质应激模式（stress-diathes,精神分裂症：临床症状一、感知觉障碍二、思维障碍三、情感障碍四、意志和行为障碍,第三部
12、分 临床表现,精神分裂症：临床症状第三部分 临床表现,感知障碍,幻觉（hallucination） 没有客观刺激作用于感觉器官 出现的知觉体验,感知障碍幻觉（hallucination）,幻 觉,幻听(auditory hallucination)幻视（visual hallucination）幻嗅（olfactory hallucination）幻味（gustatory hallucination）幻触（tactile hallucination）,幻 觉幻听(auditory hallucination),非言语幻听：喇叭声、流水声言语性幻听：说话声命令性幻听：命令患者执行指令评论性幻听：
13、以第三人称评价患者当时的思维或行为议论性幻听：第三人称谈论患者争论性幻听：两个以上人在争论患者的思维和行为对与否思维鸣想：P104(钱铭怡),非言语幻听：喇叭声、流水声,思维障碍,思维联想障碍思维内容障碍思维逻辑障碍,思维障碍思维联想障碍,思维联想障碍*,思维贫乏（poverty of though）联想数量减少概念和词汇贫乏,思维联想障碍*思维贫乏（poverty of thou,思维散漫（looseness of association）思维缺乏固定的指向段落与段落之间缺乏逻辑联系,思维散漫,第5章精神分裂症课件,思维破裂（splitting of thought）句与句之间缺乏逻辑联系例
14、：跨入21世纪，我是一个兵， 春天的花儿多美好,思维破裂,第5章精神分裂症课件,词的杂拌(word salad),词的堆积词与词之间无联系例：他.蛇.汽车,词的杂拌(word salad)词的堆积,思维内容障碍：妄想(delusion),定义：病理性歪曲的信念病理性：1、信念内容不符合事实2、坚信不移，无法通过亲身经历、事实予以纠正妄想内容：1、与切身利益、个人需要和自身安全有关2、与个人经历、社会文化背景、时代背景有关,思维内容障碍：妄想(delusion)定义：病理性歪曲的信念,被害妄想（delusion of persecution） 坚信有某人或某集团对自己或家人进行伤害性活动，如监视
15、、诽谤或毒害关系妄想（delusion of observation） 将环境中与自己无关的事实都认为与自己有关,被害妄想（delusion of persecution）,物理影响妄想(delusion of physical influence)认为自己的心理和生理现象受到外界尖端科学仪器等物理学因素影响例：心慌、手颤动电视机发出特殊电磁波所致,物理影响妄想(delusion of physical in,嫉妒妄想（delusion of jealousy） 坚信配偶对自己不忠实，另有外遇钟情妄想（delusion of love） 坚信自己被异性钟爱,嫉妒妄想（delusion of j
16、ealousy）,思维逻辑障碍*,1、病理性象征性思维（pathological symbolizing thouth）无关的具体概念代表抽象概念不经患者解释，别人无法理解例：患者反穿衣服 表示自己“心地坦然，表里一致”,思维逻辑障碍*1、病理性象征性思维,2、逻辑倒错逻辑推理荒谬离奇无前提或无依据，因果倒置例：“我是太阳神，只要你们看我 一眼，你们的脸就会变成青色”,2、逻辑倒错,3、语词新作(neologism),自创新词、新字，用图形、符号代替某些概念，所代表的意义只有患者才能理解例：患者认为人的心脏不是位于正中 将全部字中的 “心” “忄” 思想 忄田 忄目,3、语词新作(neolog
17、ism)自创新词、新字，用图形、符,情感障碍* 情感淡漠(apathy),对外界刺激缺乏相应的情感反应对周围发生的事物漠不关心面部表情呆板，贫乏内心体验,情感障碍* 情感淡漠(apathy) 对外界刺激缺乏相应的,情感障碍* 情感倒错（parathymia）,情感体验与当时的外界刺激及患者的思维内容不相协调如：听到高兴事情时反而表现伤感 谈及被伤害时却表现得愉快,情感障碍* 情感倒错（parathymia）情感体验与当时,意志和行为障碍*,意志减退、缺乏紧张综合征：木僵怪异行为、愚蠢行为模仿动作、模仿言语暴力行为，自伤、自杀行为,意志和行为障碍*意志减退、缺乏,意志减退（hypobulia）,
