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1、感染性角膜炎的诊治,汕头国际眼科中心角膜眼表科,感染性角膜炎的诊治汕头国际眼科中心角膜眼表科,角膜炎（Keratitis)概论,角膜病病因及流行病学,常见角膜病：感染 外伤 先天性异常或营养不良 肿瘤第二位致盲眼病：我国目前角膜病所致的盲与低视力人数 大约二百余万防治角膜病：防盲工作有重要意义,角膜炎（Keratitis)概论角膜病病因及流行病学常见角膜,角膜的解剖,角膜的解剖,角膜结构的新发现,据国外媒体报道英国诺丁汉大学的研究人员发现人类眼球角膜上以前未知的一层，命名为Dualayer（杜瓦层）新发现的结构层位于角膜后的角膜基质层和后弹力层之间，约15微米厚，具较高的强韧度，能够承受1.5
2、到2个大气压。,角膜结构的新发现据国外媒体报道英国诺丁汉大学的研究人员发现人,新研究发现角膜水肿和圆锥角膜的病理表现是由于角膜Dua层撕裂，致前房水压入角膜所导致。 角膜新结构层的发现使我们对包括角膜水肿、后弹力层突出、后弹力层营养不良在内的许多角膜疾病有了更深入的了解，并将显著改善角膜移植手术的效果。,新研究发现角膜水肿和圆锥角膜的病理表现是由于角膜Dua层撕裂,感染性角膜炎解析课件,维持角膜正常生理功能的相关因素,角膜组织解剖结构眼附属器的解剖和功能角膜缘干细胞功能泪膜的数量与质量角膜的神经反射全身情况,维持角膜正常生理功能的相关因素角膜组织解剖结构,角膜炎的病因,）外源性：外伤，病原体感
3、染）内源性：自身免疫性炎症：蚕蚀性角膜溃疡 类风湿性关节炎致角结膜干燥全身病引起：小儿vit.A 缺乏致角膜软化，疟疾致盘状角膜炎， ）局部蔓延：结膜巩膜虹膜睫状体等炎症波及,角膜炎的病因）外源性：外伤，病原体感染,角膜炎的分类,按致病原因分类感染性免疫性营养不良性神经麻痹性 暴露性角膜炎,角膜炎的分类按致病原因分类,感染性角膜炎的种类,根据致病微生物的不同细分 细菌性 病毒性 真菌性 棘阿米巴性 衣原体性 结核性 混合性,感染性角膜炎的种类根据致病微生物的不同细分,角膜炎的病理变化与转归,病变过程有共性，可分为四个阶段（一）浸润期 充血，渗出 局限性灰白色混浊灶（角膜浸润） 刺激征，视力下降
4、 经治疗角膜可恢复透明,角膜炎的病理变化与转归病变过程有共性，可分为四个阶段,角膜浸润期,角膜浸润期,坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡角膜基质进行性溶解致后弹力层膨出角膜穿孔（角膜瘘） 眼内炎眼球萎缩（失明）（三）溃疡消退期予药物治疗和自身的免疫反应：抑制对角膜的侵袭，阻止了 基质胶原的进一步损害浸润减轻、水肿消退；缺损修复、新生血管长入 ；症状减轻,（二）溃疡形成期,坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡（二）溃疡形成期,角膜脓肿.前房积脓,角膜溃疡.后弹力层膨出,角膜溃疡穿孔,角膜脓肿.前房积脓角膜溃疡.后弹力层膨出角膜溃疡穿孔,感染性角膜炎解析课件,溃疡区上皮再生，前弹力层和基质缺损瘢
5、痕组织修复厚度不等的疤痕:角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑角膜有穿破史粘连性角膜白斑（面积过大）继发性青光眼角膜葡萄肿,（四）愈合期,溃疡区上皮再生，前弹力层和基质缺损瘢痕组织修复（四）愈合期,角膜云翳,角膜斑翳,粘连性角膜白斑,角膜云翳角膜斑翳粘连性角膜白斑,角膜炎的病情发展与归转,角膜炎的病情发展与归转角膜炎的病情发展与归转治疗损伤感染浸润,角膜炎临床表现,症状）眼部疼痛）刺激症状（畏光、流泪、睑痉挛）不同性 状的分泌物 4）视力下降（与病灶部位有关）眼部体征）睫状充血或混合性充血）角膜炎症病灶改变 浸润 溃疡（组织缺损、荧光素着色） 角膜新生血管,角膜炎临床表现症状,）虹膜睫状体炎机制：毒性
6、反应 病原体侵入眼内（真菌、病毒好发） 临床表现： 房水混浊（重者前房积脓） 瞳孔缩小或伴虹膜后粘连,房水混浊、瞳孔缩小以及虹膜后粘连提示患眼发生了虹膜睫状体炎并发症,房水混浊、瞳孔缩小以及虹膜后粘连提示患眼发生了虹膜睫状体炎并,角膜炎的诊断,病史 角膜外伤史、角膜接触镜佩戴史、使用药物史、既往史、全身情况 临床表现 认真记录各种体征、追踪病情变化对于临床诊断与治疗方案的选择很重要,角膜炎的诊断病史,实验室检查,溃疡组织刮片检查行Gram和Giemsa染色有助 于早期病因学诊断同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养，可为 角膜感染性疾病选择合适的治疗方案角膜共焦显微镜无创性检查必要时进行角膜病变区组
7、织活检,实验室检查溃疡组织刮片检查行Gram和Giemsa染色有助,角膜炎的治疗原则,消除诱因或病因 积极控制感染 促进病灶愈合 防止和治疗并发症 减少瘢痕形成,角膜炎的治疗原则 消除诱因或病因,细菌性角膜炎 (bacterial keratitis),细菌性角膜炎 (bacterial kerat,细菌性角膜炎的危险因素,眼部干眼状态角膜暴露大泡性角膜病变倒睫接触镜睑缘炎外伤已有的角膜病污染的眼药制剂,全身 免疫抑制 糖尿病 风湿病 营养障碍 严重的烧伤 昏迷,细菌性角膜炎的危险因素眼部全身,细菌性角膜炎的病因,细菌性角膜炎的病因常见不常见表皮葡萄球菌奈瑟氏菌属金黄色葡萄,细菌性角膜炎临床特
8、点,. 发病急（损伤后24 48 小时）；. 眼部：刺激症状：眼痛、视力障碍、畏光、流泪等，眼睑水肿，结膜睫状或混合性充血，角膜浸润，伴较多脓性分泌物 溃疡灶；反应性虹膜炎（房水混浊、重者前 房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连）. 不同菌属、菌株表现不同：,细菌性角膜炎临床特点. 发病急（损伤后24 48 小时,革兰氏阳性菌所致角膜溃疡,圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶伴有边界明显灰白基质浸润,革兰氏阳性菌所致角膜溃疡圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶伴有边界明,革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡,快速发展的角膜液化性坏死、基质变薄、大量前房积脓,革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡快速发展的角膜液化性坏死、基,绿脓杆
9、菌性角膜溃疡,多见于角膜异物剔除术后，戴角膜接触镜角膜伤后 2 天发病角膜化脓灶发展迅猛（该菌产生蛋白分解酶），溃疡侵润灶及分泌物略带黄绿色，数天内波及全角膜穿孔，全眼球炎眼部反应严重（疼痛刺激症状重），球结膜水肿严重，低热,绿脓杆菌性角膜溃疡多见于角膜异物剔除术后，戴角膜接触镜,感染性角膜炎解析课件,细菌性角膜炎治疗,药物治疗：抗生素治疗：敏感抗生素滴眼液 频点眼用药步骤：视病情而定用药扩散到巩膜和/或眼内：结膜下注射、静脉点滴,细菌性角膜炎治疗药物治疗：抗生素治疗：敏感抗生素滴眼液,G+首选头孢霉素头孢唑林； 其他：氟喹诺酮类、妥布霉素、庆大霉素、 新霉素、青霉素、链霉素等G- 首选氨基甙
10、类妥布霉素； 其他： 0.1%多粘菌素B及粘菌素、链霉素、 庆大霉素、菌必治链球菌属，淋球菌属首选青霉素G；严重的难治性细菌性角膜炎的二线药 万古霉素（能很好杀灭G+球菌）。,G+首选头孢霉素头孢唑林；,其他药物治疗,睫状体麻痹剂 1%阿托品眼药水或眼膏散瞳非甾体类消炎药 双氯芬酸钠眼水 普拉洛芬 眼水 普罗钠克眼水胶原酶抑制剂 依地酸钠、半胱胺酸、四环素,其他药物治疗睫状体麻痹剂 1%阿托品眼药水或眼膏散瞳,手术治疗,角膜清创术（1/3厚度）组织粘合剂（氰丙烯酸脂胶）结膜瓣遮盖角膜移植,手术治疗角膜清创术（1/3厚度）,真菌性角膜炎（fungal keratitis),真菌性角膜炎（fung