18、意志活动减少，动机不足缺乏主动性和进取心不愿活动日常生活懒于料理,需他人督促和管理,意志减退（hypobulia）意志活动减少，动机不足,自知力缺失(lack of insight) *,不承认患有精神病不知道病态表现何在不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差,自知力缺失(lack of insight) *不承认患有精,第四部分 临床分型,疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。不同亚型也许还有病因学的不同。临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义。单纯型青春型 紧张型偏执型 未定型其它类型,第四部分 临床分型疾病发
19、展到一定阶段，根据病人的主要临床相,精神分裂症：临床类型,类型频度发病起病症状病程预后偏执型paranoid 最常见中,单纯型,少见，约占精神分裂症病人的2%多为青少年起病，病情进展缓慢，持续以阴性症状为主，极少有幻觉妄想自动缓解者少，治疗和预后差,单纯型少见，约占精神分裂症病人的2%,案例,患者男性，20岁，饭店服务员，因5年来逐渐加重的孤僻少语，生活懒散，发呆发愣，学习和工作能力下降而住院治疗。病前性格内向。15岁入高中前学习主动刻苦，成绩优秀。入高中后不久，无明显诱因出现生活懒散，说话少，学习被动，经常不做作业，受家长责备亦无动于衷。到高中毕业时，成绩从以往的名列前茅变咸全班末名。期间慢
20、慢开始不大讲个人卫生，不主动洗澡，后来甚至懒于换衣服，吃饭都要人催促。参加工作以后常无故不上班，在家发呆或卧床。不关心家人，出现幼稚行为，和母亲搂抱、撒娇。后来竟在街上呆看女性，夜间偷看别人谈恋爱，把阴茎暴露出来，呆站。医生检查时比较被动，回答问题尚切题。但思维贫乏突出，病人自称“脑子变空了”。回答问题多用“不知道”，“差不多”，或低头发呆，不语，没有发现幻觉和妾想。在病房多独处、少语，对周围事物反应淡漠，打扑克表情呆板，受指责时无表情反应，情感淡漠。生活需要督促，对病情无自知力，对住院无所谓。入院诊断：精神分裂症，单纯型,案例患者男性，20岁，饭店服务员，因5年来逐渐加重的孤僻少语,病例2,
21、男，21岁。未婚，军人。因生活逐渐疏懒，不遵守纪律一年而住院。患者自幼胆怯，沉默少言，不合群。据称：既往学习成绩一直名列茅台，高中毕业后在当地工厂做工，入厂第一年被评为车间先进工作者，第二年则表现一般，不久入伍。入伍当天即发现其注意涣散，出操时心不在焉，学一个动作，别人一学就会，他要学几遍才行。晨懒于起床，出操常姗姗来迟，对领导批评也若无其事。平时很少和战友接触，总是孤单一人，往来踱步，大家议论他是个“怪人”。半年后，更加懒，入晚即睡，对文娱活动不感兴趣，双亲来信懒得过目也不复信，理发、沐浴、更衣等均需战友一再催促，洗衣服也仅往水中一浸了事。站岗时席地而坐，闭目养神。一次，外出巡逻，经过瓜摊，
22、他擅自取西瓜一片，咬一口放下就走，说是“不甜”他不是团员却坚持缴纳团费，说“缴与不缴一个样。”常照镜子，认为自己“鼻子变高，眼晴变大。”经常独自发笑。,病例2 男，21岁。未婚，军人。因生活逐渐疏懒，不遵守纪律一,病例2,家族中无精神病患者。躯体检查与神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清楚，定向良好、仪态不整、衣脏发长、接触被动、多痴笑。对住院表示“没意见，住长一点也不要紧”。对双亲及个前途均无考虑，并说：“人懒一点，纪律差一些不要紧”。情感淡漠，无主动要求，思维贫乏，但坚信自己“眼睛变大，鼻子变高。”一般记忆、计算、判断及常识等尚好，自知力缺失。诊断：精神分裂症单纯型,病例2家族中无精神
23、病患者。,青春型,本型约占群体普查资料的11%青年期起病，起病常为急性或亚急性以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发系统治疗、维持服药，可望获得较好预后,青春型本型约占群体普查资料的11%,病例3,女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主
24、动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。,病例3 女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思,病例3,躯体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞，然歌曲内容支离破碎，舞步杂乱无章。言语散乱如“今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃巧克力就是猪虼，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走的时候，把我当熊猫一样抬到日本。”无自知力。诊断：
25、精神分裂症青春型,病例3躯体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清,紧张型,本型患者目前少见。大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。此型预后较好,紧张型本型患者目前少见。,【病例4】,女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、胆怯、寡言。体健，无重病史。无精神病家族史。家庭和睦。入院前三个月，无明显精神刺激因素，突然失眠，变得特别沉默，一天讲不到三句话，整日呆坐，保持一个姿势，饮食被动，生活需人照料。晚上夜深人静时则起身把橱中饭菜吞吃一空，自语，痴笑。近周来变得不言不动，不哭不笑，推她不动，喂
26、她不食，口腔内积着大量唾液不肯吐出，膀胱胀满不肯排泄。躯体检查与神经系统检查无特殊发现。精神检查：表情刻板，缄默不语，僵卧不动，对被动运动有抗拒，有蜡术屈曲及空气枕头，间或出现模枋言语及模枋动作。诊断：精神分裂症，紧张型木僵 经六次电抽搐治疗后，上述症状消失，患者暴露病中表现受幻听支配。,【病例4】女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、胆怯、寡言,偏执型,在群体普查中约占半数多中年起病，缓慢发展初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变
27、化轻微而常不易被人发现自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好,偏执型在群体普查中约占半数,病例5,患者男性，34岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害半年入院。病前个性：孤僻、多疑、沉默、敏感。平素健康，无重病史。母患精神病已20年。半年前患者在工作中与人发生过学术争论，以后出现失眠、少食，怀疑单位领导存心与他作对，每次在单位进餐后均有头昏、手胀、喉塞。疑是领导布置在食物中放毒加害于他。为寻找“解毒剂”，翻阅很多医学书籍，买了“海藻精”，食后自觉很有效，近一月来，怀疑领导串通医务室医生用“中子射线”控制其思想和行为，有时听到“中子射线”与他对话，评论他“老实，知识丰富”，命令他“不许反抗”。走在街
28、上发觉“处处有人跟踪”。疑毒剂失效，买了两只馒头送防疫站化验。在家一提及单位事即很激动，指责家人“你们都不知道，当心上他们的当！”。吸烟加多，满面愁容，同事劝慰则更反感。到处求医，查肝功、心电图、拍胸片，认为身体已被搞垮。近日连续写控告信，并去公安局要求保护。身体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查，仪态端正，意识清楚，智力正常，言答切题，表情紧张，所谈多为上述内容，但进一步追问却说不出道理，否认有病。诊断：精神分裂症偏执型,病例5患者男性，34岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害半年入,【病例6】,患者男性，18岁。性格敏感多疑，胆小害羞。一年前，因高考落榜，受家人埋怨，出现明显的行为、思维异常
29、：有时讲“我要跳楼”，曾企图跳楼和触电。怀疑别人对他不怀好意，路人故意冲他吐痰。近半年来出现自语自笑，思维内容离奇，病人自语“我要死了，哥哥爸爸再见了，拜上帝，波折器控制我”，“某某，我爱你。”性欲亢进，裸体，秽语，用手模母亲的乳房。医生检查时病人比较被动，有自笑。在医生的提问下，谈出以下体验：近半年来常听到不熟悉的语声，男女都有，有时命令他“投井”。有时语声议论他，说他“无能”。偶尔感到脑内有声音，声音与他的思想一致。在家中曾多次闻到死尸的气味。病人坚信有某种“波折器”控制他的思维和行为。临床诊断：精神分裂症，偏执型,【病例6】患者男性，18岁。性格敏感多疑，胆小害羞。一年前，,未定型与其它
30、类型,未定型是指病人符合诊断标准，但又不符合偏执型、青春型和紧张型的一组病人其它型是指儿童精神分裂症、晚发型精神分裂症、精神分裂症后抑郁、分裂症缓解期（型）、分裂症残留期（型）、慢性分裂衰退期（型）。精神分裂症后抑郁最近一年内确诊为精神分裂症在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状，情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状,未定型与其它类型未定型是指病人符合诊断标准，但又不符合偏执型,第五部分,病程与预后,第五部分,病程和预后（一）,按病程演变形式大致可归为以下几类：单次发作，完全持久的恢复多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重