11、al keratitis),真菌性角膜炎的临床特征,植物性损伤史，局部或全身长期应用抗菌药、糖皮质激素病史自觉症状轻，病程缓慢24周角膜病灶特征:灰白色，欠光泽，外观干燥而粗糙,溃疡周围形成免疫环,可有“伪足”或“卫星灶”,角膜后可出现灰白色“内皮斑”，前房积脓粘稠真菌穿透性强，易发生真菌性眼内炎大量不典型病例需依靠实验室检查确诊,真菌性角膜炎的临床特征植物性损伤史，局部或全身长期应用抗菌药,眼部常见致病真菌,眼部常见致病真菌,“苔藓样”、“牙膏状”白色高起角膜面病灶,“苔藓样”、“牙膏状”白色高起角膜面病灶,伪足状扩散灶“免疫环”，卫星病灶,伪足状扩散灶“免疫环”，卫星病灶,病灶周围沟状凹陷
12、,病灶周围沟状凹陷,镰刀菌引起的角膜溃疡,（特征性的干白色基质浸润和羽状边缘）,镰刀菌引起的角膜溃疡（特征性的干白色基质浸润和羽状边缘）,诊断,角膜植物外伤史角膜病灶特点实验室检查 发现菌丝、孢子、酵母状菌体。 快速诊断：角膜刮片染色（检出率2766%） 真菌培养分离 角膜组织活检确诊共焦显微镜检查免疫荧光染色，电镜，PCR技术,诊断角膜植物外伤史,感染性角膜炎解析课件,药物治疗,局部使用抗真菌药（起效后坚持用药6周！）多烯类（0.25%二性霉素B 、5%那他霉素）一线药；咪唑类（酮康唑、0.5%咪康唑）嘧啶类（1%氟胞嘧啶）金褐酶素、氟康唑等也有良好疗效常规用药：氟胞嘧啶+氟康唑/二性霉素B
13、 利福平+二性霉素B,药物治疗局部使用抗真菌药（起效后坚持用药6周！）,球结膜下注射： 二性霉素B 0.1mg/0.5ml(qdq.od) 咪康唑 510mg全身抗真菌药： 口服抗真菌药：酮康唑，200 400mg/日 静脉滴注咪康唑 103mg/(kg.d)，分二次,球结膜下注射：,手术治疗,病灶清创，结膜瓣遮盖治疗性角膜移植（原则上行穿透性角膜移植） 适应症：规范药物治疗不能控制；角膜穿孔 注意点： 先药物削弱或消灭病原体 切除病灶要彻底 尽量保留晶体虹膜隔，以防向后段扩散,手术治疗病灶清创，结膜瓣遮盖,真菌性角膜溃疡术前,真菌性角膜溃疡术后,真菌性角膜溃疡术前真菌性角膜溃疡术后,单纯疱疹
14、病毒性角膜炎 (herpes simplex keratitis),单纯疱疹病毒性角膜炎 (herpes simplex,临床特点,原发感染病史 型主要感染眼部、口腔、唇部 型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部病毒潜伏于神经节、角膜组织容易复发 免疫力降低 、感冒发热 应用皮质类固醇、免疫抑制剂 紫外线损伤,临床特点原发感染病史,原发性单疱病毒感染 发生于幼儿发热、耳前淋巴结肿大唇部或皮肤疱疹急性滤泡性结膜炎假膜性结膜炎眼睑皮肤疱疹点状或树枝状角膜炎,原发性单疱病毒感染,临床表现,成人几乎都是复发型。三种临床类型：1. 树枝状或地图状上皮性角膜炎 最初表现为树枝状斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡，荧
15、光素染色阳性，病灶边缘玫瑰红染色，病灶区角膜知觉减退。合并结膜炎时充血明显。 自然疗程13周。误用皮质类固醇可演变成地图状溃疡,临床表现成人几乎都是复发型。三种临床类型：,树枝状角膜炎,角膜斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡，荧光素染色阳性,树枝状角膜炎角膜斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡，荧光素,地图状角膜炎,误用皮质类固醇或病情加重溃疡融合为地图状,地图状角膜炎误用皮质类固醇或病情加重溃疡融合为地图状,2. 盘状角膜炎 一般角膜上皮完整，角膜中央基质出现盘状水肿、增厚，后弹力层皱折，少许KP，自然疗程2 6 个月 发病机理： 病毒抗原引起细胞免疫反应 病毒侵犯基质细胞或内皮细胞 偶可