31、首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重,病程和预后（一）按病程演变形式大致可归为以下几类：,病程和预后（二）,精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式：完全持久的恢复正常病情多次复发，间歇期正常或基本正常社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促维持在慢性状态衰退至终末期 多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的社会功能结局,病程和预后（二）精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式：,病程和预后（三）,大多数研究认为提示结局良好的因素有女性病人文化程度高已婚初发年龄较大急性或亚急性起病病前性格开朗人际关系好病前职业功能水平高以阳性症状为主症状表现中情感症状成份较多家庭社会
32、支持多，家庭情感表达适度治疗及时、系统，维持服药依从性好,病程和预后（三）大多数研究认为提示结局良好的因素有,第六部分,诊断和鉴别诊断,第六部分诊断和鉴别诊断,诊断标准,症状标准严重程度标准病程标准排除标准,诊断标准症状标准,精神分裂症*,一、症状标准( 2 / 9项,单纯型另规定）1、反复出现的言语性幻听2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯 或思维贫乏3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断 或强制性思维,精神分裂症*一、症状标准( 2 / 9项,单纯型另规定）,精神分裂症：症状标准,4、被动、被控制，或被洞悉体验； （被动躯体活动、情感、行为、冲动或意志）5、原发性妄想（包括妄想知觉，
33、妄想心境） 或其它荒谬的妄想6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维 或语词新作,精神分裂症：症状标准4、被动、被控制，或被洞悉体验；,精神分裂症：症状标准,7、情感倒错，或明显的情感淡漠8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为9、明显的意志减退或缺乏,精神分裂症：症状标准7、情感倒错，或明显的情感淡漠,精神分裂症二、严重标准,自知力障碍社会功能严重受损 或无法进行有效交谈,精神分裂症二、严重标准自知力障碍,精神分裂症三、病程标准,符合症状标准和严重标准 1个月 单纯型 2年,精神分裂症三、病程标准符合症状标准和严重标准,精神分裂症四、排除标准,器质性精神障碍 （脑质性及躯体疾病所致）精神活性物质所致精
34、神障碍非成瘾物质所致精神障碍,精神分裂症四、排除标准器质性精神障碍,精神分裂症：鉴别诊断,1脑器质性及躯体疾病所致精神障碍2精神活性物质所致精神障碍3. 非成瘾物质所致精神障碍4心境障碍5焦虑障碍,精神分裂症：鉴别诊断1脑器质性及躯体疾病所致精神障碍,鉴别诊断(1),1. 某些神经症鉴别要点：1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈2.分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤
35、僻退缩等4.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察,鉴别诊断(1),鉴别诊断(2),2.与抑郁性木僵鉴别两者的情感障碍有本质的不同抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋,鉴别诊断(2) 2.与抑郁性木僵鉴别,鉴别诊断(3),3. 与躁狂鉴别躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，“协调”性兴奋躁狂病人常主动接触别人分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协
36、调，鉴别时则有一定困难,鉴别诊断(3) 3. 与躁狂鉴别,鉴别诊断(4),4. 反应性精神障碍分裂症病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和求治反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持反应性障碍的症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈反应性障碍病人较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续时间亦短暂反应性障碍病人常能配合医生的诊治，与周围接触较好,鉴别诊断(4)4. 反应性精神障碍,鉴别诊断(5),5. 偏执性精神障碍偏执性精神病妄想结构严密系统,有一定现实基础病前常有性格缺陷，思维有条理和逻辑行为与情感反应与妄想观念相一致无智能和人格衰退精神分裂症偏执型妄想内容
37、常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统常伴有幻觉随着病程的进展，常有精神或人格衰退,鉴别诊断(5) 5. 偏执性精神障碍,鉴别诊断(6),6. 躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍这类疾病的鉴别要点：1.精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重2.幻觉常以幻视为主3.较少有精神分裂症的“特征性”症状4.病情的消长常与原发疾病密切相关5.体格检查多少可找出某些阳性发现6.实验室检查：常可找到某些证据,鉴别诊断(6)6. 躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精,鉴别诊断(7),7. 人格障碍鉴别要点详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是
38、一个量的变化，一般无精神病性症状精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状,鉴别诊断(7)7. 人格障碍,第七部分,治疗和预防,第七部分治疗和预防,精神分裂症治疗方法回顾,中世纪的驱魔疗法本世纪初期的心理分析治疗1918年发明发热疗法1920S的白质切除术1933年电休克治疗1937年胰岛素休克疗法1952年CPZ的问世1960S氯氮平的出现1990S维思通时代 治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。,精神分裂症治疗方法回顾中世纪的驱魔疗法,精神分裂症：治疗原则*,早期、足量、足疗程药物治疗合并心理治疗必要时电抽搐治疗急性期后开始康复训练 以社会社会为
39、最终目标,精神分裂症：治疗原则*早期、足量、足疗程药物治疗,抗精神病药物psychotropic drugs,抗精神病药物psychotropic drugs 名称第一,抗精神病药物：使用原则*,最好选择单一药物小剂量开始，逐渐增加剂量治疗剂量因人而宜维持剂量和疗程充分及时处理药物副反应,抗精神病药物：使用原则*最好选择单一药物,精神分裂症-维持治疗时间,第一次发作13年第二次发作35年多次长期, 甚至终生,精神分裂症-维持治疗时间第一次发作13年,药物治疗的原则策略（1）,1.急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措施用药前，临床医生应仔细评估病人需要治疗的靶病状特征选药的原则：有效性，安全性
40、、长期治疗的依从性和效价（药量价格）比等因素,药物治疗的原则策略（1）1.急性期，抗精神病药物应作为首选,药物治疗的原则策略（续2）,2.有效不换方的原则既往应用效果好的药物，本次应用仍有效,药物治疗的原则策略（续2） 2.有效不换方的原则,药物治疗的原则策略（续3）,3. 足量足疗程原则合适剂量治疗的最短显效时间要46周，如无效方可换药剂量相当于氯丙嗪（CPZ）400mg700mg/天折算首发病人剂量宜偏小，按CPZ300mg500mg/天折算首次用药不良体验严重者，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）,药物治疗的原则策略（续3） 3. 足量足疗程原则,药物治疗的原则策略（续4）,4.单一用