16、因单疱病毒小梁炎引起继发青光眼,2. 盘状角膜炎,角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿一般不伴有炎性细胞浸润,角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿一般不伴有炎性细胞浸润,3.坏死性角膜基质炎 表现为坏死性或血管形成性疱疹性角膜基质炎；角膜严重浸润、坏死，血管形成，瘢痕，变薄或穿孔。自然病程2 12 个月。,3.坏死性角膜基质炎,坏死性角膜基质炎穿孔虹膜脱出,坏死性角膜基质炎穿孔虹膜脱出,单疱病毒性角膜炎新分类,单疱病毒性角膜炎新分类,治疗,1. 局部： 0.1%疱疹净,更昔洛韦 * 1%无环鸟苷（阿昔洛韦） * 1%三氟胸腺嘧啶 * 0.05%环胞苷 （ * 3种药基质角膜炎疗效好） 1%无环鸟苷
17、+高浓度干扰素疗效佳,治疗1. 局部：,2 全身用药： 口服无环鸟苷片，200mg（每天服5次）， 更昔洛韦注射液3 防治细菌或真菌的混合感染4 类固醇激素的使用指征: 树枝状角膜炎、地图状角膜炎：禁用（扩散、穿孔） 盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒药物控制病毒复制,2 全身用药：,5 手术治疗 穿孔 治疗性穿透性角膜移植 后遗白斑 角膜移植,5 手术治疗,细菌、真菌和病毒性角膜炎的鉴别,细菌、真菌和病毒性角膜炎的鉴别抗真菌有效抗病毒有效抗生素有效,棘阿米巴角膜炎 （acanthamoeba keratitis),棘阿米巴角膜炎 （acanthamoeba kerat,病因与流行病
18、学,棘阿米巴原虫感染引起的慢性 进行性和溃疡性角膜炎。棘阿米巴原虫存在于土壤 淡水 海水 空气 谷物 家畜中。角膜接触棘阿米巴原虫污染的水源引起本病。通过污染棘阿米巴原虫的角膜接触镜 及 其清洗液为重要感染途径。,病因与流行病学棘阿米巴原虫感染引起的慢性 进行性和溃疡性角,临床表现,1.为一种慢性、进行性、 溃疡性角膜炎2. 多为单眼发病，临床表现变化多端（可类似单疱病毒性角膜炎、 细菌性或真菌性角膜炎）3. 早期为上皮浸润混浊 基质浸润及沿角膜神经放射状浸润， 伴剧痛。亦可呈环状浸润及卫星灶，中央盘状浸润。有前房积脓，KP等。,临床表现1.为一种慢性、进行性、 溃疡性角膜炎,棘阿米巴角膜炎（
19、放射状角膜神经炎）,棘阿米巴角膜炎（放射状角膜神经炎）,中央基质类似盘状角膜炎、炎症浸润环周围有白色卫星灶,中央基质类似盘状角膜炎、炎症浸润环周围有白色卫星灶,棘阿米巴角膜炎（环形浸润）,棘阿米巴角膜炎（环形浸润）,实验室诊断,角膜刮片或活检：显示棘阿米巴包囊和滋养体,实验室诊断角膜刮片或活检：显示棘阿米巴包囊和滋养体,革兰染色及Giemsa染色,棘阿米巴包囊,棘阿米巴滋养体,革兰染色及Giemsa染色棘阿米巴包囊棘阿米巴滋养体,荧光抗体染色，氟化钙白染色,棘阿米巴角膜炎角膜活检显示包囊（氟化钙白染色 X450）,荧光抗体染色，氟化钙白染色棘阿米巴角膜炎角膜活检显示包囊（氟,取材培养（琼脂大肠杆菌平板阳性率高）接触镜，保存液，清洗液检查病原体共焦显微镜：找棘阿米巴滋养体和包囊,取材培养（琼脂大肠杆菌平板阳性率高）,治 疗,药物治疗： 眼局部0.02%洗必泰或0.2%甲硝唑眼水， 新霉素或普罗帕咪滴眼（propamid), q1h; 克霉唑、咪康唑、酮康唑眼水眼膏 口服甲硝唑，疗程4个月以上本病禁用糖皮质激素,治 疗药物治疗：,手术治疗,早期上皮清创术有利于清除病原体，增加角膜对药物穿透性药物治疗失败或遗留角膜基质混浊者，行穿透性角膜移植术,手术治疗早期上皮清创术有利于清除病原体，增加角膜对药物穿透性,THANK YOU!,THANK YOU!,