41、药原则一般主张单一用药对某些难治的病人可合用其它不同种类的药物 5.个体化用药原则 最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用） 不要过份追求控制症状而超大剂量用药,药物治疗的原则策略（续4） 4.单一用药原则,药物治疗的原则策略（续5）,6. 安全原则用药前应常规检查三大常规、肝、肾、心功能，并在服药过程中定期复查以下情况在用药时应谨慎：病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类等药物合用严重的心、肝、肾等躯体疾病有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者,药物治疗的原则策略（续5）6. 安全原则,药物治疗的原则策略（续6）,7. 在以下情况应作血药浓度监测对常
42、用剂量的神经阻滞剂反应不佳时；临床医生对鉴别药物副作用与精神症状有困难时；当合并其它药物而可能影响药代动力学时；在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时；当怀疑病人有藏药行为时。,药物治疗的原则策略（续6） 7. 在以下情况应作血药,药物治疗的原则策略（续7）,8.抗帕金森病药应用原则预防性给予抗帕金森病药不可取如要应用，应考虑:病人的躯体状况（青光眼禁用）病人既往EPS的发生史权衡引起EPS及抗胆硷能副作用的危险因素,药物治疗的原则策略（续7）8.抗帕金森病药应用原则,药物治疗的原则策略（续8）,9. 维持治疗方案急性症状控制后，维持治疗至少一年有效维持剂量为折合CPZ3
43、00mg600mg/天计算减量方法：每六周减少10%，直到找到最低有效维持量维持量不能太低，折合CPZ应大于300mg/天首发病人，在一年维持治疗中，无阳性症状及复发迹象可以试行停药观察方案，但病人需意识到有复发的潜在危险并同意这一方案复发病人宜长期维持治疗,药物治疗的原则策略（续8）9. 维持治疗方案,药物治疗的原则策略（续9）,10. 药物使用方法口服用药应小剂量开始，缓慢加量仔细观察疗效和副反应，达到最低有效量后维持特殊情况可做成特殊处理,药物治疗的原则策略（续9）10. 药物使用方法,药物治疗的原则策略（续10）,11.合并用药如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，辅助用药是合适的持续
44、的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平,药物治疗的原则策略（续10）11.合并用药,药物治疗的原则策略（续12）,12. ECT治疗经合适药物治疗仍表现持续的阳性症状，应合用前述的辅助药物或ECT治疗，亦可单独应用ECT治疗.神经阻滞剂合用ECT治病的指征是：病期1年尽管病期1年，但病人处在急性发作的早期有明显的情感症状和紧张症症状ECT治疗次数一般不应超过12次,药物治疗的原则策略（续12）12. ECT治疗,心理社会干预（1）,1行为治疗（社会技能训练）基于学习理论，运用各种方式训练病人的各种技能，如行为动作、人际关系、竞争能力
45、、生活技能等将某些复杂的问题进行分类，然后再训练各种技巧来完成这一行为或解决这一问题本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效，但能使病人获得某些有目的的技能，能改进个体的社会适应能力,心理社会干预（1） 1行为治疗（社会技能训练）,心理社会干预（续2）,2. 家庭干预家庭干预尽管方法各异，但均是基于共同的假说精神分裂症被认为是一种疾病家庭环境作为一种治疗机构而对病人提供支持家庭干预措施仅作为其它常规治疗的辅助家庭干预的要素是心理教育、行为问题的解决方法、家庭支持及危机处理措施等的有机结合,心理社会干预（续2）2. 家庭干预,心理社会干预（续3）, ACT模式 ACT模式是立足社区，采用多种训练
46、途径，为病人提供全面的治疗、康复及其它服务的一种方法服务的对象主要是易于复发和常规治疗依从性不佳的病人ACT工作队包括医生、护士等至少2人以上组成，平均每个工作人员管理约10个以上病人定期接触病人，时间不长但频率高治疗的焦点帮助病人决定治疗的选择括帮助病人处理日常应激、处理钱财、调和冲突创造和提供机会、加强监管、增强服药依从性等,心理社会干预（续3） ACT模式,心理社会干预（续4）,职业康复 能促使病人接触社会，提高自信自尊，改善生活质量 以医院为基础的就业训练保护性就业心理社会康复；包括职业培训，过渡就业等支持性就业咨询与教育及生活技能训练等,心理社会干预（续4） 职业康复,思考题,1.如何识别精神分裂症?2.哪些疾病常需与精神分裂症相鉴别?3.精神分裂症药物治疗的原则?4.对精神分裂症病人家属，医生能做些什么?,思考题1.如何识别精神分裂症?,谢谢！,谢谢！,
